單孔胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃的應用體會*

柯宏剛，肖威章，薛群，嚴煜，尤慶生，陸松華

（1.南通大學附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南通 226001；2.江蘇省海安縣人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 海安 226600）

單孔胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃的應用體會*

柯宏剛1，肖威章1，薛群1，嚴煜1，尤慶生1，陸松華2

（1.南通大學附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南通 226001；2.江蘇省海安縣人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 海安 226600）

目的 探討單孔胸腔鏡（SPT）治療Ⅰ期非小細胞肺癌（NSCLC）時縱膈淋巴結(jié)清掃的技術特點。方法 2015年1月-2015年12月，該中心采用SPT治療63例臨床Ⅰ期的NSCLC患者。其中，男35例，女28例，年齡45～79歲，右胸手術37例，左胸手術26例。手術方式為肺葉切除+系統(tǒng)性肺門縱膈淋巴結(jié)清掃。縱膈淋巴結(jié)的分區(qū)以國際肺癌協(xié)會（IASLC）為標準，即右胸2-4、7、8和9組，左胸4、5、6、7、8和9組。主要評估指標包括縱膈每組淋巴結(jié)清掃的數(shù)目和時間，并發(fā)癥的發(fā)生率，胸管引流時間和引流量以及住院時間等。以無疾病生存時間（DFS）為指標隨訪3～15個月。結(jié)果 全部患者均順利完成SPT手術，無中轉(zhuǎn)開胸或轉(zhuǎn)三孔手術發(fā)生，無死亡率發(fā)生。縱膈淋巴結(jié)清掃的總數(shù)目（術中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后術側(cè)各站淋巴結(jié)的總和）：右胸（15.3±4.4），左胸（17.7±5.6）。其中，右側(cè)2-4組（6.3±2.1），7組（9.5±4.3），8組（4.5±2.3），9組（2.5±1.7）；左側(cè)4組（3.7±1.1），5組（3.7±1.5），6組（4.1±2.0），7組（5.7±3.4），8組（3.6±2.6），9組（2.7±1.3）。縱膈淋巴結(jié)清掃的時間：右胸（20.7 ±11.2）min，左胸（45.2±18.5）min，特別是在清掃第4，7組淋巴結(jié)時左、右胸比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術后在并發(fā)癥的發(fā)生率、胸管引流時間、胸管引流總量以及住院時間的比較上，左、右胸手術差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后隨訪未見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 SPT下行縱膈淋巴結(jié)清掃在技術上是安全和有效的，合理的放置鏡頭和器械，充分的顯露和規(guī)范的操作流程是手術成功的關鍵。

電視胸腔鏡；肺葉切除；縱膈淋巴結(jié)清掃；非小細胞肺癌；單孔法

眾所周知，能否徹底清掃縱膈淋巴結(jié)是衡量非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）手術成功與否的標志之一，在歐洲胸外科醫(yī)師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南［1］中作為核心因素被推薦。單孔胸腔鏡（single-port thoracoscopy，SPT）是近年來發(fā)展起來的一種以切口小、肋間神經(jīng)損傷少和疼痛輕等為特點的微創(chuàng)治療方法［2］，在早期NSCLC外科治療領域最先使用。然而SPT下空間狹小，操作難度大也或多或少阻礙了單孔技術的發(fā)展，特別是對于NSCLC手術時能否徹底清掃淋巴結(jié)仍缺少循證醫(yī)學的證據(jù)。為了進一步探討和總結(jié)SPT下縱膈淋巴結(jié)清掃的手術技巧，本研究回顧性分析了2015年1月-2015年12月我中心采用SPT治療Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1一般資料

2015年1月-2015年12月，我中心對術前診斷為臨床Ⅰ期的63例NSCLC ［第7版的國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）TNM分期，cT1-2aN0M0］患者采用SPT進行肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術。其中，男35例，女28例，年齡45～79歲，右胸手術37例，左胸手術26例。所有患者的臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、腫瘤大小、位置、臨床分期、病理結(jié)果、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second of expiration，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和一氧化碳彌散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）結(jié)果見表1。術前常規(guī)行胸部、上腹部增強CT，纖維支氣管鏡，全身骨掃描和頭顱核磁共振檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移，國際肺癌協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer Classification，IASLC）胸部淋巴結(jié)標準分區(qū)［3］對縱膈淋巴結(jié)進行評估。

表1 SPT下縱膈淋巴結(jié)清掃的患者的臨床資料

1.2手術

1.2.1麻醉與切口 所有的患者采用的是靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，術中健肺通氣。切口位于患側(cè)腋前線與腋中線處的第4或第5肋間，長約4 cm。術中使用切口保護套（60 mm，北京航天卡迪技術開發(fā)研究所）。

1.2.2縱膈各站淋巴結(jié)清掃 系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃均在肺葉切除后進行。淋巴結(jié)清掃中手術操作遵循的原則［4］：盡可能不夾持，最佳保持淋巴結(jié)的完整性，同時盡量切除淋巴結(jié)及其周圍的脂肪組織。使用的能量器械主要為5 mm 超聲刀（愛惜康，內(nèi)鏡外科，辛辛那提，美國）。

1.2.3右胸 2R-4R組淋巴結(jié)位于上腔靜脈后緣，氣管前緣，升主動脈和主動脈弓起始，奇靜脈弓上緣和右鎖骨下動脈下緣所構成的間隙。清掃時從奇靜脈弓下緣開始，沿右主支氣管和右肺動脈干向上，打開上縱膈胸膜，將奇靜脈弓下的脂肪組織向上牽拉，從氣管前緣開始逐步向上向前清掃，直至右鎖骨下動脈。術中注意保護升主動脈、上腔靜脈以及迷走淋巴管。上腔靜脈前的淋巴結(jié)及部分脂肪組織（3a）以及氣管后可以看到的淋巴結(jié)（3p）也被清掃。在右胸，隆突下的淋巴結(jié)（7）清晰可見，位于雙側(cè)氣管分叉以下，心包上緣，食管前，下肺靜脈的上緣。單孔法胸腔鏡下往往從右主支氣管后緣開始，逐步向隆突下靠近，最后清掃左主支氣管旁的淋巴結(jié)。在離斷下肺韌帶時，可以同時顯露和清掃位于下肺靜脈下緣區(qū)域的淋巴結(jié)（8R）以及位于食管旁可見的淋巴結(jié)（9R）。見圖1。

1.2.4左胸 上縱隔淋巴結(jié)應包括位于主動脈弓下緣至左肺動脈前緣的淋巴結(jié)（5），主動脈弓的頂部（上緣）至膈神經(jīng)（后緣）以及心包的上緣的主動脈旁淋巴結(jié)（6）以及位于氣管左旁區(qū)域的所有軟組織（4L）。術中尤以4L的手術難度最高。該區(qū)域位于主氣管的中段，動脈韌帶，主動脈弓以及左主支氣管之間，空間狹小，暴露困難是手術的難點。當完整切除后，可以充分顯露左喉返神經(jīng)（圖2）。由于左胸的解剖特點，經(jīng)左胸行隆突下淋巴結(jié)（7）清掃均較困難。主要問題是術野位置較深，暴露困難，一旦出血將會造成視野不清。SPT下暴露隆突下淋巴結(jié)需要一定的技巧。術中注意：①盡量后移手術切口，可定位于腋中線第5肋間，有助于顯露第7組淋巴結(jié)；②使用超細的手術器械鉗夾細沙球，將氣管殘端向前牽引，增加隆突下手術空間，利于暴露和操作。術中注意保護迷走神經(jīng)、降主動脈和食管。左胸第8和9組淋巴結(jié)的清掃與右胸類似。見圖3。

圖1 2R-4R淋巴結(jié)清掃

圖2 經(jīng)左胸清掃第4組淋巴結(jié)需充分顯露左喉返神經(jīng)

圖3 經(jīng)左胸清掃隆突下淋巴結(jié)充分顯露出右主支氣管

1.3觀察與評價指標

包括左右胸縱膈淋巴結(jié)清掃的站數(shù)，各站縱膈淋巴結(jié)清掃的數(shù)目和時間，術后并發(fā)癥的發(fā)生率，胸管引流時間和引流量以及住院時間等。術后胸部CT隨訪3～15個月，按照實體腫瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評估有無縱膈淋巴結(jié)復發(fā)。

1.4統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件使用的是SPSS 13.0。一般計數(shù)可使用EXCEL進行計算，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗或方差分析。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術后病理

所有患者均獲得了完整的肺葉切除和肺門縱膈的淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開胸或改為三孔手術的病例。全組圍手術期及術后隨訪期間死亡率為零。術后病理：腺癌44例（包括黏液性6例，乳頭狀8例，貼壁性10例，微乳頭1例），鱗癌6例。術后病理分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期37，Ⅱa期2例，Ⅲa期1例。術后病理分期發(fā)生變化的3例（3/63，4.8%）

2.2術中縱膈淋巴結(jié)清掃的總數(shù)目（個）

左胸（17.7±5.6），右胸（15.3±4.4）。其中，右側(cè)2-4組（6.3±2.1），7組（9.5±4.3），8組（4.5±2.3），9組（2.5±1.7）；左側(cè)4組（3.7±1.1），5組（3.7±1.5），6組（4.1±2.0），7組（5.7±3.4），8組（3.6±2.6），9組（2.7±1.3）。見圖4。

2.3左、右胸縱膈淋巴結(jié)清掃情況比較

在術后胸管引流時間、引流量和住院時間的比較上，左、右胸差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但在手術時間的比較上，特別是在第4、7組淋巴結(jié)清掃的時間上左胸明顯長于右胸（P ＜0.05）。在并發(fā)癥的比較上，左胸發(fā)生1例喉返神經(jīng)麻痹，術后3個月后逐漸恢復發(fā)音；右胸發(fā)生1例乳糜胸經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術后隨訪全組患者無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。見表2。

圖4 SPT胸部各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目分布

表2 SPT下左、右胸縱膈淋巴結(jié)清掃圍手術期對比 （x±s）

3 討論

一直以來，對于臨床Ⅰ期NSCLC是否需要進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃始終存在爭議。ACOSOG Z0030實驗組對1 023例診斷為T1-2N0-1期的NSCLC患者進行隨機對照研究［5］，結(jié)果顯示無論是進行系統(tǒng)性清掃還是采樣，比較術后中位生存期、5年無疾病生存時間（disease-free survival，DFS）和腫瘤復發(fā)等方面差異均無統(tǒng)計學意義。JIANG等［6］也發(fā)現(xiàn)，選擇性縱膈淋巴結(jié)清掃可以明顯減少手術創(chuàng)傷，特別是對于年老患者，其遠期生存率與系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃相當。然而也有不同意見，REICHERT等［7］對術前PETCT提示縱膈淋巴結(jié)陰性的Ⅰ期NSCLC患者實行電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）下系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有16.9%的患者因肺門或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)分期改變，其中9例cN0→pN1（11.7%），4例cN0→ pN2（5.2%），而且術后并發(fā)癥無明顯增加。在本研究中也出現(xiàn)了類似的結(jié)果，即3例（3/63，4.8%）臨床Ⅰ期的NSCLC患者術前術后N分期發(fā)生改變（2例cN0→pN1，1例cN0→pN2），究其原因，筆者認為可能與胸腔鏡顯露的優(yōu)勢［8］以及胸外科醫(yī)師越來越嫻熟的胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術有關，在不增加術后并發(fā)癥的前提下，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以獲得準確地病理分期，從而更加精準地指導患者的術后治療。

SPT是近幾年剛剛興起的一種手術方法，雖然該手術方式具有創(chuàng)傷小，疼痛輕等優(yōu)勢，但操作空間狹小，術中器械易相互干擾也是其未能廣泛開展的主要原因。目前關于SPT下縱膈淋巴結(jié)清掃的前瞻性臨床研究較少，GONZALEZ-RIVAS是最早開展單孔技術的胸外科醫(yī)生，他認為［9］SPT完全可以安全有效的清掃縱膈淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)清掃的數(shù)目上甚至優(yōu)于兩孔或三孔法。HSU等［10］等使用SPT清掃縱膈淋巴結(jié)的平均數(shù)目為（23.0±12.2），略高于GONZALEZRIVAS等［9］報道的（14.7±6.9），也提示SPT可以獲得較滿意的縱膈淋巴結(jié)清掃。本研究中，左、右胸清掃淋巴結(jié)的總數(shù)分別為（17.7±5.6）和（15.3±4.4），與上述結(jié)果接近。主要體會：對于左側(cè)第5，6組以及雙側(cè)第8，9組淋巴結(jié)的清掃，在手術操作、暴露等方面，單孔法與兩孔或三孔法類似，需要的只是時間和術者的耐心，而真正具有挑戰(zhàn)的是對右胸第2、4組、左胸第4、7組淋巴結(jié)的清掃。

SPT下顯露右胸2、4組淋巴結(jié)幾乎沒有手術盲區(qū)，如配合使用關節(jié)型的或帶有角度的精細器械則操作將更加靈活。在手術流程的設計上，JEON等［11］的經(jīng)驗是從奇靜脈弓下緣開始清掃，之后將奇靜脈弓上提，并以氣管和上腔靜脈為界限，徹底清掃該區(qū)域的脂肪組織和淋巴結(jié)。筆者的經(jīng)驗與上述一致，但需要注意在清掃氣管前淋巴結(jié)時要仔細辨認較粗大的淋巴管。由于該區(qū)域的淋巴管往往與胸導管有交通，損傷后易出現(xiàn)乳糜胸，術中游離時務必要仔細判別，一旦損傷淋巴管，可使用血管夾夾閉。本組早期有1例在術后3天出現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)積極保守治療后痊愈。對于第2組淋巴結(jié)的清掃，筆者的體會是以右鎖骨下動脈為界限即可。

左胸第4組淋巴結(jié)的清掃是SPT的技術難點。AMER［12］使用三孔胸腔鏡對該區(qū)域的淋巴結(jié)清掃進行了綜合分析。他認為手術的重點是區(qū)分和保護好左肺動脈干和左側(cè)喉返神經(jīng)。方法是使用“花生米”沙球下按肺動脈干增加顯露空間，同時使用低功率的能量器械進行操作。SPT存在操作空間的缺陷，顯露和操作更加困難，筆者對切口內(nèi)的器械布局進行了規(guī)劃。首先盡可能將手術切口設置在腋中線，清掃時助手將鏡頭位于切口最后端，同時在切口最前端使用細沙球輕壓左肺動脈干，術者使用超聲刀和吸引器在上述兩者之間進行操作。術中的流程應首先判定左迷走神經(jīng)主干及其肺門各分支，在切斷左迷走神經(jīng)上葉分支后，逐步向上游離，優(yōu)先辨認出左喉返神經(jīng)，最后沿著主支氣管上行清掃左側(cè)第4組淋巴結(jié)。清掃時主要以鈍性游離為主，如需使用能量器械，應盡量使用低功率超聲刀，并將刀頭緊靠淋巴結(jié)，保護墊片將操作野與重要組織隔開。本研究中發(fā)生1例左喉返神經(jīng)麻痹可能與初期開展時未能充分顯示出左喉返神經(jīng)以及術中能量器械使用不當有關。

隆突下淋巴結(jié)的清掃同樣也存在暴露的問題。LIU等［13］的經(jīng)驗是將小紗布條放置在下肺靜脈的上緣，以保護住左下肺的支氣管，同時將肺葉和肺門組織從降主動脈和食管前推向前方，以此來充分暴露隆突，雙側(cè)的主支氣管，甚至雙側(cè)的肺靜脈，心包以及食管，雙側(cè)的迷走神經(jīng)以及右側(cè)的肺和胸膜等。GONZALEZ-RIVAS等［14］的經(jīng)驗是推薦使用雙關節(jié)的器械，同時要充分暴露主支氣管、食管和主動脈，另外術中采用頭低腳高位，并將手術床向前傾將有助于隆突下淋巴結(jié)的切除。筆者在實際操作中結(jié)合了上述兩位經(jīng)驗的同時，對于隆突位置較深的患者，在切口的最前端置入加長的卵圓鉗，展開后可充分顯露食管和左主支氣管之間的間隙，利于術者操作。對于左肺上葉患者，在切除上葉后充分游離下肺韌帶，將有助于將下肺向前牽拉，從而有利于隆突下淋巴結(jié)的暴露。

綜上所述，SPT下清掃縱膈淋巴結(jié)是安全有效的。術中要合理地放置鏡頭和器械，同時注重對手術靶區(qū)的充分暴露，規(guī)范的手術流程、良好的操作習慣是手術成功的關鍵。

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（吳靜 編輯）

Clinical experience of uniportal video-assisted thoracoscopic mediastinal lymphadenectomy*

Hong-gang Ke1， Wei-zhang Xiao1， Qun Xue1， Yu Yan1， Qing-sheng You1， Song-hua Lu2
（1.Department of Thoracic Surgery， the Affi liated Hospital of Nantong University， Nantong， Jiangsu 226001， China； 2.Department of Thoracic Surgery， the First People’s Hospital， Hai’an，Jiangsu 226600， China）

Objective To investigate the technical characteristics of uniportal video-assisted thoracoscopic mediastinal lymphadenectomy. Methods 63 patients with clinical stageⅠ NSCLC underwent lobectomy and systematic mediastinal lymphadenectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic January to December in 2015. The number and resection time of each station of mediastinal lymph nodes were assessed. Mediastinal Lymph nodes were classifi ed according to the International Association for the Study of Lung Cancer classifi cation （IASLC）. For right-sided tumors， lymph nodes number 2-4， 7， 8 and 9 were dissected， and for left-sided tumors， lymph nodes number 4， 5， 6， 7， 8， and 9 were dissected. We analyzed the perioperative parameters. Results There was no operative death. All procedures were successful accomplished without conversion to conventional multi-port VATS or open approach. The number of mediastinal lymph nodes removed was as follows: （right side） （15.3 ± 4.4） lymph nodes/patient， （left side） （17.7 ± 5.6） lymph nodes/patient. According the IASLC， we found the following results: 2R-4R（6.3 ± 2.1）， 7R （9.5 ± 4.3）， 8R （4.5 ± 2.3）， 9R （2.5 ± 1.7）； 4L （3.7 ± 1.1）， 5L （3.7 ± 1.5）， 6L （4.1 ± 2.0）， 7L （5.7 ± 3.4）， 8L （3.6 ± 2.6）， 9L （2.7 ± 1.3）. Compared with the time of mediastinal lymphadenectomy， there were statistically signifi cant differences between the right and left side， especially in 4L vs 4R and 7L vs 7R. There were no statistically significant differences among the procedures， such as the complication incidence， drainage time and volume，length of hospital stay. No signs of tumor recurrence or metastasis was found in the postoperative follow-up time. Conclusion Uniportal video-assisted thoracoscopic mediastinal lymphadenectomy is feasible safe and effective. Reasonable placement of lens and instruments， adequate exposure and standard procedure may be the key points of the surgery.

video-assisted thoracoscopic； lobectomy； mediastinal lymphadenectomy； non small cell lung cancer； uniportal

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.003

1007-1989（2016）10-0010-06

2016-05-12

南通市前沿與關鍵技術創(chuàng)新-社會民生創(chuàng)新計劃-新型臨床診療技術攻關（No：MS22015123）

陸松華，E-mail：khg1220@163.com