維持性血液透析患者自體動靜脈瘺初次失功影響因素的Cox回歸分析

饒龍華 朱梁玉 陳 君

?

·護理論著·

維持性血液透析患者自體動靜脈瘺初次失功影響因素的Cox回歸分析

饒龍華 朱梁玉 陳 君

目的：維持性血液透析(MHD)過程常出現自體動靜脈瘺失功，本次研究主要探討其影響因素。方法：選取2013年1～6月在我院進行維持性血液透析的82例患者為研究對象，研究時間為建立自體動靜脈瘺(AVF)后開始透析1年，研究終點為AVF初次失功，使用Cox回歸模型分析失功的影響因素。結果：研究過程中13例患者出現AVF初次失功。多因素Cox回歸顯示糖尿病病史、透析血流量、自我護理能力是AVF失功的獨立影響因素。結論：透析血流量、糖尿病病史以及自我護理能力是影響AVF失功的獨立危險因素，需要加強相關的健康教育，提高MHD通路的使用時間。

自體動靜脈瘺；失功；影響因素；回歸分析

隨著我國人口老齡化進程的不斷加速，慢性腎臟病(CKD)的發病率逐年增高，需要行維持性血液透析，MHD)的患者也逐年增多[1]。良好的血管通路對于維持性血液凈化患者的生存有重要意義，NKF/K-DOQI指南推薦在透析人群中自體動靜脈內瘺(AVF)比例應爭取高于65%[2]。血栓形成、血管狹窄等并發癥是嚴重影響AVF失功的重要原因[3]，國內目前對于AVF失功的研究多為描述性分析，采用COX回歸進行影響因素的研究未見報道。本次研究采用多因素COX回歸分析的方法，探討AVF初次失功臨床、護理及個體特征等方面的影響因素，為降低血液透析(HD)患者AVF失功提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013 年 1～6月在我院血透中心使用AVF進行 MHD治療 82例患者納入研究。男43例，女39例。平均年齡(54.5±15.7)歲。有冠心病和糖尿病病史者分別為16例和22例。原發病中慢性腎小球腎炎占36例，糖尿病腎病18例，高血壓良性腎小動脈硬化10例。

1.2 AVF手術方法 手術部位首選非慣用側肢體，然后依次為慣用側肢體，最后選特殊部位。初次動靜脈內瘺手術方法為選擇患者的非慣用手前臂的頭靜脈和橈動脈端側進行吻合。穿刺方式均為繩梯樣斜行穿刺。手術中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織，避免影響靜脈瓣膜功能，移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓。若行再次動靜脈內瘺手術則在更高位置端側進行吻合。初次內瘺的使用時間為手術后的4～8周。內瘺側觸及細震顫，聞及血管雜音，首次透析流量高于200 ml/min且滿足透析需要，表示內瘺暢通[3]。內瘺部位為左前臂行橈動脈與頭靜脈吻合為68例，右前臂吻合10例，左手鼻咽窩吻合4例。

1.3 調查工具 調查問卷由我院腎內科及流行病學專家共同設計，問卷內容包括被調查對象的基本情況(性別、年齡、疾病史、原發病等)、透析相關情況(AVF部位、透析血流量等)以及患者自我護理能力3個部分。自我護理能力調查內容包括AVF原理及意義、AVF通暢性的判定方法、患者自我檢查AVF頻率、手臂功能鍛煉以及常見并發癥預防等20個題目，滿分為100分。定義分數≥80分為充分掌握，60～80分為掌握，<60分為未掌握。

1.4 調查方法 調查對象簽署知情同意書后由腎內科責任護士采用詢問式的方法完成基本情況問卷，患者使用AVF進行MHD治療1個月內自行完成透析相關情況以及自我護理能力調查問卷，由責任護士進行問卷審核錄入。患者AVF失功由腎內科主治及以上職稱的醫師進行判定，隨訪期為1年。研究終點為使用AVF進行透析治療的12個月內出現失功。共發放問卷82份，回收82份有效，回收率為100%。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。對于單因素分析有統計學意義的變量，納入多因素cox回歸分析。對隨訪期間未出現失功或者死亡的病例，均按截尾數據進行處理。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 內瘺的失功情況 13例患者在研究時間內出現內瘺失功，初次內瘺失功的原因分別為血栓形成7例，內瘺狹窄5例，頑固性低血壓導致內瘺閉合1例。13例患者中1例改為腹膜透析，另外12例再行第二次內瘺吻合術。

2.2 內瘺失功的單因素分析(表1)

表1 影響AVF失功的單因素分析

注：1)為t值，2)為χ2值，3)為u值

2.3 內瘺失功的多因素分析 將單因素分析結果中有統計學意義的5個因素納入多因素分析，分析變量的賦值情況見表2。Cox回歸分析結果顯示糖尿病病史、透析血流量和自我護理能力是MHD患者AVF失功的獨立危險因素，見表3。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 影響MHD患者AVF失功的多因素COX回歸分析

3 討 論

在美國進行的流行病學調查顯示，美國的20歲以上成年人中CKD的發病率的為13%左右[4]。2012年我國的最新流行病學研究顯示我國成年人群中CKD的發病率為10.8%[5]。國外的多項研究指南均推薦自體AVF是透析患者的首先選擇[6]。AVF作為維持性血液透析患者進行治療的重要血管通路，越來越受到廣泛重視。

國內研究的報道顯示，8%～24%患者的AVF因為血流量、吻合口徑、管徑不能達到透析的需要或早期因為栓塞而影響使用[7]。由于靜脈的血管壁彈力纖維較薄，因為動靜脈瘺會引起血管內壓力增高，所以管腔較難的擴張以適應血流量改變，因此吻合口大小決定流血管的血流量，研究顯示吻合口徑<5 mm 時常出現透析血流量不足，且易出現血管并發癥[8]。AVF術后1～3 d常出現栓塞、出血、皮下血腫等并發癥，故要求術后必須密切觀察病情 3 d。在早期吻合口栓塞中也有患者疾病情況的影響，包括低血壓、高凝或者患者心輸出量降低等因素，進而導致AVF血管受壓引起[9]。目前的多項研究顯示，患者血流的高凝狀態是 AVF 術早期血栓形成的主要原因[3]。四川的一項研究顯示12例初次內瘺失功的平均使用時間為11.6個月，失功的主要原因為血栓形成、內瘺狹窄，logistics回歸分析顯示糖尿病是影響內瘺失功的主要因素。本結果顯示透析血流量也是獨立的危險因素，因此有糖尿病病史的患者同時透析血流量較低者需要引起重視，加強其AVF通暢性的監測。

國內外的大量數據顯示，自我護理也是影響AVF失功的重要因素[3，10]。自我護理是指個體在穩定或變化后的環境中為維持生命、促進健康、確保自身功能健全和發展而進行的自我照顧[10]。AVF的護理和監測是一個長期的動態過程，AVF管理不應局限于住院期間，要重視院外的延續性護理，提高遠期的效果，因此需要提升患者的自我護理能力。本次研究顯示，需要提高患者重視自我護理AVF的認識，明確自我護理是維持內瘺通暢的重要環節。同時在MHD過程中，通過問卷調查了解患者的自我護理水平，進行有針對性自我護理能力方面的培訓，通過PDCA的方法評估相應的培訓措施，進行持續改進。同時改進健康教育方法，采用階段式護理教育，提高患者的自我護理掌握情況，從而減少AVF并發癥的發生，延長內瘺使用時間，提高患者生活質量。

[1] 李明旭，周春華. 維持性血液透析通路的現狀與展望[J]. 中國血液凈化,2013,12(3):159-163.

[2] Yoshida H, Wada T. Kidney Disease and Laboratory Examinations-Opening Remarks: For Better Understanding of CKD[J]. Rinsho Byori,2015,63(2):250-251.

[3] Barnes R,Smith GE, Chetter IC.A prospective observational study to assess the impact of operator seniority on outcome following arteriovenous fistula formation[J].J Vasc Access,2015,16(5):372-376.

[4] Macisaac RJ, Ekinci EI, Premaratne E, et al. The Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation does not improve the underestimation of Glomerular Filtration Rate (GFR) in people with diabetes and preserved renal function[J]. BMC Nephrol,2015,16(1):198.

[5] Ping H, Zhang X, Xing N. Prevalence of chronic kidney disease in China[J]. Lancet,2012,380(9838):216.

[6] Hanko J, Romann A, Taylor P, et al. Optimizing AVF creation prior to dialysis start: the role of predialysis renal replacement therapy choices[J]. Nephrol Dial Transplant,2012,27(11):4205-4210.

[7] 張 英，趙 穎.早期護理干預對維持性血液透析患者動靜脈瘺并發癥的臨床效果觀察[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(3):144-144.

[8] 汲明亮，宋 翔，宋劍波，等.動靜脈內瘺術82例的臨床體會[J].中國醫藥科學,2011,01(23):76-77.

[9] 楊 帆，田豐德，郭 林.血透患者前臂動靜脈內瘺血栓的手術治療(附26例報告)[J].醫學信息,2013(17):562.

[10]張紅梅. 血液透析患者動靜脈內瘺的自我護理[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(13):196.

(本文編輯 白晶晶)

Cox regression analysis of influence factors resulting in initial dysfunction of the autogenous arteriovenous fistula of patients with maintenance hemodialysis

RAO Long-hua( Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000) ZHU Liang-yu(Chinese People's Liberation Army of the 477 Hospital,Xiangyang 430070) CHEN Jun(Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280)

Objective:During maintenance hemodialysis(MHD), there always exists dysfunction of arteriovenous fistula, so the research aims to investigate its influence factors. Methods: Selected 82 patients with MHD cured in our hospital from January to June in 2013 as study objects. Study period meant one-year dialysis after establishing arteriovenous fistula (AVF) and ending time meant the time when AVF had initial dysfunction. We applied Cox regression model to analyze the influence factors. Results: During research, the 13 patients'AVF had initial dysfunction. Multiple factors Cox regression model showed that diabetes mellitus, dialysis blood flow volume and self-nursing ability were independent influence factors resulting in dysfunction of AVF. Conclusion: Dialysis blood flow volume, diabetes mellitus and self-nursing ability are independent dangerous factors resulting in AVF dysfunction, so we need to enhance relevant health education to increase the time used for MHD vascular access.

Autogenous arteriovenous fistula;Dysfunction; Influencing factors;Regression analysis

441000 襄陽市 湖北醫藥學院附屬襄陽醫院(饒龍華)，中國人民解放軍第477醫院(朱梁玉)，南方醫科大學珠江醫院(陳君)

饒龍華:女，本科，主管護師

陳君

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.001