河南省人間狂犬病流行特征與防控策略探討

孫建偉，黃學勇，蘇 佳，李幸樂，許汴利

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河南省人間狂犬病流行特征與防控策略探討

孫建偉，黃學勇，蘇 佳，李幸樂，許汴利

目的 總結和分析河南省人間狂犬病流行特征，探討防控策略。方法 收集并整理河南省1951-2015年人間狂犬病疫情相關資料，對2007-2015年病例進行流行病學調查，用SPSS17.0建立數據庫并進行統計分析。結果 河南省人間狂犬病上世紀80年代曾嚴重流行、90年代得到有效控制。本世紀初以來疫情上升明顯，近10年又有下降趨勢。病例以農村地區居民為主，男多于女，多為35-65歲組及15歲以下組人群。7-9月份是發病高峰期。豫東和豫南是人間狂犬病病例較為集中區域。病例平均潛伏期為60 d，平均病程為3 d。病例暴露后約45.9%未作任何傷口處理，76.5%未曾接種疫苗，傷口肉眼可見出血的占93.6%，抗狂犬病免疫球蛋白注射率僅為0.64%。傳染源98.7%是犬只，其中非栓養犬占82.1%以上。犬只狂犬病毒感染率為0.63%～6.00%。農村地區犬只免疫率為0.64%，人犬比值平均為6.50。結論 河南省是狂犬病流行地區，應開展以農村地區為重點的綜合防控。

狂犬病；流行特征；防控策略

狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種急性、進行性、不可逆轉的致死性腦脊髓炎[1]。據世界衛生組織(WHO)數據，近年來，全球每年約有5.5萬人死于狂犬病，其中95%在亞、非兩洲欠發達國家和地區。河南省是我國狂犬病流行地區，上世紀80年代曾嚴重流行。本世紀初以來，我國及河南省狂犬病疫情回升顯著[1-2]，狂犬病及其防控成了社會關注的焦點公共衛生問題，引起了有關部門的高度重視。為掌握河南省人間狂犬病流行病學特征，為防控工作提供科學依據，我們對開始有疫情數據記錄的1951年以來的河南省人間狂犬病疫情監測資料、病例流行病學調查資料和病原檢測情況進行了總結和分析，并對防控策略進行了探討，報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 本文材料來自河南省歷年人間狂犬病疫情監測資料、中國疾病預防控制信息系統疾病監測信息報告管理系統統計數據、近年來防治工作相關總結。2007-2015年病例流行病學調查所得468例個案信息。

1.2 統計方法 用SPSS17.0軟件對資料進行整理和統計分析，對發病數與發病縣數、人狂犬病發病率與當地犬只感染率進行相關檢驗。

2 結 果

2.1 疫情概況 河南省人間狂犬病疫情報告始于1951年，并于1954年形成一發病高峰。1960-1978年缺失狂犬病疫情資料。1979年我省南部同湖北省毗鄰的新縣又發生病例，當年全省8個縣共25例病例，其中新縣報告11例。20世紀80年代初和80年代末又各形成一次發病高峰。1990年以后發病逐年下降，1995-2001年每年病例均為1位數。自2002年起疫情開始明顯回升，近年又有下降趨勢。統計分析顯示，1979-2015年間發病數與發病縣數呈正相關(r=0.756，P=0.000)。1951-2015年河南省報告人狂犬病共計4 655例，疫情概況見表1，疫情變化趨勢見圖1。

表1 河南省1951-2015年人間狂犬病疫情概況
Tab.1 Epidemic situation of human rabies from 1951 to 2015 in Henan province

年份Year發病數Casenumber發病率(/10萬)Incidence(/100000)發病市數Epidemiccity發病縣數Epidemiccounty年份Year發病數Casenumber發病率(/10萬)Incidence(/100000)發病市數Epidemiccity發病縣數Epidemiccounty1951180.0424121993100.0114101952120.028681994110.011371953420.096826199540.005241954850.190833199620.002221955450.099927199760.010361956250.053818199820.002221957370.077720199950.008241958200.042714200010.00111195950.01155200150.010241960-1978----2002350.0403121979250.042382003460.05031919802690.370134620041300.134115019813960.540104920051360.146115219821730.23083220061620.173137019831320.17052820071960.209158919841440.19063020081160.124177519851360.18072720091070.114176719861560.2005382010880.0928165919872560.32014502011980.1042155919884010.50017632012870.0927165719894410.54017842013790.084145219902190.26017712014800.085174819911030.12017502015800.084815521992290.032515

圖1 河南省1951-2015年人間狂犬病疫情趨勢Fig.1 Epidemic trend of human rabies from 1951 to 2015 in Henan Province

2.2 地區分布 1979-2015年共報告人狂犬病4 232例，豫南的信陽、駐馬店、南陽及豫東的周口、商丘一直是狂犬病的高發區，這5個地區累計發病數達2 753例，占全省發病數的65.05%，其中以信陽地區發病數(966例)最多，占全部病例總數的22.83%。1981年的流行高峰發病以信陽、駐馬店、周口3個地區為主，占全省病例總數的81.8% (324/396)。1988-1989年的流行高峰，除三門峽市外，全省各地市均有發病且相差不大，黃河以北的濮陽、安陽、新鄉3地市病例明顯增多，占全省病例總數的31.5% (265/842)。1979-2015年間農村地區共報告發生狂犬病4 151例，占總發病數的98.09%，而縣城以上城區(含城鄉結合部)共有81例病人，僅占發病總數的1.91%。

2.3 時間分布 對2004-2015年河南省報告的1 225例人間狂犬病進行分析，發病以6-12月份居多，占73.88%(905/1 225)，其中7-9月份形成一發病高峰。若以平均潛伏期60 d計算，暴露發生時間則應以4-10月居多。12年合計來看，報告病死人數1-10月份小于或等于發病人數，11-12月份則明顯多于發病人數。

2.4 人群分布 對2004-2015年報告的1 225例狂犬病病例進行年齡、性別情況分析。病例性別男女比為2.27，病例多為35～65歲組(54.90%)及15歲以下人群(19.83%)，這兩組人群占到總病例的74.73%。職業分布上以農民居多，占71%；其次為學生和散居兒童，分別占11%和8%。這3組人群占總病例的90%。

2.5 傳染源及傳播方式 468例個案分析顯示，人為嘻逗撩惹犬只而暴露者190例，占40.6%； 無故忽然被犬只要抓傷者237例，占50.6%；另有41例情況不詳。被犬咬、抓傷而發病的462例，占98.7%，另有6例被貓咬、抓傷而發病。咬傷的447例，占95.5%，以抓傷為主的21例，占4.5%。肇事犬中，栓養的45只，占9.6%；有主放養的246只，占52.6%；無主流浪犬138只，占29.5%；情況不詳39只，占8.3%。即非拴養犬只比例在82.1%以上。肇事動物傷人時表現正常的179只，占38.2%；表現可疑的172只，占36.8%；已發病的47只，占10.0%；另有70只情況不詳，占15%。3份個案顯示犬只有免疫史，犬只免疫率0.64%。據其中102份有病例所在村人、犬調查數據的個案分析，人犬比介于2.06～247.00，中位數為6.50。

2.6 病例暴露后處置情況 468例個案分析顯示，215例暴露后未作任何處理，占45.9%；自行簡單處置傷口的164例，占35.0%；僅有89例到村衛生室以上醫療機構處置傷口。未接種疫苗的358例，占76.5%。暴露并出血者438例，占93.6%，而僅有3例(占0.64%)顯示注射了抗狂犬病免疫球蛋白。

2.7 病原學特征[2]河南省分別于2005年在疫情高發區(永城市、淮濱縣)采集犬腦100份、2008年在疫情低發區(臨潁縣)采集犬腦160份，經免疫熒光(WHO推薦方法)檢測，陽性分別為6份、1份，犬只感染率分別為6.00%、0.63%，而同期相關地區狂犬病平均發病率分別為0.408 8/10萬、0.153 0/10萬。秩相關檢驗顯示犬只感染率與當地人間狂犬病發病率之間存在正相關關系(P<0.01)。高發區陽性標本分離出4株毒株，對其中2株測序并進行遺傳學分析，結果表明2株病毒均為I型狂犬病毒，其N基因與G基因核苷酸序列與印度尼西亞株病毒同源性最高，而與我國寧夏分離株、廣西分離株、3aG疫苗株﹑PV疫苗株﹑ERA疫苗株，以及CVS株等同源性相對較低，且糖蛋白膜外區的氨基酸位點發生了15個氨基酸變異，在一些關鍵的抗原位點區也發生了氨基酸替換。除糖蛋白外，核蛋白上氨基酸序列也與街毒株相比發生了至少5個氨基酸變異。近年來，國內及我省不同地區相繼出現了局部地區在長達10余年無疫情后突然出現狂犬病發生與流行，以及潛伏期較短等新的發病、流行特征[3-4]，這些是否與流行毒株核酸、氨基酸位點的變異、病毒的毒力增加、致病性增強有關，還有待進一步的研究。

2.8 潛伏期與病程 468例個案分析顯示，潛伏期最短為4 d，最長為2 465 d(6年9個月)，平均潛伏期(中位數)為60 d。第25及75百分位數分別為38 d、120 d，1年內發病的占到90.5%。潛伏期頻數分布見表3。病程最短0 d(當天發病死亡)，最長23 d，中位數為3 d，第25及75百分位數分別為2 d、5 d，發病后7 d內死亡的占87.2%。狂犬病病程頻數分布見表4。

表2 狂犬病潛伏期頻數分布表
Tab.2 Frequency distribution of rabies incubation period

潛伏期(d)Incubationperiod(d)頻數Frequency百分比(%)Percent(%)累計百分比(%)CumulativePercent潛伏期(d)Incubationperiod(d)頻數Frequency百分比(%)Percent(%)累計百分比(%)CumulativePercent≤1071.41.4111～102.175.311～296.27.6121～122.677.921～5211.118.7131～51.179.031～6213.231.9141～40.979.941～5010.742.6151～81.781.651～408.551.1161～30.682.261～337.158.2171～20.482.671～214.562.7181～245.187.781～122.665.3271～132.890.591～122.667.9365～275.896.3101～255.373.2≥730173.7100.0

表3 狂犬病病程頻數分布表
Tab.3 Frequency distribution of rabies course

病程Course(d)頻數Frequency百分比Percent(%)累計百分比CumulativePercent(%)病程Course(d)頻數Frequency百分比Percent(%)累計百分比CumulativePercent(%)≤061.31.38～132.890.01～5612.013.29～61.391.22～8818.832.110～112.493.63～9420.152.111～61.394.94～6614.166.212～20.495.35～5110.977.113～51.196.46～255.382.514～40.997.27～224.787.2≥15132.8100.0

2.9 防控策略 針對河南省人間狂犬病流行現狀與實際情況，現階段提出以下防控策略。一是以農村為重點，兼顧城市；二是以犬只免疫為重點，兼顧栓養家犬、消除流浪犬；三是政府領導，部門聯合，加強宣教，綜合防控；四是規范優化犬傷門診，確保暴露后規范處置。

3 討 論

人間狂犬病的流行取決于兩個因素，一是以犬只為主的宿主動物間狂犬病流行情況，二是人群暴露后處置情況。第一個因素與犬只飼養方式、犬只數量、犬只免疫覆蓋率密切相關，第二個因素與人群自我保護意識與能力、自身經濟狀況、醫療機構服務半徑等密切相關。近年來，河南省98.04%的狂犬病例分布在鄉(鎮)以下的農村地區，正是由以上兩個因素所致。按照農村地區平均人犬比為6.50估算，河南省農村養犬量應不低于1 000萬。如按前述疫情高發區與低發區犬只感染率計算，農村地區犬只感染數量為6～60萬。更為重要的是，如此龐大的犬只數量中有超過82.1%的為非栓養(有主放養或無主流浪)狀態，由此造成農村地區犬只彼此間的頻繁近距離接觸，極大地促成了犬只間狂犬病的傳播與流行，增加了人間狂犬病發生與流行的幾率。在犬只免疫率上，更是令人堪憂。調查所得目前農村地區犬只免疫率僅為0.64%，犬只免疫幾近空白。我國2004年開始實行法定報告傳染病疫情網絡直報，這也是2004年以后人間狂犬病報告發病人數顯著增多原因之一。

人群暴露后處置情況不容樂觀，這從病例調查及門診監測數據都能反映出來，尤其是按照國家相關規范III度暴露應該注射抗狂犬病免疫球蛋白的應用狀況更是令人堪憂。調查顯示，近40%的暴露人群是由于人為撩惹、嘻逗犬只而被咬傷，45.9%的病例在暴露后未作任何處理，76.5%的病例未接種疫苗，99.36%的病例未注射抗狂犬病免疫球蛋白。這說明人群自我保護意識薄弱、暴露后自救能力差。本研究統計分析顯示，暴露后進行傷口處理、傷口沖洗、傷口消毒能顯著降低發病風險(延長潛伏期)。WHO也極力認為只有堅持暴露后“局部處理+疫苗免疫+免疫球蛋白注射”三管齊下的原則,才能有效預防狂犬病。所以，強化預防措施的宣傳與教育，確保暴露后規范處置是重要任務之一。狂犬病暴露后的處置，包括接種疫苗和注射抗狂犬病免疫球蛋白，并非真正意義上的對狂犬病的一級預防，嚴格說是挽救性的預防性治療。而暴露前就進行免疫，能夠為受種者將來可能發生的暴露提供更好的保護。但由于目標人群太大，加之對其認識不足、重視不夠，所以推行及實施難度很大。但作為長期防控規劃，暴露前免疫值得參考和借鑒，可以在部分高發疫區選擇一定數量目標人群試行，對效果進行評價，條件成熟時，可以推廣。

狂犬病防控涉及畜牧、農業、衛生、藥監、公安、城管等多個部門，需要政府領導，部門協作，這是狂犬病防控的重點和難點所在。鑒于上述多種因素，控制狂犬病流行應采取綜合防控措施[5，7]，這是狂犬病防控的重點和難點，關鍵有兩點，一是農村地區犬只的管理與免疫，二是農村地區暴露人群的規范化處置。通過有效的防控知識宣傳教育[8]，形成群防群控態勢，是實現上述關鍵防控措施落實的優先選擇。

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Epidemiology and control strategy on human rabies in Henan Province, China

SUN Jian-wei, HUANG Xue-yong, SU Jia, LI Xing-le, XU Bian-li

(HenanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016,China)

We summarized and analyzed the epidemiological characteristics and control strategy of human rabies in Henan Province, China. The data of rabies from 1951 to 2015 in the province were sorted and analyzed. We investigated 468 cases from 2007 to 2015. All the data were input into database and analyzed with SPSS17.0 software. Results showed that two peaks of incidence had occurred in 1980s, and was under control in 1990s. The incidence was increased rapidly from 2004 to 2015, but was decreased in the past ten years. The 98.09% of the cases from 2005 to 2015 occurred in rural areas. Male cases were more than female case. Most of the cases were children under fifteen year old and peasants from 40 to 60 year old. The 65.05% of the human rabies cases distributed in the five areas of the South and the East of Henan Province. Human rabies cases are fit to negative binomial distribution and represent cluster in county level. Canine (dog especially) was the main (98.7%) reservoir of infection, 82.1% of which were unconfined. The infection rate of canine was 0.63% to 6.00%, vaccination rate was 0.64%, and the ratio of human to canine was 6.50 (median).The results indicate that human rabies has been epidemic in Henan Province in the past sixty-six years. Multi-measure of control and prevention for rabies in rural area are necessary for rabies control.

human rabies; epidemiological characteristics; control strategy

Huang Xue-yong, Email: hxyzzu@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2016.010.017

黃學勇，Email：hxyzzu@163.com

河南省疾病預防控制中心傳染病預防控制所，鄭州 450016

R181.2

B

1002-2694(2016)10-0939-05

2016-04-11；

2016-09-13

河南省科技攻關計劃項目(No.201503193)資助

Supported by the grant from the Science and Technology Project in Henan province (No. 201503193)