有創后序貫無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭的臨床分析

曾海文

【摘要】 目的：分析有創（IPPV）后序貫無創機械通氣（NIPPV）治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并嚴重呼吸衰竭的臨床效果。方法：選取2011年

6月-2015年6月在筆者所在醫院就診的COPD合并嚴重呼吸衰竭患者112例，隨機分為兩組，各56例。兩組均予常規綜合措施，觀察組采取IPPV后序貫NIPPV治療，對照組進行IPPV治療，比較兩組治療情況、血氣指標及預后指標。結果：治療后兩組血氣指標、心率（HR）、呼吸頻率（RR）均較治療前明顯好轉，差異均有統計學意義（P<0.01），但治療后組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組IPPV時間、機械通氣（MV）總時間、住ICU時間、再插管率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率及住院期間死亡率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：IPPV后序貫NIPPV治療COPD合并嚴重呼吸衰竭能較好的恢復患者血氣指標和呼吸功能，減少治療時間，降低并發癥發生率和死亡率，是行之有效的治療方式。

【關鍵詞】 有創機械通氣； 無創機械通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭

中圖分類號 R563 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0037-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.020

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科臨床常見的致殘率與病死率很高的慢性進行性疾病，以氣流受限為特征[1]。呼吸衰竭是COPD最常見的嚴重合并癥之一，目前臨床對COPD合并嚴重呼吸衰竭患者的治療主要以機械通氣（MV）為主，有創正壓通氣（IPPV）取得一定進展，療效得到一致肯定，但易出現諸多并發癥[2]。近年來有學者提出，拔管后立即采用無間隙無創正壓通氣（NIPPV）可減少以上并發癥。為進一步探討有創-無創序貫通氣對COPD合并嚴重呼吸衰竭的臨床療效，本研究進行分組對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2015年6月在筆者所在醫院就診的COPD合并嚴重呼吸衰竭患者112例為研究對象。納入標準：（1）病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》[3]，且合并嚴重呼吸衰竭；（2）X線胸片發現有肺部和支氣管感染現象，患者有意識模糊、嗜睡等癥狀；（3）患者和家屬均簽署同意書。排除標準：（1）心源性哮喘、腦血管等疾病；（2）呼吸和心跳暫停者；（3）合并氣胸者。將112例患者隨機分為兩組，各56例，觀察組男37例，女

19例，年齡49～78歲，平均（61.25±5.81）歲，病程5～17年，平均（10.57±2.13）年；對照組男38例，女18例，年齡50～79歲，平均（61.21±5.78）歲，病程5～19年，平均（10.60±2.11）年。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予祛痰、抗感染、糾正電解質紊亂、酸堿平衡及營養支持等綜合措施。觀察組采取IPPV后序貫NIPPV治療，對照組進行IPPV治療。首先兩組均予IPPV，經鼻插管后連接呼吸機，初始模式為輔助/控制（A/C）模式，并逐漸向同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）過渡，肺部感染控制（PIC）窗出現后，觀察組改用NIPPV，通氣模式為自主呼吸/時間控制（S/T）模式，設置呼吸頻率（RR）16～20次/min，根據患者實際情況將吸氣壓力（IPAP）由8 cm H2O慢慢上調，在患者耐受的前提下，保持呼氣壓力（EPAP）4～8 cm H2O，脈搏氧飽和度（SpO2）>90%，面罩通氣時間理論上>2 h，一般為8～20 h，間歇性使用。之后據患者好轉情況逐漸調低PSV水平，縮短通氣，直至患者恢復穩定自主呼吸，即可撤機。對照組則繼續進行IPPV，通氣模式為SIMV+PSV，根據實際情況逐漸調低SIMV、PSV，使RR穩定在16～20次/min，潮氣量6～8 ml/kg，SIMV頻率6～8 min，PSV水平5～7 cm H2O時，可脫機拔管。

1.3 觀察指標

記錄兩組治療前后血氣指標SpO2、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）及RR；觀察并統計進行IPPV的時間、MV總時間、住重癥監護室（ICU）時間、再插管率、VAP發生率及住院期間死亡率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標、HR、RR比較

治療后兩組血氣指標、HR、RR均較治療前明顯好轉，差異均有統計學意義（P<0.01）；但治療后組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組MV情況和預后指標比較

觀察組IPPV時間、MV總時間、住ICU時間、再插管率、VAP發生率及住院期間死亡率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國人口老齡化加速，臨床上越來越多COPD患者表現為并發嚴重感染、呼吸衰竭而需要進行IPPV，IPPV的優勢在于能迅速打開氣道，改善通氣功能，從而避免患者窒息；但長時間有創通氣易引起氣道損傷，VAP的發生率也隨之上升，部分患者對呼吸機產生依賴，撤機出現困難[4]。相比而言，NIPPV創傷小，能緩解疲勞，且患者進食和語言功能不受影響，對呼吸道防御功能也有更好的保護作用，可減少VAP的發生[5]；但該方式對患者呼吸道較多分泌物阻塞造成的呼吸不暢和缺氧問題效果非常有限，嚴重時或危及患者生命。

有創后序貫NIPPV方式在PIC窗出現時拔管，變IPPV為NIPPV，結合了兩種方法的優勢，而避免了兩者的缺點，近年來在COPD合并嚴重呼吸衰竭的治療中受到越來越多的重視。本研究結果顯示，IPPV與IPPV后NIPPV兩種方式均可改善患者血氣指標SpO2、PaO2、PaCO2及HR、RR，兩者具有同樣效果，原因可能為：肺組織彈性回縮力因肺實質組織損害、小氣道狹窄導致氣道支撐結構破壞后小氣道的關閉而下降，加之受炎癥等因素的影響，氣道進一步阻塞，形成肺部過渡充氣，是COPD發生的原因之一，有創-無創序貫通氣具有IPPV的優點，能保障有效引流，維持穩定的通氣，降低呼吸困難，較NIPPV可更好的對COPD合并呼吸衰竭的癥狀加以糾正。同時發現，觀察組IPPV時間、MV總時間、住ICU時間明顯縮短，再插管率、VAP發生率及住院期間死亡率分別為7.14%、5.36%、0，較對照組顯著下降，其原因為序貫通氣能使通氣-血流比恢復，糾正呼吸衰竭，促進肺部炎癥恢復，并及時切換NIPPV，縮短連續IPPV時間，文獻[6]報道，VAP的獨立危險因素之一為IPPV時間，其發生率隨時間的延長而增加，故序貫通氣后期可發揮NIPPV的優勢，減少損傷，降低VAP發生率、再插管率，促進患者病情恢復，縮短恢復時間[7]，降低死亡率；另外，因呼吸肌疲勞問題的存在，患者出現PIC窗時不及時拔管，雖能較好的引流，但使通氣水平相應提高，而序貫通氣緩解疲勞的優點則可幫助恢復呼吸功能[8]。值得注意的是，在臨床實踐中應用IPPV序貫NIPPV時應評估患者的接受程度，對通氣過程中患者的各項實驗室指標及生命體征進行檢測，并及時相應調整呼吸機參數。

綜上所述，IPPV后序貫NIPPV治療COPD合并嚴重呼吸衰竭能較好的恢復患者血氣指標和呼吸功能，減少治療時間，降低并發癥發生率和死亡率，是行之有效的治療方式。

參考文獻

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（收稿日期：2016-06-30）