大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血38例臨床觀察及護理

李　俊，廖美榮，王旺妃，甘麗美，王珍珍

·護理園地·

大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血38例臨床觀察及護理

李俊，廖美榮，王旺妃，甘麗美，王珍珍

大腸息肉；內鏡；遲發性出血；臨床觀察；護理

大腸息肉是常見的消化系統疾病，隨著消化內鏡技術的不斷進展，內鏡下切除是目前治療大腸息肉的主要方法，臨床應用廣泛。但出血是主要的并發癥之一，包括術中出血和遲發性出血，術中出血可于內鏡下止血治療，但遲發性出血比較隱匿，如果不注意觀察和及時處理，可能產生嚴重后果。遲發性出血是指在術后出現的出血，多發生于術后1～6 d，發生率約1%左右［1］。遲發性出血具有不可預見性，嚴重者可出現失血性休克而危及生命。為了預防和減少大腸息肉內鏡下切除術后的遲發性出血的發生，本研究對38例大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者的臨床觀察及護理要點進行總結，現匯報如下。

1　病例資料

2010年4月～2015年6月海南醫學院附屬醫院內鏡診療中心腸鏡下切除大腸息肉3896例，其中發生遲發性出血38例，男性22例，女性16例，年齡42～84（57.8± 20.3）歲。所有患者切除后標本均行病理檢查，證實為大腸息肉，其中單發性12例，多發性26例。出血部位、出血量及出血時間見表1。本組38例均經腸鏡下止血治療后出血停止，無轉外科開腹手術患者，無因出血不止而死亡患者。

2　臨床觀察及護理

2.1不同出血部位的護理觀察本組資料中直腸出血主要表現為便血，并且便血量較大，發生時間較早，多發生于術后3 d內。因此，在直腸息肉內鏡下切除術后，應嚴密觀察患者大便情況，有無便血及便中帶血。如出現便血，應詳細記錄便血量，并及時送檢大便標本，至少住院觀察3 d。左半結腸包括乙狀結腸及降結腸出血仍以便血為主要表現，出血發生時間仍以術后3 d內為主，因此，對左半結腸息肉切除術患者，術后至少3 d內應嚴密觀察有無便血，及有無腹痛、腹部壓痛、腸鳴音異常等情況。橫結腸及右半結腸出血可能由于血液存留在腸腔內時間較長，部分血液被腸黏膜吸收、氧化，如出血量較少可能不會出血便血，并且發現出血時間延遲。因此，對橫結腸或右半結腸息肉內鏡下切除術后，應適當延長觀察時間，我們體會患者至少觀察7 d，每次排便后應進行便潛血檢查。

2.2不同出血量的護理觀察本組患者的出血量從僅便潛血陽性至一次出血200 ml以上不等，其中1例一次出血量達300 ml左右，患者出現血壓下降、脈搏增快，好在發現及時并處理妥當，未發生失血性休克。但因出血部位不同，大腸遲發性出血量不能僅僅以顯性出血量為準，我們體會應術后每2 h檢測血壓、脈搏1次，觀察有無血壓下降、脈搏增快；檢驗糞便常規及潛血、血常規，以便及早發現出血并及時治療。

2.3出血后的護理一旦出現出血表現，應立即通知主管醫師或內鏡醫師，采取相應的治療措施。對出血量較多的，應行急診內鏡下止血治療，主要包括腸鏡下止血藥噴灑、電凝止血或鈦夾止血。如內鏡下不能成功止血，及時轉外科手術治療。

2.4術后飲食指導要求患者術后禁食水4 h，3 d內進食無渣流食，而后逐漸過渡到少渣半流食、普食；24 h內臥床休息，1 w內避免劇烈活動，并避免應用抗凝藥物；保持大便通暢，如出現大便干燥硬結，可給予潤腸通便藥物；如再次出現便血或腹痛及時就診。

3　討論

本組的遲發性出血的發生率為0.98%，與國內報道相似［1］。盡管這種遲發性出血的發生率不是很高，但一旦出血，將會影響患者的預后，增加患者住院時間及費用。研究指出，高齡、合并高血壓、盲腸升結腸息肉、結腸息肉、術中出血、追加鎮靜藥物和合并腸憩室病是內鏡息肉切除術后遲發性出血的獨立危險因素［2］，另外，息肉的大小也與遲發性出血相關，息肉越大，發生遲發性出血的危險越高［3-4］。還有報道指出，術前長期應用雙聯抗血小板藥物者，遲發性出血的風險增高［5］。因此，認識大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血的危險因素，并且給予預防性干預措施，如術前停用抗凝藥、術中徹底止血、手術創面術應用鈦夾夾閉出血動脈等措施，有助于預防術后遲發性出血的發生［6-7］。

本組資料顯示，大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血主要表現為便血，因此，術后應重點觀察患者的大便情況，并監測血壓、脈搏等，以早期發現出血并及時處置。本組患者遲發性出血可發生于術后2 h～7 d，因此，應適當延長患者臨床觀察時間，如患者出院后，仍應告知注意觀察有無便血發生，如出現便血及時就診。腸鏡下止血是重要治療方法，不僅可明確出血部位，還可及時進行止血治療，本組所有患者均經內鏡下止血治療成功。對遲發性出血患者的護理主要包括飲食管理、臥床休息及保持大便通暢。此外，在內鏡下止血治療后，仍應密切觀察有無再次出血或活動性出血。

［1］黃麗韞，毛華，金少琴，等.大腸息肉切除術后遲發性出血的危險因素分析［J］.中國內鏡雜志，2012，18（8）:809-812.

［2］陳喜志，王運紅，甘偉平.結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的危險因素分析［J］.廣東醫學，2013，34（24）:3781-3784.

［3］Gimeno-Garcia AZ，de Ganzo ZA，Sosa AJ，et al.Incidence and predictors of postpolypectomy bleeding in colorectal polyps larger than 10 mm［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24（5）:520-526.

［4］Moon HS，Park SW，Kim DH，et al.Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage:a 10-year single-center case-control study［J］.Ann Coloproctol，2014，30（4）:182-185.

［5］呂龍，黃春，李俊杰.雙聯抗血小板藥物對老年大腸息肉高頻電切術后遲發性出血的影響［J］.中國醫師雜志，2015，17（2）: 239-242.

［6］阮暉，徐小瓊.內鏡下結腸息肉切除應用鈦夾預防遲發性出血臨床觀察［J］.航空航天醫學雜志，2013，24（11）:1287-1288.

［7］Parikh ND，Zanocco K，Keswani RN，et al.A cost-efficacy decision analysis of prophylactic clip placement after endoscopic removal of large polyps［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11（10）:1319-1324.

R 473.5/619.1

A

1004-0188（2016）08-0945-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.044

570102海口，海南醫學院附屬醫院內鏡診療中心（李俊，廖美榮，王旺妃，王珍珍）；中山大學第一附屬醫院內鏡中心（甘麗美）

表138例大腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血基本情況

出血部位 n ＜50 50～100 100～200 ＞200便中帶血（例）便血量（ml）出血時間僅便潛血陽性（例） 24 h內 1～3 d 4～7 d直腸 12 5 3 2 1 1 0 6 4 2乙狀結腸 6 2 2 1 0 1 0 3 2 1降結腸 4 3 1 0 0 0 0 2 2 0橫結腸 6 2 3 1 0 0 0 1 2 3升結腸 6 1 3 1 0 0 1 1 4 1回盲部 4 1 0 1 0 0 2 0 2 2合計 38 14 12 6 1 2 3 13 16 9

綜述所述，大腸息肉內鏡下切除后，應嚴密觀察有無便血及便血量，如出現便血，應及時行腸鏡檢查并行內鏡下止血治療。術后進行飲食指導并囑患者臥床休息、保持大便通暢，以減少和預防遲發性出血的發生。

（2016-01-20）