創傷性休克救治的研究進展

2016-11-30 22:00:31高艷霞密重慶萬有棟袁丁孫同文

中西醫結合心血管病電子雜志 2016年19期

高艷霞+密重慶+萬有棟+袁丁+孫同文

【摘要】創傷性休克是一種常見的臨床危急綜合征，死亡率較高。提高搶救成功率，降低死亡率和傷殘率的關鍵包括積極有效的院前、院內急救，專業的確定性和（或）創傷控制手術，合理恰當的液體復蘇，血管活性藥物應用，感染的預防，實用的監測手段以及標準一體化的護理流程。

【關鍵詞】創傷性休克；損傷控制手術；液體復蘇

【中圖分類號】R605.971 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.19.0.03

目前，在人們的現代生產生活中，頻繁發生的災難事故，導致嚴重創傷的發生率日益增多，創傷性休克的發生率也隨之增高。據統計美國45歲以下人群死亡的首要原因是創傷。而我國每年死于各類創傷的總人數已達70萬，并呈逐年上升趨勢，創傷已被納入國家疾病控制計劃[1]。因此，如何正確救治以及提高搶救的成功率、降低死亡率和傷殘率，一直受到國內外學者的重視。

創傷性休克具有復雜的病理生理過程，采取及時有效的抗休克治療可降低早期死亡率。有效的救治原則包括盡早去除損傷因素，保持呼吸道通暢，迅速止血，恢復有效循環血容量，改善微循環，保持內環境穩定，為組織和器官充分供氧創造必要的條件。近年來，急診學、創傷學、麻醉復蘇學、危重病學等專業的研究進展顯示：創傷性休克的救治包括“現場—途中—急診科—專科手術—加強治療”等重要環節，因此，對創傷性休克的干預可以在這些層面開展[2-5]。如何在各個環節應用合理的救治方案及有效的承接非常重要[6]。具體措施如下。

1 現場急救

就目前國內院前急救的現狀，往往在救護車到達之前，患者已經大量失血、失液及窒息，導致休克加重及重要組織器官不可逆的損傷。近年來有學者提出急救“白金10分鐘”的概念即傷后10 min左右，是一切傷病急救的開始和基礎，是以非醫療專業人員在傷害現場自救互救為目標提出的時效性概念，與專業救治統一并且比專業救護擁有更高的救治時效價值，是搶救鏈上非常重要和獨立的一環。這個初始環節的優劣，將直接決定后續救治的效果。因此，現場自救互救有著巨大潛力和重要意義，具體實施要點包括：（1）把握救治時效：對于氣道完全梗阻、呼吸心跳停止應就地搶救，并且呼叫專業人員到現場搶救；（2）經過專業電話指導和專業判斷后可達到延長救治時效窗的目的；（3）急救器械的研發：研發方便使用的止血帶等。總之，解除窒息、保持呼吸道通暢、控制出血等應該在“白金10分鐘”內完成[7]。但是現場急救的搶救潛力目前并未得到醫療專業和社會的足夠重視，所以仍然收效甚微。

2 院前急救

救命、保肢、預防感染和安全轉送是院前創傷救治的主要任務。對于創傷性休克的救治來講，時間就是生命。美國馬里蘭大學的創傷休克中心創始人考萊（R.dAam，cowley）提出“黃金1小時”理念：若傷者在創傷后l h內得到救治，病死率是10%；而至傷后2 h才得到救治，那么病死率可高達75 %。傷情嚴重者，只有不到1 h的時間能爭取生存。如黃金1 h內未得到有效救治，發生在患者體內的改變已不可逆，即使創傷后患者沒有立即死亡，在兩三天甚至兩周后的死亡率也明顯升高。所以，對于未實施或未成功實施現場急救者，在迅速了解病史的同時應對創傷嚴重程度進行評估，并快速控制出血、保持呼吸道通暢，立即處理開放性或張力性氣胸、心包填塞等，以及建立兩條以上靜脈通路給予合理恰當的液體復蘇。

3 院內治療

3.1 創傷控制治療

對于創傷性休克的救治，解除危及生命的原發傷至關重要。1983年，有國外學者通過臨床對照實驗即對14例患者采用常規血漿置換、詳盡手術、關閉腹腔并行引流，結果僅1例存活，而對照組17例嚴重腹部創傷患者采用早期簡化手術、復蘇和再次確定性手術，結果存活12例。得出創傷早期施行簡單的外科手術進行創傷控制，可以挽救原來認無法挽救的危重患者的結論，并提出了創傷控制外科（damage control surgery DCS）的概念。DCS的應用領域隨著其不斷發展和完善，在不斷的拓展，由腹部外傷為主的多發傷，逐漸擴展到全身多個部位多發傷的救治[8]。嚴重創傷時支持生命的各系統功能嚴重受損，患者往往處于生理功能耗竭狀態，存在嚴重的內環境紊亂。創傷控制外科的旨在控制傷口污染，止血救命，避免生理功能進行性耗竭，為計劃確定性手術贏得時機[9]。但并非所有創傷病人都需要實行DCS，創傷控制的適應征包括：（1）創傷危及生命，需要急診手術；（2）血流動力學不穩定，入院時SBP<70 mmHg，有休克表現；（3）失血量大，需大量輸注濃縮紅細胞或血漿；（4）致死性三聯征：嚴重代謝性酸中毒pH<7.25，BE≤-8 mmol/L；中心體溫T<35℃；非出血性因素導致的凝血功能障礙，PT>16 s，APTT>50 s或>正常值50%；（5）需除外既往有高血壓、心臟病、糖尿病等影響生理指標觀測的疾病。DCS以簡單、快捷的臨時措施控制出血和污染后，快速關閉創口或腔隙，避免進一步損傷，強調快速、有效地預防和控制“致死性三聯征”的發展，如快速開顱去骨瓣減壓和清除血腫；開胸修補損傷的心臟血管或實施閉式引流；剖腹探查或填塞止血；四肢骨盆骨折的外固定等[10]。創傷控制外科的合理應用能使患者受到“第一次打擊”后的“持續打擊”最小化，有效降低了嚴重創傷患者的病死率，該理論的形成與臨床應用是創傷外科發展過程中的一個飛躍，也是今后多發傷研究與發展的方向之一。患者DCS后送入ICU復蘇，在代謝紊亂已糾正與病情再次惡化之間，實施第二次確定手術，一般認為最佳時機是在第一次簡化手術后的24～48 h[11]。這個時候患者雖未達到最佳狀態且臟器水腫，但創傷后SIRS尚輕，如果拖入呼吸循環或腎功能衰竭期，那么手術的風險將更大。二次確定手術主有清除填塞物，充分的探查并重新評估損傷程度，廣泛沖洗并放置引流等。需要注意的是，包括院前和院內原發傷治療過程中，必要時可同時進行液體復蘇，應當根據患者救治情況和病情變化選擇合適的復蘇方案。

3.2 液體復蘇

近年來，人們發現大量補液并不能提高治愈率，反而使死亡率上升，從而提出限制性液體復蘇的概念，就是指在手術控制出血前，謹慎地維持較低的血壓，減少內出血，目的是尋求這樣一個既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境的復蘇平衡點，其機理包括：（1）過量補液會造成血壓升高，加重出血；（2）血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊，降低機體的凝血機能，或使已形成的凝血塊脫落，引發再出血；（3）血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送；（4）造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散等。

在具體實施限制性液體復蘇時要注意以下三個問題[12-13]：

（1）限制性液體復蘇的適用范圍。在徹底止血前，此復蘇方式適用于有活動性出血的休克患者，特別是胸部和心臟外傷者；對于嚴重的腦外傷患者要慎用，因為合并顱腦損傷的嚴重多發傷患者，大多伴有休克和低血壓情況，當務之急是手術清創，徹底止血；休克糾正后，就可以過度為限制性補液。（2）平均動脈壓的選定要注意個體化差異，重視傷情的特殊性。MAP太高時，大量補液擴容會加重腦水腫和出血，MAP降太低會影響腦部的血流灌注。一般以MAP50～60 mmHg為標準指導補液量和速度，有高血壓的患者MAP最好能維持于傷前的2/3。（3）掌握好限制性液體復蘇的時限。采取限制性液體復蘇是把創傷后失血性休克引起對機體的損害降低到最小程度的權宜之計，而不是限制性液體復蘇的時間越長越好。故通過積極徹底的手術止血，以減輕休克程度及縮短休克時間，使機體盡快恢復到傷前的生理狀態，如果在徹底的止血之后，容量仍不足，休克不能糾正，依然可以快速補液。

限制性體液復蘇要求將血壓控制在維持重要臟器基本功能的水平，同時充分發揮機體原有的應急作用，從而控制出血，而創傷控制論要求進行最基本的手術以控制疾病或手術對機體的進一步損害，兩者都符合任何治療避免使損傷進一步加重的傳統醫學觀念。因此有國外學者提出DCS-損傷控制復蘇（DCR）模式：對于創傷性休克引起大量失血、失液者，止血比緊急復蘇更急迫。DCR整合了止血性復蘇、允許性低血壓和DCS的相關概念，旨在有效抗休克和預防“致死三聯征”的發生。不少學者通過一系列臨床對照研究和動物實驗，進一步證實，維持偏低血壓的限制性液體復蘇能取得良好的效果，但仍需要大量的科學

論證。

3.3 血管活性藥物的應用

創傷性休克治療的關鍵不是升血壓，而是改善微循環血流。所以，臨床上合理應用血管活性藥物可以通過解除微循環血管痙攣，使血管內徑恢復，血流重新變得暢通，因此中斷休克的惡性循環，保證治療的成功。在抗休克治療時，如果擴容治療難以恢復組織灌注，那么血管活性藥物就成為提升血壓，增加組織灌流等血液動力學處理的主要措施。臨床常用的血管活性藥物有：腎上腺素、多巴胺、山莨菪堿、阿托品、硝普鈉、酚妥拉明等。小劑量聯合應用、緩慢增加、逐漸減量是臨床應用血管活性藥物的原則。

3.4 預防感染

傷后抵抗力減弱、全身免疫功能低下，創傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內感染灶，創傷性休克后的缺血缺氧造成腸黏膜屏障損傷、導致腸道細菌移位和腸源性內毒素血癥以及各種管道（氣管插管、引流管、導尿管等）的置入等，都是不可忽視的易感因素。病菌乘虛而入，使預防感染成為必須認真對待的問題。應積極利用現代檢查手段及時尋找病灶，實行感染清除和充分引流。應用抗生素的時，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素，應注意病原菌的追蹤，選用針對性強的抗生素[14]。

3.5 休克的監測

有效的監測可以對創傷性休克患者的病情做出及時、正確的判斷和評估，以利于指導和調整治療計劃，改善預后。一般的臨床監測有體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、氧分壓、氧飽和、尿量和精神狀態等監測指標。

近年來一些最新的監測指標用于液體管理，如：收縮壓變化率（SPV）、脈壓變化率（PPV）、每搏量變化率（SVV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔內總血容量（ITBV），可能較傳統方法更加可靠有效。另外，SPV、SVV與PPV應用于進行呼吸機正壓通氣的患者，可能具有更好的容量狀態評價作用。氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等反應全身組織灌注和氧代謝指標以及局部組織灌注指標：如胃黏膜內pH值（PHI）和胃黏膜內CO2分壓（PgCO2）等對評估休克和判斷預后具有重要意義[15]。但是要求較高的操作技術，有條件的單位可考慮使用。

在根據監測結果實施評估時，應注意分析數值的動態變化，同時結合臨床表現、體征以及多項指標進行綜合判斷和評估。例如當出現下列情況時可表示抗休克治療有效：1、神志清楚，安靜不煩渴，對答切題，無缺氧癥狀；2、血壓基本穩定，收縮壓>100 mmHg，不需升壓藥物維持，脈壓差30～50 mmHg，CVP 6～12 cm H2O；3、心搏有力，70～90次/min，恢復到或接近傷前水平，呼吸平穩，12～18次/min；4、Hb≥100 g/L，HCT≥35%，四肢末梢溫暖，皮膚無潮濕粗糙；5、尿量保持60 ml/h，尿色和尿比重正常。

3.6 優質護理

對創傷性休克患者采取標準一體化的護理模式可以提高搶救成功率、縮短有效救治時間以及降低并發癥的發生率等[16]。

總之，院前急救與院內后續治療同樣重要，要結合指南和國內的實際情況，提高創傷性休克救治率最重要的是盡早去除休克病因，同時盡早恢復有效的組織器官灌注，改善組織細胞氧供，重建血氧供需平衡并恢復細胞正常功能。當前，創傷性休克的死亡率和致殘率仍很高，新的治療和監測方法的實施需要跨專業、跨學科合作，其有效性和實用性需要大規模多中心的臨床試驗及更多的循證醫學證據，提高創傷性休克的救治成功率，達到良好的預后，任重而道遠。

參考文獻

[1] Wang ZG.Road traffic injuries[J].Chin J Traumotol，2003，6（5）：259-264.

[2] 張連陽，姚元章.簡明創傷救治學[M].重慶：重慶出版社；2008，4-54.

[3] 袁延青.創傷性休克救治概述[J].疾病監測與控制雜志，2012，6（2）：88-91.

[4] 馬遂，于學忠，王仲.急診科診療常規[M].人民衛生出版社，2007，30-40.

[5] 何忠杰.創傷性休克救治的時效性與時效值[J].創傷外科雜志，2013，15（2）：97-99.

[6] 王一鏜.努力提高嚴重創傷的現場救治[J].中華急診醫學雜志，2006，15（9）：777.

[7] 何忠杰.創傷性休克救治的時效性與時效值[J].創傷外科雜志，2013，15（2）：97-99.

[8] 馮筑生，尹文.損傷控制外科臨床研究進展[J].臨床誤診誤治，2014，27（7）：35-37.

[9] 王一鏜.嚴重創傷救治策略-損傷控制外科[J].中華創傷雜志，2005，21（1）：32-35.

[10] 馮筑生，尹文.損傷控制外科臨床研究進展[J].臨床誤診誤治，2014，27（7）：35-37.

[11] 黎介壽.腹腔間室綜合征[J].腸外與腸內營養，2004，11（6）：322-323.