振動排痰聯合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機械通氣患者的臨床研究*

石澤亞，秦月蘭，祝益民，湯珂，劉艷輝，周煦，袁平

（湖南省人民醫院 ICU，湖南 長沙 410005）

振動排痰聯合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機械通氣患者的臨床研究*

石澤亞，秦月蘭，祝益民，湯珂，劉艷輝，周煦，袁平

（湖南省人民醫院 ICU，湖南 長沙 410005）

目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療重癥肺炎機械通氣患者的安全性及治療效果。方法 將2014年1月-2015年8月湖南省人民醫院重癥監護室（ICU）收治的166例重癥肺炎機械通氣患者納入研究，按其入ICU時間順序隨機分為觀察組和對照組，觀察組83例采用纖維支氣管鏡肺灌洗前聯合振動排痰治療，對照組83例采用纖維支氣管鏡肺灌洗治療，兩組均接受常規治療。比較兩組患者生命體征變化指標、呼吸功能指標、療效及預后指標。結果 ①生命體征：兩組患者治療前10 min、治療中10 min、治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；②呼吸功能：觀察組氧合指數（PaO2/FiO2）、動態順應性（Cydn）水平高于對照組、呼吸做功（WOB）水平低于于對照組（P ≤0.05）；③療效及預后指標：觀察組治療有效率高于對照組、機械通氣時間及ICU監護時間均短于對照組（P ≤0.05）；兩組死亡率差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論 纖維支氣管鏡肺灌洗聯合震動排痰比單純纖維支氣管鏡肺灌洗更安全有效，有助于改善呼吸功能、縮短機械通氣時間及ICU監護時間。

機械通氣；纖支鏡肺灌洗；振動排痰；重癥肺炎

重癥監護室（intensive care unit，ICU）重癥肺炎是由多種細菌混合感染或致病力較強的細菌或耐藥菌所致的感染，單純抗生素用藥難以控制；機械通氣鎮靜劑或肌肉松弛劑的使用、氣道干燥導致纖毛運動減弱、咳嗽反射抑制和分泌物潴留，以致大量黏稠分泌物在深部支氣管積聚堵塞氣道，造成肺通氣、肺換氣功能損害，機械通氣效果差，導致患者預后不良甚至死亡［1］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來發展起來的診療方式，可在直視治療條件下清除氣管分泌物，有效改善氣管通氣和換氣功能，已成為重癥肺炎的重要治療手段［2］。然而，由于重癥肺炎機械通氣患者痰液多且黏稠，痰痂堵塞肺內細小氣道，影響纖維支氣管鏡肺泡灌洗效果。振動排痰治療可通過對肺部振動和定向叩擊作用，使黏附支氣管黏膜表面的黏液及代謝物松脫并從細小氣道運送移動至大氣道［3］，纖維支氣管鏡肺灌洗前振動排痰可能提高纖維支氣管鏡肺泡灌洗的臨床療效。本研究采用前瞻性的隨機對照臨床研究方法，旨在探討纖維支氣管鏡肺灌洗聯合振動排痰治療重癥肺炎機械通氣患者的安全性、效果及預后。

表1 兩組患者一般情況比較

1 資料與方法

1.1一般資料

選取湖南省人民醫院ICU 2014年1月-2015年8月收治符合重癥肺炎診斷標準的166例有創機械通氣患者作為研究對象，按入ICU時間順序隨機將患者分為觀察組和對照組，每組83例，所有患者告知研究事項后簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、簡化臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2重癥肺炎診斷標準

1.2.1主要標準 ①需進行有創機械通氣；②感染性休克需給予血管收縮劑治療［4］。

1.2.2次要標準 ①呼吸頻率大于或等于30次/min；②氧合指數（oxygenation index，PaO2/FiO2）小于或等于250；③多肺葉浸潤；④意識/定向障礙；⑤氮質血癥，血尿素氮大于或等于7 mmol/L；⑥白細胞減少，白細胞小于4.0×109/L；⑦血小板減少，血小板計數小于100.0×109/L；⑧低體溫，體溫低于36℃；⑨低血壓，需強力液體復蘇［4］。符合2條主要標準中任意1條或符合次要標準中任意3條者重癥肺炎診斷成立。

1.3治療方法

由ICU同一組醫護人員進行診療，所有患者均使用敏感抗生素進行抗感染治療、原發病治療及溫濕化治療。

1.3.1對照組 對照組83例患者接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，使用多功能監護儀行心電、血壓及脈搏氧飽和度監測，并將氧濃度調整為100.0%，氣管套管內直接滴入2.0%利多卡因2 ml。本院使用的纖維支氣管鏡為Olympus CLK-4，經氣管導管內插入，根據X線片及纖維支氣管鏡所見選擇病變部位，依次進入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液做細菌培養和藥敏試驗，并給予生理鹽水灌洗，直至灌洗液澄清，每次總灌洗量不超過100 ml，然后退出纖維支氣管鏡。

1.3.2觀察組 觀察組83例患者接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗前20 min進行震動排痰治療，本院使用的國產TC-818震動排痰儀，醫務人員根據患者病變部位采取健側臥位，根據患者情況選擇頻率，在患者背部叩擊，由外向內、自下而上進行振動排痰，每次叩擊完成后再次行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

1.4觀察指標

1.4.1并發癥與不良反應、生命體征指標 觀察記錄出現的并發癥與不良反應。兩組患者治療前10 min、治療中10 min（觀察組從纖維支氣管鏡肺泡灌洗開始計算）、治療后30 min呼吸頻率、心率和平均動脈壓。1.4.2 .4.2 呼吸功能 治療前和治療2 h后，抽取患者的動脈血測定PaO2/FiO2；由呼吸機參數測定呼吸做功（work of breathing，WOB）和動態順應性（dynamic compliance，Cydn）。

1.4.3療效及預后指標 兩組患者治療顯效、有效、無效例數，治療有效率，機械通氣時間，ICU監護時間，28 d死亡率。有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。療效判斷標準如下［5］：①顯效：發熱、咳嗽和肺性腦病等臨床癥狀消失，白細胞計數及分類正常，血氣分析：動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）回復至50 mmHg以下，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示肺復張，炎癥病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影者或者紋理增多；②有效：臨床癥狀明顯緩解，氣喘減輕，白細胞總數較前下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，肺葉部分復張，炎癥病灶明顯吸收；③無效：癥狀無緩解，白細胞總數持續升高，PaCO280 mmHg以上，無改善，PaO270 mmHg以下，肺葉未見復張，炎癥病灶不吸收或擴大。

1.5統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組患者年齡、簡化CPIS、APACHEⅡ評分、治療前10 min、治療中10 min、治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動脈壓、治療前和治療2 h后PaO2/FiO2、WOB、Cydn、機械通氣時間和ICU監護時間等比較采用兩樣本t檢驗；計數資料統計描述以百分比（%）表示，兩組患者性別和基礎疾病構成、治療有效率和28 d死亡率采用χ2檢驗。以P ≤0.05表示差異有統計學意義。

表2 兩組患者呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較 （x±s）

2 結果

2.1兩組患者一般情況

166例患者全部完成臨床研究，157例經ICU治療病情好轉后轉回原病房，4例直接出院，5例患者28 d內死亡。兩組患者肺灌洗治療中各有1例出現竇性心動過速，觀察組肺灌洗治療中有1例出現竇性心動過緩，對照組肺灌洗治療中有1例脈搏氧飽和度＜80.0%，給予純氧10 min后上述不良反應好轉，余無其他等并發癥。

2.2兩組患者呼吸頻率、心率和平均動脈壓比較

兩組患者治療前10 min、治療中10 min及治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3兩組患者呼吸功能比較

兩組患者治療前呼吸功能PaO2/FiO2、Cdyn水平、WOB水平比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組治療2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于對照組、WOB水平低于對照組，兩組比較有統計學意義（P ≤0.05）。見表3。

2.4兩組患者療效及預后指標比較

觀察組治療有效率高于對照組，兩組比較有統計學意義（P ≤0.05）。觀察組機械通氣時間、ICU監護時間均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P ≤0.05）。兩組28 d死亡率差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者呼吸功能比較

表3 兩組患者呼吸功能比較

PaO2/FiO2組別Cdyn/（ml/cmH2O）WOB/（J/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n =83）283.00±19.50379.10±20.2020.30±1.6038.30±3.501.15±0.100.68±0.05對照組（n =83）281.90±20.70351.80±24.7020.20±1.9030.80±5.601.17±0.130.97±0.06 t值0.357.800.3710.351.1133.83 P值0.7250.0000.7140.0000.2680.000

表4 兩組患者療效及預后指標比較

3 討論

3.1纖維支氣管鏡灌洗聯合振動排痰治療機械通氣重癥肺炎患者的意義

重癥肺炎是ICU中常見的危重病癥，該病病情兇險，多合并存在呼吸衰竭，常規的全身應用抗生素治療無法在病灶局部取得理想的藥物濃度，治療效果差［6］，病死率高達30.0%～40.0%［7-8］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗克服了經驗性抗生素治療的盲目性，避免了吸痰管吸痰的低效率，有效改善氣道功能［9-10］，已成為重癥肺炎機械通氣患者重要的治療手段。然而，有10.0%～20.0%患者由于痰多黏稠，痰痂堵塞肺內細小氣道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗效果差［11］。研究表明［3，12］，振動排痰治療對排除和移動肺內部支氣管等小氣道痰痂和分泌物有明顯作用。目前，振動排痰治療已作為ICU患者氣道管理暨防控醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的重要策略之一［13］。近年來，有研究者報道了纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療呼吸機相關性肺炎與肺泡蛋白沉積癥的治療情況，患者取得了良好的療效［12］。探討新治療方案的安全性與有效性，重在提高重癥肺炎機械通氣患者的灌洗效果，旨在提高治療有效率，降低死亡率，為臨床打開新的思路。

3.2纖維支氣管鏡灌洗聯合振動排痰治療的安全性

通過對治療不良事件與并發癥觀察顯示：行纖維支氣管鏡肺灌洗治療時出現脈搏氧飽和度下降1例，這可能與纖維支氣管鏡部分阻塞氣管套管、灌洗吸痰時誘發支氣管痙攣等因素有關［14］；出現心率變化3例，這可能與缺氧及纖維支氣管鏡刺激、患者應激有關。上述不良反應在給予純氧吸入10 min后緩解。振動排痰時未出現不良反應。這與相關研究報道一致［15］，由此可見纖維支氣管鏡灌洗聯合振動排痰對于重癥肺炎機械通氣患者還是很安全的。

兩組患者生命體征觀察：治療前10 min、治療中10 min及治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），證實纖維支氣管鏡灌洗前20 min行振動排痰治療，對患者生命體征無不良影響，操作性強，安全性高。

3.3纖維支氣管鏡灌洗聯合振動排痰治療的效果及對患者預后的影響

重癥肺炎患者最突出的臨床癥狀就是肺泡氧合功能損害，同時伴有氣道阻力和呼吸肌做功增加、肺臟順應性降低［16］。本研究兩組患者呼吸功能指標顯示：觀察組患者治療2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于對照組、WOB水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P ≤0.05）。說明采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療更有助于改善患者的呼吸功能。

本研究兩組患者療效結果比較：采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療療效顯著，觀察組治療有效率96.4%高于對照組88.0%，兩組比較差異有統計學意義（P ≤0.05），對照組治療有效率與近年文獻報道相近［17］，提高重癥肺炎機械通氣患者治療效果的關鍵是將肺內細小氣道黏痰與痰痂移動轉運至大氣道便于纖維支氣管鏡灌洗吸出。振動排痰儀根據物理定向叩擊原理，同時提供兩種力：一種是垂直于身體表面的垂直力，該力對支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松弛作用；另一種是平行于身體表面的水平力，該力幫助支氣管內液化的黏液按照選擇的方向排出體外。纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療，便于使細小氣道中的黏稠的痰液移動和排出至大氣道，利于纖維支氣管鏡灌洗后吸痰，從而提高治療效果。

本研究還顯示：觀察組機械通氣時間、ICU監護時間均低于對照組，兩組比較有統計學意義（P ≤0.05），證實纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療能夠縮短患者機械通氣時間及ICU監護時間，對照組機械通氣時間與相關研究接近［1，18］。

綜上所述，重癥肺炎機械通氣患者纖維支氣管鏡肺灌洗聯合震動排痰治療比單純纖維支氣管鏡肺灌洗治療更安全有效，有助于改善患者呼吸功能、縮短機械通氣時間及ICU監護時間。對于死亡率的改善有待開展多中心、大樣本量進一步研究證實。

［1］ 洪永青， 朱蓉， 孟自力. 機械通氣下纖維支氣管鏡介入診治重癥肺部感染的臨床觀察［J］. 中國呼吸與危重監護雜志， 2011， 5（3）: 237-240.

［2］ PREBIL S E， ANDREWS J， CRIBBS S K， et al. Safety of research bronchoscopy in critically ill patients［J］. J Crit Care， 2014， 29（6）: 961-964.

［3］ 徐曉燕. 振動排痰機的臨床應用進展［J］. 中華現代護理雜志，2013， 15（23）: 2339-2341.

［4］ MANDELL L A， WUNDERINK R G， ANZUETO A， et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults［J］. Clin Infect Dis， 2007， 44（Suppl 2）: S27-S72.

［5］ BAHALI K， GEDIK A H， BILGIC A， et al. The relationship between psychological symptoms，lung function and quality of life in children and adolescents with non-cystc fi brosis bronchiectasis［J］. Gen Hosp Psychiatry， 2014， 36（5）: 528-532.

［6］ SCHOLTE J B， VAN DESSEL H A， LINSSEN C F， et al. Endotracheal aspirate and bronchoalveolar lavage analysis:interchangeable diagnostic modalities in suspected ventilator-associated pneumonia［J］. J Clin Microbiol， 2014， 52（10）: 3597-3604.

［7］ 丁燕晶. 重癥肺炎的臨床分析［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（94）: 686.

［8］ MARTI C， GARIN N， GROSGURIN O， et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia:a systematic review and metaanalysis［J］. Crit Care， 2012， 16（4）: R141.

［9］ 莫光洲. 支氣管肺泡灌洗術治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效［J］. 中國老年學雜志， 2014， 34（6）: 1465-1466.

［10］ 施弦， 管敏昌， 孫杰， 等. 支氣管肺泡灌洗在重癥肺炎患兒中的應用價值［J］. 中華醫院感染學雜志， 2014， 24（6）: 1531-1533.

［11］ 葉春幸， 卓宋明， 馬真， 等. 重癥肺部感染行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術的臨床效果觀察［J］. 中國當代醫藥， 2014， 21（7）: 40-44.

［12］ 張佩英. 全肺灌洗術聯合振動排痰機治療肺泡蛋白沉積癥護理［J］. 上海護理， 2013， 13（4）: 55-57.

［13］ 何瓊， 江智霞， 雷丹， 等. 貴州省80家二級以上公立醫院重癥醫學科現狀調查［J］. 醫學理論與實踐， 2013， 26（8）: 1117-1119.

［14］ 楊雪梅， 朱鈞， 魏娜. 纖維支氣管鏡在ICU 并發肺部感染中的臨床應用［J］. 內科急危重癥雜志， 2014， 4（20）: 268-269.

［15］ 劉培， 張紅梅， 方敏. 纖支鏡肺灌洗聯合振動排痰治療呼吸機相關性肺炎的臨床評價［J］. 海南醫學， 2013， 24（22）: 3295-3297.

［16］ 羅彬， 于湘友， 姜華. 纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗在呼吸機相關性肺炎治療中的應用［J］. 中國老年學雜志， 2014， 34（5）: 2656-2658.

［17］ 黎代強. 纖維支氣管鏡技術在ICU重癥肺炎患者臨床運用分析［J］. 臨床肺科雜志， 2014， 19（9）: 1613-1616.

［18］ 姚劍坤. 纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗在呼吸機相關性肺炎中的療效觀察［J］. 中國實用醫藥， 2015， 10（12）: 86-87.

（吳靜 編輯）

Effi cacy of vibration sputum elimination combining bronchoalveolar lavage in treating mechanically ventilated patients with severe pneumonia*

Ze-ya Shi， Yue-lan Qin， Yi-min Zhu， Ke Tang， Yan-hui Liu， Xu Zhou， Ping Yuan
（Intensive Care Unit， Hunan Provincial People’s Hospital， Changsha， Hunan 410005， China）

Objective To investigate the safety and effectiveness of fi ber bronchoscopy lavage combined with vibration sputum expectoration in patients with severe pneumonia having mechanically ventilation. Methods 166 cases from January 2014 ～ August 2015 in ICU of Hunan Provincial People’s Hospital were randomly divided the patients into observation group and control group according to the admitted time， 83 cases in each group. The observation group used vibration sputum excretion support before the lung lavage therapy， while control group used bronchoscopy lung lavage treatment only. Both groups were treated with conventional therapy. Changes in vital signs， respiratory function parameters， effi cacy and prognostic factors between the two groups were observed and compared. Results Vital signs: 10 minutes before and after the treatment ， 30 minutes after treatment， there was no statistically signifi cant difference between the two groups （P ＞0.05）； respiratory function: oxygenation index， dynamic compliance level were higher and work of breathing was lower in observation group compared with control group（P ≤0.05）； the effi cacy and prognostic indexes: the observation group had higher treatment effi ciency and its duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time were shorter than the control group （P ≤0.05）； the mortality in two groups had no statistically signifi cant difference （P ＞0.05）. Conclusion Bronchoscopy lung lavage combined withvibration sputum excretion was safer and more effective， which improved respiratory function， shortened duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time.

mechanical ventilation； bronchoscopy lung lavage； vibration sputum expectoration； severe pneumonia

R563.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.001

1007-1989（2016）10-0001-05

2016-06-12

湖南省衛生計生委科研計劃課題（No：B2015-87）

秦月蘭，E-mail：912542420@qq.com；Tel：13807318762