溫陽活血法治療HBV相關性肝衰竭的臨床療效分析*

沈南蘭，雷金艷，郭麗穎

（天津市第二人民醫院中醫、中西醫結合I科，天津 300192）

溫陽活血法治療HBV相關性肝衰竭的臨床療效分析*

沈南蘭，雷金艷，郭麗穎

（天津市第二人民醫院中醫、中西醫結合I科，天津 300192）

［目的］分析溫陽活血法治療HBV相關性肝衰竭的臨床療效，進一步探討其作用機制。［方法］選取本院住院診斷為病毒性肝炎，乙型，慢性或慢加亞急性肝衰竭的患者，隨機分成中西醫結合組和西醫組，中西醫結合在西醫組西醫綜合治療的基礎上加用以溫陽活血法為主要治法的中藥，觀察患者的生化指標、臨床癥狀積分及有效率的情況。［結果］治療后兩組丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽汁酸（TBA）均較治療前顯著下降，白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（PTA）較治療前升高。治療后第4周和第8周，中西醫結合組患者血清總膽紅素（TBIL）水平低于西醫組，組間比較，第8周差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后患者癥狀積分較治療前下降，第4周、第8周分別與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組有效率、無效率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。［結論］溫陽活血法是治療HBV相關性肝衰竭有效、可行、可靠的方法之一。

HBV；肝衰竭；溫陽活血；臨床療效

肝衰竭是指肝臟受到某些因素打擊引起嚴重損害，造成肝細胞大量壞死，導致其功能發生嚴重障礙或失代償，進而出現以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床證候群。臨床以極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等為主要癥狀，由于病情進展迅速、治療難度高，預后較差。目前，臨床多采用中西醫結合內科綜合治療為主。筆者所在醫院于2011年6月—2013年1月在西醫保肝綜合治療基礎上，同時配合溫陽活血法為主的中藥湯劑口服輔助治療HBV相關性肝衰竭，取得較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有觀察對象均來源于2011年6月—2013年1月天津市第二人民醫院住院診斷為病毒性肝炎，乙型，慢性或慢加亞急性肝衰竭的患者，共68例，隨機分組。中西醫結合組34例，其中男27例，女7例，平均年齡（45.38±11.19）歲。西醫組34例，其中男28例，女6例，平均年齡（47.58± 11.54）歲。兩組性別、年齡均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 慢性或慢加亞急性肝衰竭的診斷標準參照2006年《肝衰竭診療指南》［1］。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參考《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準（ZY/ T001.1-94）：黃疸證診斷標準》及2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準。2）年齡18～65歲之間。3）受試者知情同意。

1.4 排除標準 1）因肝臟腫瘤、膽管結石造成的梗阻性黃疸者。2）藥物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎者。3）原發性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其他原因所致的肝內梗阻性黃疸者。4）有其他嚴重性系統性疾病者，如：甲亢、血液病等。5）不符合上述診斷標準和納入標準。6）拒絕參加研究者。

1.5 療效判定標準［3］臨床治愈：癥狀消失或基本消失，肝功能正常，或輕微異常［總膽紅素（TBIL）≤34 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）≤1.5×ULN），凝血酶原活動度（PTA）≥60%］；顯效：癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉（TBIL較原水平下降50%以上，ALT、AST較最高檢測值下降50%以上或PTA較原水平提高50%以上，且穩定在2周以上，無明顯波動者）；有效：癥狀有所改善，肝功能有所好轉（TBIL較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測值下降25%以上或PTA較原水平提高25%以上，且穩定在2周以上，無明顯波動者）；無效：治療結束后患者癥狀無改善，TBIL、PTA無恢復甚至加重，或患者病情繼續惡化，包括自動出院者；死亡：經治療無效死亡者［3］。

1.6 癥狀評分 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準［2］。

1.7 治療方法 兩組患者均給予保肝、降酶、退黃、改善肝臟微循環、抗病毒及支持等綜合治療，必要時行血漿置換。中西醫結合組在此基礎上加用以溫陽活血為主要治法的中藥。主方以茵陳術附湯加減，藥物組成：茵陳蒿60 g（先煎2 h），制附子15 g（先煎2h），梔子10g，熟大黃15g，白術15g，桃仁20g，坤草30 g，澤蘭30 g，炒谷麥芽各10 g。瘀血阻滯甚者，加用川芎、白芍、土鱉蟲等；寒濕困脾甚者，加用茯苓、澤瀉、通草、薏苡仁等；脾失運化甚者，加用雞內金、焦曲、神曲等；脾陽不足者，加用干姜、肉桂等。先將茵陳蒿和或制附子先煎2 h，再將其他中藥加入武火煮開，再用文火煎煮20～30 min取汁，加水如上法再煎煮1次，兩次的藥汁混勻共300 mL。每次口服150 mL，早晚兩次飯后服用。療程為8周。

1.8 護理方面 所有患者囑其絕對臥床休息，給予清淡、易消化的流質或半流質飲食，禁食辛辣刺激性食物及易產氣食物，少食多餐，根據病情隨時調整飲食結構。中藥湯劑口服注意與飲食、西藥間隔30 min以上。腹水患者可取半臥位，測量患者腹圍，記錄24 h出入量情況；皮膚瘙癢患者，注意保持皮膚清潔，預防感染；血氨偏高患者，密切觀察其神志意識，加強患者安全措施，防止追床等意外事件。

2 觀察內容

1）臨床癥狀：記錄0、2、4、8周患者乏力、納差、失眠、皮膚瘙癢、腹滿、惡心嘔吐、腰膝酸軟等情況并按照癥狀評分標準記錄。2）生化指標：記錄0、2、4、8周ALT、AST、TBIL、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、總膽汁酸（TBA）、PTA變化。

3 統計方法

采用SPSS19.0軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用構成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

4 研究結果

4.1 兩組患者觀察指標的變化 治療后各時點，兩組的ALT、AST、TBA均較治療前顯著下降，ALB、PTA較治療前升高，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后第4周和第8周，中西醫結合組患者血清TBIL水平低于西醫組，組間比較第8周差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

4.2 兩組患者癥狀積分比較 治療后兩組患者癥狀積分較前下降，第4周、第8周分別與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

4.3 兩組患者總體療效評價 治療8周后兩組有效率（臨床治愈+顯效+有效）、無效率（無效+死亡）比較，差異具有統計學意義（Z=4.8，5.8，P＜0.05），見表3。

5 討論

慢性或慢加亞急性肝衰竭導致的黃疸較難消退，可將其列為難治性黃疸的范疇。中醫學雖無相關病名，但根據其臨床表現可歸為“急黃”、“瘟黃”等。難治性黃疸的發病機制十分復雜，本研究采用以溫陽活血法為主要治法的中西醫結合治療，能顯著降低患者血清ALT、AST、TBIL、TBA水平，同時升高ALB及PTA水平，溫陽活血法可以促進肝細胞的修復，改善肝臟微循環障礙，為肝細胞的再生提供充足的營養，促進膽紅素的代謝。研究結果提示以溫陽活血法為主要治法的中西醫結合治療較單純西醫治療在血清學指標的改善方面具有一定的優勢。通過對患者臨床癥狀積分的觀察，顯示中西醫結合組明顯優于西醫組，并能有效提高患者的有效率，結果提示應用溫陽活血法治療難治性黃疸不僅能夠促進膽紅素排泄，而且具有整體治療優勢。現代醫學研究證明［4-6］，中藥制劑在改善重型肝炎內毒素血癥方面有著重要作用，曾岳祥等［7］對100例重型肝炎患者的研究顯示，中藥制劑重肝合劑保留灌腸對重型肝炎內毒素血癥有較好的阻抑效果。祖紅梅等［8］通過自制中藥湯劑聯合乳果糖保留灌腸治療肝衰竭腸源性內毒素血癥，可改善患者臨床癥狀及生化指標，改善預后。本研究結果與文獻報道基本一致［9-12］，從而提示中醫藥治療在肝衰竭治療中仍占有重要位置，同時通過動物實驗［13-14］，亦證實中藥在治療肝衰竭中具有重要作用。

表1 兩組患者不同時點各指標的變化情況（±s）Tab.1 Index changes of patients at different time points between two groups（±s）

表1 兩組患者不同時點各指標的變化情況（±s）Tab.1 Index changes of patients at different time points between two groups（±s）

注：同組前后比較，#P＜0.05；組間同一時點比較，*P＜0.05。

第2周 第4周 第8周ALT（U/L） 中西醫結合組 211.9±125.0#66.9±027.2#33.5±016.0#AST（U/L） 西醫組 188.0±092.9#45.9±041.5#39.8±030.6#中西醫結合組 178.2±076.8#102.3±037.2#76.4±055.2#TBIL（μmol/L） 西醫組 85.2±048.3#68.2±033.5#78.8±076.1#中西醫結合組 236.5±076.1 136.2±087.6#98.5±127.9#*西醫組 244.6±106.5 173.5±224.2#148.3±125.2#ALB（g/L） 中西醫結合組 29.8±003.6 31.8±003.9#32.1±004.8#*西醫組 30.2±003.8 32.6±014.1 33.4±006.3#TBA（μmol/L） 中西醫結合組 178.0±097.1 155.3±119.0 145.1±110.7#*西醫組 189.3±109.6 181.7±184.3 159.5±117.6 PTA（%） 中西醫結合組 65.9±046.9#64.6±036.1#88.3±044.5#西醫組 50.9±036.6#60.6±039.7#71.3±031.2#指標 組別例數34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34治療前586.9±415.8 552.6±114.8 472.7±257.7 416.4±062.8 250.5±043.5 240.2±095.9 29.4±002.7 28.6±009.2 202.0±098.3 196.1±108.1 35.1±005.1 30.7±006.9

表2 不同療程中患者癥狀體征積分的變化情況（±s）Tab.2 Change of patients'symptoms and signs in different therapies（±s） 分

表2 不同療程中患者癥狀體征積分的變化情況（±s）Tab.2 Change of patients'symptoms and signs in different therapies（±s） 分

注：各時點與治療前比較，*P＜0.05。

分組 第2周 第4周 第8周中西醫結合組 26.42±10.27 21.06±13.23*16.87±8.79*西醫組 31.83±14.69 24.96±18.20*21.29±9.62*例數34 34治療前30.94±09.07 33.18±11.95

表3 兩組患者總體療效分析Tab.3 Analysis on patients'general curative effect between two groups例（%）

患者肝病日久，“肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷”。肝體陰而用陽，陰血不足，則肝失濡養，且陰損及陽，陽氣不振，不足以鼓動氣血運行，陽不足，不能化生陰血，兩相為用，肝失濡養，故應“陰中求陽”，溫陽以化陰；患者久病及血，瘀血阻絡，故關幼波有云：“治黃必治血，血行黃易卻”，而“血遇寒則凝，得溫而行，遇熱則妄行”，故血液的運行，除需活血，還應重視溫陽法的應用。本研究對象主要為慢性HBV感染導致肝細胞炎癥或壞死，毛細膽管炎癥水腫致肝細胞代謝膽紅素障礙，致黃疸消退緩慢。肝細胞的修復或再生需要充足的營養，現代藥理研究顯示［15-16］，溫陽活血類藥物具有促進血液循環的作用，血液循環加速可為受損的肝細胞帶來營養，進而促進肝細胞的修復和再生，從而加速了膽紅素的代謝。

本病雖屬濕（痰）、虛、瘀、毒（熱）等為患，但臨證時決不能固執于清熱利濕活血解毒一端，更不能盲目根據西醫理論將寒涼苦泄之品累加，而應因人因時辨證用藥，從整體狀況分析，衷中參西，審證施治并結合臨床適當選用清熱利濕、健脾溫陽、活血化瘀、涼血解毒、疏肝健脾、解表退黃、解毒通腑等多種退黃方法，臨證中使其協同發揮作用。再者，溫陽活血法應貫穿整個退黃過程，甚至可成為各法之基礎。總之，治療本病應堅持辨病與辨證相結合。

［1］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006（9）：643-646.

［2］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：5，147.

［3］王立福，李 筠，張曉峰，等.中西醫結合治療慢性重度乙型黃疸型肝炎療效分析［J］.實用中醫藥雜志，2007，23（7）：446-447.

［4］王笑梅，王憲波，劉慧敏.中西醫結合治療重型肝炎的薈萃分析［J］.中國肝臟病雜志，2013，5（4）：10-15.

［5］徐 霞，陳 飛，謝冬梅，等.中藥保留灌腸治療肝衰竭臨床觀察［J］.實用中醫藥雜志，2008，24（1）：8-9.

［6］黃裕紅，陽 航，陳 斌，等.解毒化瘀湯聯合中藥保留灌腸治療肝衰竭臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2007，16（11）：1336-1337.

［7］曾岳祥，譚蘭香，周泳昕，等.重肝合劑保留灌腸阻抑重型肝炎內毒素血癥的臨床研究［J］.中西醫結合肝病雜志，2009，19（3）：134-136.

［8］祖紅梅，趙鵬飛.自制中藥湯劑聯合乳果糖保留灌腸治療肝衰竭腸源性內毒素血癥臨床觀察［J］.山東醫藥，2013，53（31）：72-73.

［9］謝冬梅，何俊毅，姚立紅，等.肝衰合劑保留灌腸治療肝衰竭21例臨床觀察［J］.浙江中醫雜志，2888，43（1）：34-35.

［10］劉曉燕，辛紹杰，陳 婧，等.退黃方加減治療黃疸患者60例臨床觀察［J］.中醫雜志，2014，55（9）：759-761.

［11］蔣芳莉.重用赤芍治療慢性乙型重度黃疸型肝炎的臨床觀察［J］.山西醫藥雜志，2014，43（3）：325-326.

［12］陶崢輝，閆玉光.承梅湯灌腸輔助治療慢性肝衰竭的臨床觀察［J］.中國中醫藥現代遠程教育雜志，2013，11（1）：10-11.

［13］陳 鵬，曹武奎.熱毒清對急性肝損傷大鼠內毒素血癥的影響［J］.天津中醫藥，2013，30（4）：228-231.

［14］毛德文，邱 華，黃古葉，等.解毒化瘀Ⅱ方防治急性肝衰竭肝性腦病的實驗機制研究［J］.天津中醫藥，2006，23（6）：486-489.

［15］毛德文.肝衰竭毒邪病因學說辨析［J］.中醫藥導報，2007，13（1）：8-11.

［16］過建春，茍運浩，段傳榮，等.慢性乙型重型肝炎中醫證型規律研究［J］.中華中醫藥學刊，2011，29（5）：969-971.

（本文編輯：滕曉東，高 杉）

Analysis on the clinical curative effect of Wenyang Huoxue activation therapy in treating HBV related liver failure

SHEN Nan-lan，LEI Jin-yan，GUO Li-ying
（No1.Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine，The Second People's Hospital of Tianjin，Tianjin 300192，China）

［Objective］To analyze the clinical curative effect of Wenyang Huoxue activation therapy in treating HBV related liver failure，and to explore its further action mechanism.［Methods］Patients diagnosed as viral hepatitis，hepatitis B，slow and subacute or chronic liver failure were selected from our hospital，randomly divided into combine traditional Chinese and Western medicine group as well as Western medicine group，and the combine traditional Chinese and Western medicine group were treated on the basis of Western medicine comprehensive treatment combined Chinese medicine which used Wenyang Huoxue method as the main treatment，to observe the biochemical indicators and clinical symptoms of patients with integral and efficient.［Results］The ALT，AST and TBA were decreased significantly after treatment in the group.The ALB and PTA were higher than the levels before treatment.The 4 and 8 weeks after treatment，the patients'serum TBIL level of combine traditional Chinese and Western medicine group was lower than Western medicine group，and the comparison between the two groups showed that 8 weeks'difference was statistically significant（P＜0.05）.The symptoms points of patients were fall after treatment and the difference between two groups of 4 weeks and 8 weeks were statistically significant（P＜0.05）.Comparison of inefficient and efficient rate in two groups，the difference was statistically significant after treatment（P＜0.05）.［Conclusion］The therapy of Wenyang Huoxue is one of the effective，feasible and reliable methods in treating HBV liver failure.

HBV；liver failure；Wenyang Huoxue；clinical curative effect

R575.3

A

1672-1519（2016）10-0596-04

天津市中醫藥管理局中醫、中西醫結合科研課題（11091）。

沈南蘭（1969-），女，中醫、中西醫結合I科護士長。

雷金艷，E-mail：leijinyan001@126.com。

2016-04-26）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.06