體外定位小針刀松解術治療跟痛癥的臨床研究*

楊黎黎，王慶甫，王 歡，殷岳杉，石鑫超，趙 軍，張 棟，王偉利，丁昊彬

（北京中醫藥大學第三附屬醫院筋傷科，北京 100029）

體外定位小針刀松解術治療跟痛癥的臨床研究*

楊黎黎，王慶甫，王 歡，殷岳杉，石鑫超，趙 軍，張 棟，王偉利，丁昊彬

（北京中醫藥大學第三附屬醫院筋傷科，北京 100029）

［目的］探討應用體外定位技術既應用自制針刀定位尺小針刀松解術治療跟痛癥臨床療效與安全性。［方法］應用隨機抽簽法將105例（105跟）跟痛癥患者隨機分成3組，每組35例，應用自制針刀定位尺行體外定位松解術，比較治療組（A組松解跖腱膜1/2組，B組松解跖腱膜1/4組）和對照組（C組局部封閉治療組）在治療前、后（2周后）疼痛視覺評分（VAS）及療效觀察等方面的差異。［結果］應用體外定位小針刀松解術即應用自制針刀定位尺行體外定位松解術治療跟痛癥的治療效果優于局部封閉治療（P＜0.05），且松解跖腱膜1/2組治療效果與松解跖腱膜1/4組無統計學差異。［結論］運用體外定位技術既應用自制針刀定位尺量化針刀進針點及松解范圍是治療跟痛癥安全而有效的方法，為進一步規范針刀標準操作，探尋跟痛癥可行性治療手段提供新的平臺。

體外定位；小針刀松解術；跟痛癥；臨床研究

跟痛癥是一種以足跟周圍持續性、漸進性疼痛為主要特征的骨科臨床常見病和多發病，多發生于中年以后［1］，男性發病率略高于女性，可單側發病，也可雙側同時發病。針刀松解術相比傳統治療跟痛癥的方法操作便捷、創傷性小，但多是憑經驗操作的盲切治療，對進針位置和松解范圍缺乏規范化標準，影響了其治療效果與安全性。借助現代醫學儀器引導針刀治療的方法對儀器設備要求較高，不利于普遍推廣和應用。本團隊應用自制針刀定位尺（專利號：ZL 201420329076.4）根據不同患者足跟骨長度不同而選擇不同的體外進針點和進針后的松解范圍，量化規范了針刀操作過程，提高針刀操作安全性，為解決傳統針刀盲切打開了新視野。

1 臨床資料

1.1 病例來源 自2012年7月—2014年12月在北京中醫藥大學第三附屬醫院骨科門診收治的105例跟痛癥患者。其中，男64例，女41例。年齡22～80歲，平均年齡44歲。病史3～60個月，平均21個月。

1.2 診斷標準 參照2006年版王正義主編的《足踝外科學》［2］及2006年版孫樹椿主編的《臨床骨傷科學》［3］的有關診斷標準擬定：1）漸起跟骨跖側疼痛，發病多緩慢，晨起初走疼痛較重，進一步活動可部分緩解，長時間活動后癥狀多又加重。2）檢查時可見患足的足弓加深，患足跟部前內側壓痛，壓痛點位于跟骨內側結節及跖腱膜起點2～3 cm處。3）X線片示約50%患者可見跟骨結節跖側有骨刺形成，B超和磁共振成像（MRI）可顯示跖腱膜的增厚和水腫。

1.3 納入標準 1）年齡18～80歲。2）符合本病診斷標準。3）自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）不符合納入標準者。2）施術局部皮膚有感染或深部有腫脹者。3）外傷性、痛風性、跟骨骨髓炎、跟骨結核所致的跟痛癥。4）合并其他風濕免疫系統疾病，如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征或合并有嚴重的心、肝、腎等重要器官功能損害者。5）體質極度虛弱或年老體弱或高血壓病的患者。6）糖尿病患者血糖未控制者。7）正在使用其他治療藥物者或對多種藥物過敏者。8）哺乳或妊娠婦女。

2 研究方法

2.1 分組方法 本研究共收集105例（105跟）來自本院骨科門診符合納入標準的跟痛癥患者，其中男64例，女41例，年齡最小者22歲，最大者83歲；病程最短者3個月，最長者5 a。按門診號碼，采用隨機抽簽法分為A、B、C 3組，每組35例。其中，A、B組為應用針刀定位尺治療組共70例（A組：松解跖腱膜1/2組；B組：松解跖腱膜1/4組），C組為局部封閉治療對照組共35例。

2.2 治療方法

2.2.1 治療組療法 治療組A組運用針刀定位尺松解跖筋膜1/2，操作：患者俯臥治療床上，足跟朝上，踝關節前緣墊一軟枕，常規消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因2 mL局部麻醉。標尺尺身垂直地面，標尺長頭向足內側，將尺腳緊貼于跟骨外側結節，足跟后緣與標尺下緣緊貼，尺腳緊貼跟骨外側結節，滑動游尺到適合足跟寬度，游尺腳緊貼跟骨內側結節，旋轉固緊螺釘將游尺固定，此時數標在標尺上指定一數值，即為跖筋膜寬度。取下定位尺，將針刀插入進針管，根據治療前已確定的松解跖筋膜的寬度，在標尺上找到相應的數值，記下該數值，將針刀尖插入進針管至所記下數值下方，比如患者趾筋膜寬4 cm，需要松解1/2趾筋膜，就要求針刀尖端穿過進針管到2 cm處（需要松解1/4趾筋膜，就要求針刀尖端穿過進針管到3 cm處），然后將滑管上方螺母旋松，將其滑出至針柄與針身交界處，以抵住針刀。旋緊螺母固定滑管，將針刀退出至進針管與滑道相接處。再將標尺如上固定在足跟部，根據患者足大小不同，醫生通過調節滑道上的進針管位置找到疼痛點相對的進針位置，確定進針點，將針刀插入體內，進行治療，當滑管右側抵住針柄為治療結束。術后小敷貼覆蓋針眼。治療組B組，在計算出1/4跖筋膜寬度后，調整針刀定位尺進行治療。每組治療1次為1個療程，2周后復診。

2.2.2 對照組療法 對照組C組同樣進針點注射曲安奈德注射液20 mg（昆明積大制藥有限公司，國藥準字H53021604）加注射用水10 mL的混合液，深達骨膜。術后小敷貼覆蓋針眼。治療1次為1個療程，2周后復診。

2.3 療效評定

2.3.1 療效評價標準 疼痛采用疼痛視覺評分（VAS），根據量化評分評定結果作為測量受試者主觀疼痛感覺的標準。標出一條10 cm長的直線，1 cm空格代表1分，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在治療前和治療后分別標出位置以表示疼痛程度分值。在治療前后3組患者按表1進行VAS評分比較，之后隨訪2周和4周期滿后進行隨訪評價。根據1995年1月國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》［4］擬定療效評價標準如下：1）治愈：治療后足跟痛消失，行走功能正常，病情輕重積分0～1分。2）顯效：治療后足跟痛不甚明顯，行走功能基本正常，病情輕重積分下降＞2/3。3）好轉：治療后足跟痛有所緩解，行走功能有所改善，病情輕重積分下降＞1/3。4）無效：治療后足跟痛緩解不明顯，未達到有效標準，病情輕重積分下降≤1/3。

2.3.2 統計分析 所有數據都應用SPSS 19.0統計軟件處理，數值變量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間資料比較采用單因素方差分析，重復測量資料的比較使用重復測量方差分析，計數資料采用構成比和率表示，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果與分析

3.1 相關因素分析 經統計，各組在性別、年齡、病程等方面無統計學差異，結果見表1。說明各組間具有可比性。

表1 各組治療前性別、年齡、病程可比性分析Tab.1 Analysis on comparability of sex，age and course of disease before treatment in each group

3.2 各組療效評價 A組與B組治療結束后的療效均優于C組（P＜0.05），差異有統計學意義；A組與B組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組治療后3種療法有效率的比較Tab.2 Comparison of efficiency rate by using three therapies in each group例

3.3 VAS評分比較 結果見表3。3組不同隨訪時間的疼痛程度均有變化（F=136.89，P=0.000＜0.05）；治療方式與隨訪時間沒有交互作用（F=0.908，P= 0.466＞0.05）；不同治療方式的療效均有統計學差異（F=4.911，P=0.015＜0.05）。

表3 各組VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

表3 各組VAS評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS in each groups（±s） 分

組別 例數 治療前 治療后 隨訪后A組 35 6.2±1.4 2.3±0.4 2.4±0.4 B組 35 5.9±1.7 2.9±0.8 3.1±0.7 C組 35 6.3±1.4 3.1±0.6 3.3±0.6

4 討論

跟痛癥屬中醫“痹癥”范疇，始見于清·劉恒端《經歷雜論·諸痛論》，多認為由氣滯血瘀、肝腎不足所致?，F代醫學普遍認為跟痛癥主要由跟骨骨刺、跖腱膜炎［4］、跟骨內高壓和跟骨內靜脈瘀滯［5-7］等原因引起。跟骨作為足跗骨中負重量最大的骨，不僅有較大的負重面積，還以內、外側縱弓后端的共同支撐點參與足弓的形成，承受身體的質量，較易產生勞損發展成退行性病變導致本病的發生。

跟痛癥的主要治療目的是緩解疼痛，使足跟在行走和負重等方面充分發揮其功能。目前，治療跟痛癥的主要方法有理療、封閉、局部按摩、中藥熏洗、物理療法、跟骨鉆孔術等。趙玉令［8］用跟骨減壓的方法治療跟痛癥48例，均于2周內疼痛消失而痊愈。張真善［9］用BS-B3型高穩定度直流電治療儀治療跟痛癥30例，每日治療1次，每次30 min，12次為1個療程，每個療程間隔3 d，治愈27例，好轉3例。然而，存在操作復雜、復發率高、毒副作用強、損傷加重等缺點的不斷涌現使得探尋一種簡便易行、療效穩定的治療方法成為必要。

針刀療法是在中國古代九針的基礎上，結合現代醫學外科用手術刀而發展形成的，是與軟組織松解手術有機結合的產物。醫者為了提高針刀的定位操作量化標準和可視性，嘗試借助現代醫學儀器引導針刀治療骨科疾病的方法具有療效顯著、安全性高等優勢［10-17］，但對儀器設備要求較高，不利于臨床尤其基層推廣，一種價格低廉且使用便捷的針刀定位裝置急需被開發。

目前已知所有公開的針刀定位裝置均未涉及與針刀松解跖筋膜定位相關的工具，致使在針刀治療跟痛癥的過程中出現針刀松解位置不確定，松解范圍不明確等缺點，導致并發癥發生率高，病變周圍組織過多等問題。與此同時，要求醫生在學習過程中對局部解剖知識有精細的了解和嫻熟的掌握，增加了其使用難度。本團隊設計出一種新型針刀定位尺（如圖1所示），包括標尺（3）和游尺（2），游尺（2）可在標尺（3）上滑動，并通過固定螺釘（4）確定位置，游尺腳（10）開有滑道（5），進針管（7）與滑道（5）相連并可在滑道（5）中滑動，進針管（7）外套有滑管（8），通過旋緊螺母（9）可使滑管（8）固定在進針管（7）上。該定位尺可以通過滑動的游尺（2）測量出患者跖筋膜的寬度從而可以確定切割長度在標尺上的數值，滑道（5）與進針管（7）可以根據不同患者足跟骨長度不同而選擇不同的進針點，可滑動的滑管（8）可以在治療前規定針刀切割跖筋膜的范圍，實現了針刀治療前可在具有不同身高、體質量等因素的患者體外確定進針點和進針后的松解范圍，同時能夠對進針后的切割范圍進行準確定位，量化規范了針刀操作過程，減少了針刀并發癥發生率，提高針刀操作安全性，為解決傳統針刀盲切問題打開了新視野。通過臨床實驗的研究，證明該定位尺可在體表定位、體內定量引導針刀進行治療，效果良好。

圖1 針刀定位尺結構Fig.1 Structure of needle positioning ruler

本研究采用上述自制新型針刀定位尺，針對患者的具體情況準確定位，松解跖筋膜不同位點，并對比單純藥物封閉治療方法，在解剖學和生物力學基礎上將新型定位工具與傳統針刀療法有機結合。研究結果顯示，借助自制針刀定位尺應用針刀療法治療跟痛癥的治療效果明顯優于局部封閉治療法，A組治療效果與B組無統計學差異。這是因為單純藥物做封閉治療只能短時間內起到消炎、鎮痛的作用，藥效難以持久且并發癥眾多；針刀療法直達病所，剝離粘連、松解緊張的肌纖維，更有利于恢復跟部力學失衡，從病因治療的角度解決足跟痛的發病基礎，進而達到迅速緩解疼痛的作用，療效頗佳。至于松解跖腱膜具體位點的選擇，陳迅生等［18］以對跖腱膜的解剖學研究為基礎，借助超聲探測觀察后認為，跖腱膜、跖長韌帶切斷的最佳部位應選擇在跟骨骨刺基底部及足弓處。潘曦東等［19］認為跟痛癥多由位于小趾展肌神經在跟骨內側面下緣至跟骨跖面的轉折處的E點卡壓所致。推測其機制可能為：跖腱膜的過度牽拉及炎性損傷引起以跟痛癥為主要癥狀的一系列證候群［20］，形成疼痛范圍在1～2 cm左右的慢性軟組織損傷，這也是由跖腱膜較薄的足弓非負重區優于附著于跟骨結節處厚度較大的中央區的解剖結構所決定的，而且向前下走行的小趾展肌神經在跟骨內側面下緣貼近跟骨骨面的該轉折處以銳角轉折至跟骨的跖面，可以避免傷及跟骨脂肪墊及足底內、外側血管神經束。由此認為，利用針刀定位尺在該處以針刀松解跖腱膜，不僅療效顯著，而且組織損傷性小，安全性高。

［1］韓偉鋒.跟痛鞋墊配合中藥外洗治療跟痛癥32例［J］.陜西中醫，2001，21（3）：139.

［2］王正義.足踝外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：539.

［3］孫樹椿，孫之鎬.臨床骨傷科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：594.

［4］王義生，劉保平.跟痛癥骨閃爍攝影的臨床研究［J］.河南醫科大學學報，1986，21（3）：150.

［5］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：186.

［6］湊嘉翔.足外科［M］.天津：天津科學技術出版社，1986：166.

［7］許振華，王義生.骨內壓的動物實驗和臨床研究［J］.醫學研究通迅，1984，10（1）：20.

［8］趙玉令.閉合穿刺減壓治療跟骨高壓癥48例小結［J］.中醫正骨，1998，10（2）：22.

［9］張真善.BS-B3型高穩定度直流電治療儀治療跟痛癥［J］.中醫正骨，1997，9（2）：60-64.

［10］肖新華，阮宜駿，葉仁群，等.CT引導下針刀神經根松解聯合神經根阻滯治療腰椎間盤突出癥［J］.臨床放射學雜志，2012，27（6）：876-878.

［11］王永喜.CT引導下針刀治療第三腰椎橫突綜合征［J］.中國現代醫生，2010，36（2）：175.

［12］阮宜駿，王 健，劉 劍.CT引導下骶髂關節針刀松解術治療早中期強直性脊柱炎臨床療效分析［J］.新中醫，2010，34（12）：99-101.

［13］盧 笛，徐衛星，丁偉國，等.C形臂X線引導下針刀切斷脊神經后內側支治療腰椎關節突骨關節炎的病例對照研究［J］.中國骨傷，2013，21（3）：214-217.

［14］王建光，謝淑燦，朱新杰，等.超聲引導下小針刀治療神經根型頸椎病的臨床研究［J］.中醫藥導報，2014，17（7）：6-7，10.

［15］丁 宇，王月香，石 現.超聲引導下針刀治療脊柱關節病的對照研究［J］.中國針灸，2013，28（11）：1028-1032.

［16］鐘志年.超聲引導下針刀觸激星狀神經節治療椎動脈型頸椎病的臨床療效觀察［D］.北京：北京中醫藥大學，2015.

［17］郭鵲暉，趙紅佳，游 濤，等.超聲引導下小針刀治療肩周炎的臨床初探［J］.福建醫藥雜志，2013，18（4）：111-113.

［18］陳迅生，周維江.跖腱膜的解剖觀察及臨床意義［J］.頸腰痛雜志，1997，3（2）：87-88.

［19］潘曦東，張玉和，姚 班，等.足跟痛手術治療的解剖學研究［J］.武警醫學，1993，8（5）：267-269.

［20］王桂生.骨科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，1985：1083.

Clinical study on small knife treatment in pain of lysis with vitro location

YANG Li-li，WANG Qing-fu，WANG Huan，YIN Yue-bin，SHI Xin-chao，ZHAO Jun，ZHANG Dong，WANG Wei-li，DING Hao-bin
（Department of Tendon Injury，Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China）

［Objective］To explore the application of acupotomy lysis in vitro positioning technology for calcaneodynia clinical efficacy and safety.［Methods］Taking 105 cases（105 heels）of patients in hospital，randomly divided into three groups as treatment groups（group A：lysis of 1/2 plantar fascia，group B：lysis of 1/4 plantar fascia）and control group （group C：local blocking group），each 35 cases.The assessment of Visual analogue scale（VAS）and curative observation were compared before and after therapy by using acupotomology with self-designed needle-knife locating ruler.［Results］The treatment effect of calcanodynia with self-designed needle-knife locating ruler was better than local blocking（P＜0.05）and lysis of 1/2 plantar fascia and lysis of 1/4 plantar fascia.［Conclusion］Quantitative entry point and release range there were no significant difference between were fixed using the self-designed needle-knife locating ruler，which was highly effective and safe for the therapy of calcanodynia.This study would offer a foundation of further study for the the standard operation norm of the needle knife and the feasibility of the treatments for calcanodynia.

vitro location；small knife surgery；calcanodynia；clinical research

R245.33

A

1672-1519（2016）10-0600-04

北京市科技計劃項目，首都臨床特色應用研究資助項目（Z121107001012071）。

楊黎黎（1987-），男，博士研究生，主要從事中醫骨傷臨床相關工作。

王慶甫，E-mail：qingpu-wang@sohu.com。

2016-04-18）（本文編輯：張震之，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.07