篩查:別著急看到結(jié)果

趙思媛馬晉平/編譯

篩查:別著急看到結(jié)果

趙思媛馬晉平/編譯

乳房X光檢查用于檢查乳房的軟組織，以篩查女性癌癥

●乳房X光篩查是婦女保健中一個(gè)既定的部分，但它們所帶來(lái)的麻煩是否比他們的價(jià)值多呢?

早在1980年，加拿大的研究人員就試圖搞清一個(gè)問(wèn)題：究竟有多少婦女可以因乳腺癌篩查而獲益？當(dāng)時(shí)，許多研究人員希望通過(guò)這個(gè)相對(duì)較新的技術(shù)可以在腫瘤有機(jī)會(huì)生長(zhǎng)之前就檢測(cè)到它們。然而事情遠(yuǎn)非這么簡(jiǎn)單。加拿大的一項(xiàng)試驗(yàn)納入了來(lái)自加拿大全境的近90 000名婦女，將她們隨機(jī)分配分別接受乳房X光檢查或乳房體格檢查或者只是乳房檢查。實(shí)驗(yàn)的結(jié)果讓人倍感疑惑：接受乳房X光檢查的婦女并不比那些沒(méi)有做檢查的生存的時(shí)間長(zhǎng)。研究團(tuán)隊(duì)非常困惑，決定推遲發(fā)布這些結(jié)果?！拔覀儺?dāng)時(shí)認(rèn)為，如果我們?cè)俚葍赡?，也許接受乳房X光檢查的好處將開(kāi)始出現(xiàn)，”安大略省多倫多大學(xué)的醫(yī)學(xué)流行病學(xué)家科妮莉亞·貝恩斯（Cornelia Baines）說(shuō)，“但是25年之后,它仍然沒(méi)有出現(xiàn)?！?/p>

健康宣導(dǎo)運(yùn)動(dòng)常常傳達(dá)給女性一個(gè)簡(jiǎn)單的信息：乳房X光檢查可以拯救生命。但這個(gè)消息背后的數(shù)據(jù)是如此讓人捉摸不透——專(zhuān)家仍舊對(duì)誰(shuí)真正需要進(jìn)行篩查持有異議。很多組織提供了有沖突的建議，從美國(guó)大學(xué)的婦產(chǎn)科醫(yī)生建議應(yīng)該從40歲開(kāi)始定期乳房X光檢查，到瑞士醫(yī)學(xué)委員會(huì)提議完全淘汰常規(guī)篩查。與此同時(shí)，科學(xué)家繼續(xù)從多個(gè)試驗(yàn)中整理數(shù)據(jù)，并利用計(jì)算機(jī)模型進(jìn)行流行病學(xué)分析，密切關(guān)注癌癥治療帶來(lái)的物理和情感上的傷害來(lái)解決一個(gè)棘手的問(wèn)題：乳房X線(xiàn)檢查是在幫助女性，還是在傷害她們?

侵入性檢測(cè)

加拿大試驗(yàn)的結(jié)果顯示：進(jìn)行了乳房X光檢查的女性并沒(méi)有因此活得更久，即使篩查確實(shí)發(fā)現(xiàn)許多例的浸潤(rùn)性癌癥。同時(shí)，乳房X光檢查檢測(cè)到的有22%的浸潤(rùn)性癌癥不太可能影響女性的健康，這種現(xiàn)象稱(chēng)為過(guò)度診斷。

當(dāng)然，加拿大的試驗(yàn)并不是最終結(jié)論。其他相反的研究表明，乳房X光檢查廣泛的篩查可以減少乳腺癌的總體死亡率。一篇文獻(xiàn)的綜述得出結(jié)論，乳房X光檢查可以減少20%的死亡；而另一個(gè)則是總結(jié)了7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，得出的結(jié)論是10%~15%。

北卡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的流行病學(xué)和癌癥預(yù)防研究員羅素·哈里斯（Russell Harris）領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)，通過(guò)將類(lèi)似分組，但有不同篩選率的女性進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究，結(jié)果顯示：對(duì)于50到69歲之間的女性進(jìn)行常規(guī)篩查可能會(huì)降低約10%死亡率?！叭欢Ｒ?guī)篩查對(duì)于40多歲女性的優(yōu)勢(shì)就不明顯，”哈里斯說(shuō)，“因?yàn)檫@個(gè)年齡段的癌癥發(fā)發(fā)生率相對(duì)較低。”

對(duì)很多女性來(lái)說(shuō)，接受乳房X光檢查這樣一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查就能降低死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，即使這機(jī)會(huì)很小，也是值得的。但是，新罕布什爾州漢諾威市達(dá)特茅斯蓋澤爾醫(yī)學(xué)院內(nèi)科醫(yī)生H·吉爾伯特·韋爾奇（H.Gilbert Welch）卻認(rèn)為對(duì)此應(yīng)該保持謹(jǐn)慎：20%的好處實(shí)際上是累積在10年時(shí)間內(nèi)在1 000名婦女中有5人死亡減少到4人死亡。

要證明乳房X線(xiàn)檢查和其他篩查是否能夠延長(zhǎng)生命，這一直是出了名的難題。臨床上評(píng)估任何類(lèi)型醫(yī)療手段的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這需要在很多年隨訪(fǎng)成千上萬(wàn)的人，耗費(fèi)很多時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。而且在眾多的挑戰(zhàn)中，檢查過(guò)程很難被標(biāo)準(zhǔn)化。比如究竟該由誰(shuí)去閱讀X光片,如何在X光片中發(fā)現(xiàn)腫瘤，或者什么樣的異常結(jié)果就應(yīng)該將患者召回接受進(jìn)一步診治。

在過(guò)去幾十年里，加拿大的試驗(yàn)仍然在繼續(xù)進(jìn)行著，而乳腺癌的格局已經(jīng)發(fā)生了變化。女性提高了認(rèn)識(shí)，她們更接受在不需要乳房X光片的情況下去發(fā)現(xiàn)并檢查出腫塊。與此同時(shí)，新的靶向治療讓腫瘤學(xué)家可以延長(zhǎng)晚期癌癥婦女的生命?！爱?dāng)我們更好地治療晚期乳腺癌，”韋爾奇說(shuō)，“腫瘤早期的發(fā)現(xiàn)就變得不那么重要了?！?/p>

乳房X光檢查并不是篩查乳腺癌的唯一方法。根據(jù)2014年一個(gè)對(duì)來(lái)自美國(guó)13個(gè)中心450 000多例乳房檢查的分析，斷層融合結(jié)合數(shù)字乳房X光檢查，比起單獨(dú)只做乳房X光檢查來(lái)說(shuō)明顯降低了假陽(yáng)性率。但斷層融合增加了兩倍多的輻射。目前，美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組已經(jīng)確定需要更多的研究推行新興技術(shù)研發(fā)

太多的知識(shí)

確定乳房X光檢查的價(jià)值必須考慮過(guò)度診斷的問(wèn)題。哥本哈根北歐科克倫中心主任彼得·格茨切（Peter G·tzsche）是《乳房X光檢查篩查：真理，謊言和爭(zhēng)議》的作者，他領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究表明三分之一的丹麥婦女被過(guò)度診斷了。在其他國(guó)家，包括英國(guó)、澳大利亞和瑞典，由于篩查項(xiàng)目的引入，過(guò)度診斷率超過(guò)了50%。

但并不是每個(gè)人都贊成婦女被過(guò)度篩查的觀點(diǎn)。南卡醫(yī)科大學(xué)放射科醫(yī)生埃特·皮薩諾（Etta Pisano）認(rèn)為，真正的問(wèn)題是在乳房X光檢查后的過(guò)度治療。她將乳房X光檢查比做機(jī)場(chǎng)的金屬探測(cè)器，安檢人員要仔細(xì)看任何他們看起來(lái)可疑的東西，“因?yàn)樗麄兿胝业剿械臉屩??！彼f(shuō)。但當(dāng)“槍”是腫瘤，是一種行為不可預(yù)知的東西，就仍然需要引起警覺(jué)。

韋爾奇認(rèn)為，技術(shù)進(jìn)步有助于篩查出更小的、生長(zhǎng)緩慢的癌癥。這一數(shù)據(jù)在2008年是1976年的兩倍。是乳房X光檢查經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)的處于早期階段的侵襲性、快速增長(zhǎng)和致命的腫瘤。如果常規(guī)篩查可以早期捕捉到最?lèi)盒缘陌┌Y，數(shù)據(jù)就應(yīng)該顯示隨著死亡率減少，晚期診斷逐步減少及早期診斷數(shù)量上升。但韋爾奇和他的同事觀察近550個(gè)縣1 600萬(wàn)美國(guó)婦女的數(shù)據(jù)，她們有不同的乳房X光檢查率，從不到40%到近80%，他們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)想的結(jié)果。因此，他們認(rèn)為，乳房X線(xiàn)照片可能在發(fā)現(xiàn)癌癥起到了很好的作用，但似乎并不能拯救更多生命。

乳房X光檢查也帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。除了低劑量的X射線(xiàn)輻射,有異常結(jié)果的女性通常要去接受成像能力更強(qiáng)的機(jī)器的檢測(cè),有時(shí)緊隨其后的是活檢、化療、手術(shù)和其他痛苦的或有風(fēng)險(xiǎn)、可能會(huì)導(dǎo)致感染甚至更嚴(yán)重的醫(yī)療程序。作為乳腺癌治療措施之一的放射治療將死于心臟病的發(fā)生率提高了超過(guò)25%，死于肺癌的發(fā)生率提高了近80%，這是患者原本可能不需要面臨的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)。這些后果不僅僅是生理上的。哈里斯指出，被貼上“癌癥病人”標(biāo)簽的人整個(gè)生活都顛覆了。還有經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題需要被考慮到。研究人員根據(jù)覆蓋超過(guò)700 000名女性的保險(xiǎn)公司收集的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)了美國(guó)2011年和2013年之間在乳腺癌方面的費(fèi)用，作者發(fā)現(xiàn)每年花在假陽(yáng)性乳腺癌的醫(yī)療和過(guò)度診斷，包括額外的X射線(xiàn)和活檢方面是40億美元?！斑@不是一個(gè)小問(wèn)題?！焙现呖夏崴埂ぢ希↘enneth Mandl）說(shuō)，他是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)家。

與此同時(shí),乳腺癌幸存者講述著她們所持續(xù)承受的痛苦，部分原因是治療結(jié)束后患者也不知道是否該將這項(xiàng)治療放在第一位?！斑@是一個(gè)篩查悖論，”格茨切說(shuō)，“你越是給健康女性過(guò)度診斷，她們?cè)绞菚?huì)高興，她們認(rèn)為是乳腺篩查救了她們的命?！?/p>

在日常生活中，這將持久困擾女性正確做出關(guān)于自己的健康決定?！拔蚁嘈湃榉縓光檢查可以幫助一些女性，”韋爾奇表示，“但是能幫到的人并不多，并且它有巨大的人力成本?！?/p>

[資料來(lái)源：Nature][責(zé)任編輯：彥隱]