休克患者液體復蘇：如何避免液體過負荷

萬有棟+朱瑞雪+高艷霞+袁丁+孫同文+關方霞

【關鍵詞】休克；液體復蘇；液體過負荷

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.19.00.02

對于休克患者首先進行液體復蘇的理念已經深入人心，然而如何在液體復蘇過程中避免液體過負荷仍是目前液體管理中較難的一環。大量研究表明，對于休克患者，液體過負荷是病死率增加的獨立因素，并可導致多臟器受損[1]。而這些損害常常較隱匿，難以引起臨床醫生重視。因此本文就休克患者液體復蘇過程中液體過負荷的危害及如何避免進行綜述。

1 液體過負荷的危害

超量的液體進入機體組織間隙可導致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、腎臟、胃腸道系統。對于肺臟，過多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱氣體交換，降低肺順應性，并可顯著增加病死率。Cordemans等人納入123例機械通氣的患者，進行血流動力學監測，研究發現血管外肺水指數較高是ICU死亡的獨立預測因子（OR 9.34，P=0.001），并發現液體復蘇后期液體仍正平衡可顯著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。腎間隙液體增加會減少腎臟毛細血管血流，導致腎臟缺血、急性腎功能衰竭。液體過負荷也會導致肝功能和心臟功能受損、延長傷口愈合時間，同時也是腹內高壓的危險因素[1]。腸壁水腫可導致吸收功能減弱、腸脹氣、甚至腸梗阻。Silversides等人納入492個收入ICU治療，并行腎臟替代治療超過2天的急性腎功能損傷病人。研究發現：每日液體正平衡較多會獨立增加院內病死率（OR 1.36， 95%CI 1.18-1.57），最近發表的一項meta分析納入3各隨機對照試驗及7各觀察性研究，發現對于創傷出血未控制的患者，限制性液體復蘇策略可明顯改善病人預后。

2 如何避免液體過負荷

為了避免液體過負荷，休克病人補液需遵從以下兩個基本原則。第一，液體復蘇階段避免過量液體輸入；第二，休克已被糾正的患者及時采用脫水策略脫掉多余的液體。對于感染性休克的病人，采用充分的液體復蘇后，保守的液體管理策略、液體負平衡可顯著降低患者院內病死率。Malbrain等人[2]將休克的液體復蘇歸結為4個階段，復蘇階段（Resuscitation）、優化階段（Optimization）、穩定階段（Stabilization）、評估階段（Evacuation），根據四個單詞的首字母，簡稱為“ROSE”。

3 復蘇階段

復蘇階段的首要目標是糾正低血壓，迅速改善組織灌注。采用靜脈快速輸注液體的方法，可以迅速補充血容量，改善血壓。然而值得臨床醫生注意的是，該階段每個病人復蘇所需的液體量個體化差異非常大。對于感染性休克的病人，指南推薦晶體液30 ml/kg為起始復蘇量。此階段應采取多種類型的液體，快速輸注的方法以迅速糾正低血壓。Lee等人納入594例感染性休克的病人，分析前3 h與3～6 h輸注液體量不同對病人預后的影響，研究發現，前

3 h接受液體較多的患者預后明顯較好。此階段病人液體輸注達到的血壓目標值取決于基礎疾病。對于感染性休克的病人，平均動脈壓一般要求大于65 mmHg。但該值并非絕對的。最近的一項隨機對照研究[3]對比目標值為高平均動脈壓（80～85 mmHg）和低平均動脈壓（65～70 mmHg），研究結果表明二者28天、90天病死率均無區別，但是對于有高血壓病的患者，目標血壓設定為80～85 mmHg可以減少腎臟替代治療率。

對于休克患者，入院即快速補液糾正低血壓的理念已經深入人心，但是對于持續低血壓的患者，血管活性藥物的應用時機卻一直存在爭議。目前循證醫學證據可以肯定的是：一方面，在充分液體復蘇之前就開始啟用血管活性藥物可以損傷臟器功能，不利于改善病人預后。Waechter等人[4]回顧分析了2849例感染性休克的病人數據，發現同時啟動液體復蘇和血管活性藥物對病人有害，另外也有研究表明對于液體復蘇反應差的頑固性低血壓病人，延遲啟用血管活性藥物也會增加病人病死率。無血流動力學檢測的情況下，持續給病人輸注液體會增加病人液體過負荷的風險，建議對于液體復蘇反應差的病人，應盡快開始血流動力學檢測，以指導補液。

4 優化階段

該階段的目標是合理的輸注液體以糾正組織細胞持續存在的缺氧、低灌注。本階段輸注液體的目的是為了增加每搏輸出量，從而增加心輸出量、改善氧輸送。臨床發現：并不是所有的病人對液體輸注都是有反應的，高達50%的病人對液體輸注是無反應的，也就是說，液體輸注增加并不能改善這種病人的心輸出量、改善組織缺氧的狀態。持續的輸注液體只會引起液體過負荷，因此此階段應開始啟用血管活性藥物。

目前常采用監測血流動力學的方法評估病人對液體的反應性。常用的指標如中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度。但關于中心靜脈壓在評估容量中的作用目前爭議較多，大多傾向于認為單純的依據中心靜脈壓結果補液會導致液體過負荷。目前新技術如被動抬腿試驗結合心臟彩超測量心輸出量、每搏量等對于自主呼吸的病人準確度較高，目前研究也較多[5]。在該階段，為了精確的了解組織灌注改善情況，血清乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標被用于評估病人對補液的反應性。但是以此為治療終點，而進行早期目標導向治療的方法目前尚存爭議，三項大型國際多中心臨床研究The American Protocolized Care for Early Septic Shock trial、the Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial、the UK Protocolized Management in Sepsis trial對比常規治療與早期目標導向治療，發現對于感染性休克的病人二者在90天病死率上并無區別[6]。對于此階段的治療應結合患者臨床表現、生物標記物、血流動力學結果，個體化的補液，對液體反應性差的病人避免出現液體過負荷。

5 穩定階段

此階段病人組織灌注已經改善，治療目標為減少血管活性藥物劑量，維持液體出入平衡或輕度負平衡。病人進入穩定階段后，組織灌注已經比較充分，但可能仍需要血管活性藥物支持，此階段應慎重考慮補液帶來的風險與收益。對于無進一步液體丟失的患者應嚴格限制液體攝入。對容量反應較好的病人應考慮進一步補液以達到血管活性藥物減量的目的。

6 評估階段

此階段目標為對血流動力學穩定、組織灌注較好的病人嘗試脫除前3階段補得過多的液體。最近研究表明該階段達到液體的負平衡是可行的，并且可以改善病人預后。FACTT試驗[7]納入1000例ARDS的患者，分為限制液體管理組和不限制液體管理組。結果表明，兩組死亡率并無顯著差異，但限制液體管理組在7天內達到更多的液體負平衡，存活時間延長2.5天，入住ICU時間縮短。

目前關于脫水的最佳時機尚無定論，較統一的觀點是在患者血流動力學穩定或組織灌注正常即開始限制液體。對于血流動力學穩定、液體過負荷且不能自主實現容量負平衡的患者可以考慮使用利尿劑。之前研究具體采用的方法是：對平均動脈壓>60 mmHg，無需血管活性藥物支持>12 h的患者，若有充足的尿量，則應用呋塞米達到CVP<4 mmHg[7]。生物標記物也可用于指導該階段的液體輸注。在BMW研究中，304例機械通氣的患者隨機分為B型鈉尿肽（BNP）指導補液組和常規治療組。BNP組患者在BNP達到200 pg/mL時開始應用利尿劑，并限制入液量。結果發現：BNP組脫機時間縮短，呼吸機相關性肺炎發生率下降。

總之，在休克患者液體復蘇過程中，如何準確識別并避免液體過負荷應引起臨床醫生容足夠重視，液體過負荷往往會增加住院時間，不利于改善病人預后。在復蘇的四個階段中每個階段均有需要注意的問題，臨床醫生應個體化的進行液體管理。

參考文獻

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