輸卵管顯微手術的七項基本原則

LITin-chiu，侯海燕，陳亞瓊

輸卵管顯微手術的七項基本原則

LITin-chiu，侯海燕，陳亞瓊

輸卵管疾病是女性不孕的重要原因之一，包括輸卵管近端阻塞，遠端粘連、閉鎖、積水，輸卵管妊娠和絕育術等。輸卵管顯微手術和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術是目前主要的治療方法，兩者互為補充。為了在風險最小的情況下提高妊娠率，輸卵管顯微手術應該由腹腔鏡等微創手術經驗豐富的醫生來完成，并遵循7項基本原則：①一定要有手術適應證；②恰當的患者選擇；③選擇創傷最小的方法；④具備顯微外科器械；⑤組織損傷最小化；⑥精確的解剖重建；⑦避免手術并發癥。優秀的外科醫生更加注重手術操作細節，懂得如何取舍，并且選擇正確的術式實現患者利益最大化。

輸卵管炎；不育，女（雌）性；顯微外科手術；受精，體外；生殖技術，輔助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：251-255）

輸卵管性不孕占女性不孕癥的25%～35%[1]，既往盆腹腔手術、流產后感染、化膿性闌尾炎、子宮內膜異位癥或者是其他盆腔感染性疾病均與輸卵管性不孕的發生有關。輸卵管顯微外科手術是治療輸卵管性不孕的重要方法，其不僅可以恢復輸卵管的解剖功能、改善患者的盆腔疼痛和月經異常等癥狀，而且成功后患者有多次自然妊娠的機會，且不受多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征等的影響。但并非所有的輸卵管性不孕患者都適合做顯微手術，也不是所有的醫院、醫生都具備做這種手術的條件，在以患者利益為重、力求實現最佳預后的前提下，筆者根據自身多年的手術經驗和體會，結合文獻報道，總結出以下7項輸卵管顯微外科手術的基本原則，供廣大婦產科、生殖醫學科醫生參考。

1 原則1：一定要有手術適應證

所有的手術在術前一定要有明確的手術指征，這一點在輸卵管顯微外科手術中尤為重要。除了輸卵管手術，目前治療輸卵管性不孕的另一重要手段是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術，在這樣一個IVF非常普遍而流行的時代，許多不孕患者都會考慮通過IVF輔助受孕，原因有以下幾點：①IVF的成功率和妊娠率在不斷提高；②IVF與輸卵管手術相比，能夠更快地受孕，更快地得到一個孩子；③人們內心認為“試管嬰兒”技術是更“高大上”的、技術含金量更高的一種輔助生殖技術，而“手術”一詞讓人感覺更加老舊；④手術治療通常是內科治療失敗或者是無法通過保守手段解決的問題才會選用的一種方法，就助孕方法來說，似乎建議患者進行IVF更加符合邏輯。正如上述這些可能的原因，一些婦產科醫生認為不孕癥輸卵管手術已經過時了[2]，他們會建議患者去做IVF，那么在IVF的時代，輸卵管手術是否真的過時了呢？當然不是，否則我們就沒有必要討論輸卵管顯微外科手術的基本原則了。為什么要做輸卵管手術？只有當手術能夠帶來比IVF更好的治療效果和結局的時候，才會考慮做手術。如果手術的結局并不如IVF，那么做輸卵管手術就沒有必要了。

英國的一位醫生Max Thorek（1880—1960）曾經說過，作為一名外科醫生，有兩種情況不可原諒：其一，也是最嚴重的錯誤，就是沒有必要做的手術卻給患者做了，也就是所謂的“過度醫療”；其二，手術醫生并不具備完成該手術的能力，卻硬生生地把患者推向了手術臺。因此，一定要有手術適應證才可以進行輸卵管手術。除此之外還有重要的一點是，輸卵管手術除了疏通輸卵管、增加患者術后的自然妊娠率以外，還可以提高IVF的成功率。例如，我們都知道輸卵管積水的患者，在做IVF的時候，活產率只有無積水患者的一半左右。既往的研究也證實了這一點，在斯堪的納維亞半島進行的一個多中心前瞻性隨機試驗研究了輸卵管積水與IVF的結局，發現在第1個IVF周期里，無論輸卵管積水在B型超聲（B超）下是否可以看到，IVF前切除積水輸卵管后，患者的妊娠率可以達到36.6%，而沒有進行輸卵管切除的患者妊娠率只有23.9%。行輸卵管切除者，活產率是沒有切除者的近2倍（28.6%vs.16.3%，P= 0.045）[3]。B超下可見的輸卵管積水對IVF預后影響更大，2項Meta分析表明，輸卵管積水持續存在的情況下，IVF的妊娠率、著床率、活產率都會降低50%左右，同時自然流產率增高[4]。這歸因于積水對宮腔內胚胎的沖刷、子宮內膜容受性破壞和對胚胎的毒性作用[5-6]。因此，對于有輸卵管積水的患者，在IVF前進行輸卵管手術來處理積水是非常必要的。

2 原則2：恰當的患者選擇是成功的關鍵

多數外科醫生在其職業生涯中的前10年主要是學習如何打結、縫合等一些手術技巧，而接下來的20年應該學會如何選擇恰當的患者來手術，這比學會如何打結重要得多。選擇恰當的患者進行手術，決定了手術的效果、結局的好壞以及并發癥的多少。例如，輸卵管遠端病變的患者，如果在非專科醫院進行輸卵管遠端造口術，術后的足月產率只有5%（2/40）[7]，這種情況就不應該給患者做手術，而應該建議患者去更專業更有經驗的醫院做手術或者選擇做IVF。例如英國的謝菲爾德皇家哈萊姆教學醫院，那里的醫生在輸卵管手術方面經驗更加豐富，患者術后的宮內妊娠率為34%（33/97），活產率可達到29%（28/97）[8]，是非專科醫院術后活產率的6倍。為什么同樣是輸卵管手術，患者的結局會有如此大的差別呢？原因在于手術醫生能否準確判斷術中輸卵管的功能，這一點很重要，關系到患者術后的妊娠結局。根據Winston等[9]的輸卵管分級標準，如果輸卵管功能被評為一級，術后足月產率為39%（22/56）；如果功能是二級，則足月產率為20%（20/99）；如果是三級，足月產率只有8%（6/75）。可見，輸卵管功能的準確判斷與患者術后妊娠結局關系密切。

優秀的外科醫生知道如何去選擇合適的患者，要成為一名優秀的外科醫生，首先應該學會如何選擇正確的患者，要知道什么樣的患者能夠有較好的預后。輸卵管手術良好預后的指征有以下5點：①輕度或者無輸卵管積水；②沒有或者較輕的輸卵管周圍粘連；③輸卵管管腔內部黏膜正常；④積水輸卵管的壁較薄；⑤輸卵管部分梗阻。術后結局不僅取決于輸卵管傘端外部結構，而且與輸卵管內部黏膜是否正常有關。輸卵管炎癥可導致管腔上皮損害和纖毛細胞破壞，且這種損害是不可逆的。纖毛細胞的喪失或損害同時可造成輸卵管管腔內和傘端的粘連，有正常的黏膜皺褶且無嚴重的輸卵管或卵巢周圍粘連的患者術后80%以上能獲得宮內妊娠。但如何判斷輸卵管管腔內部黏膜是否正常呢？是做腹腔鏡還是宮腔鏡？都無法實現的話就需要另外的儀器去看管腔的黏膜結構。

20年前，我們需要用特殊的設備進入到輸卵管里面，現在有了輸卵管鏡可以幫助我們觀察近端輸卵管的黏膜結構，但是輸卵管鏡只能達到輸卵管壺腹部，無法看到傘端的黏膜結構，而對于有輸卵管積水的患者，我們可以用宮腔鏡代替輸卵管鏡來觀察輸卵管內部黏膜情況，腹腔鏡下結合宮腔鏡的使用能直視輸卵管遠端1/3的管腔（見圖1，見封三）[10]，在腹腔鏡的監視下，把宮腔鏡自輸卵管遠端放入，可以觀察到正常的黏膜組織呈粉色，纖毛可隨液體擺動，沒有粘連和纖維化，這樣的黏膜結構提示了較好的預后（見圖2，見封三）。文獻報道，輕微輸卵管積水的患者腹腔鏡下輸卵管造口術后平均宮內妊娠率可達到39.5%[11]。異常的管腔黏膜組織蒼白，無正常的纖毛，可有嚴重的粘連，像蜂巢或蜘蛛網一樣，甚至可以看到一些黃色的改變，這往往是巨噬細胞在黏膜下浸潤的表現（見圖3，見封三）。異常的黏膜結構會使受精卵在運輸過程中被擋在粘連帶中，術后妊娠率很低，并有發生異位妊娠的風險，這時不應該做輸卵管造口術，而應該切除病變的輸卵管。另外，如果輸卵管遠端閉鎖同時合并有近端堵塞，是否應該行輸卵管重建手術？這要看遠端的病變程度，如果輸卵管傘端失去正常的形態、增厚且有粘連，即輸卵管近端遠端均有病變，這是輸卵管重建手術的禁忌證，此時應該切除該側卵管。

圖1 腹腔鏡下宮腔鏡代輸卵管鏡觀察積水輸卵管傘端內部黏膜情況示意圖

圖2 輸卵管正常管腔黏膜結構

圖3 輸卵管管腔粘連帶

3 原則3：選擇創傷最小的方法

第1步：針對輸卵管近端梗阻，在復通手術之前應該進行輸卵管通液。輸卵管近端梗阻可由黏液栓或其他不定形物質造成，又或是子宮輸卵管口的痙攣。有些經子宮輸卵管造影（HSG）診斷的輸卵管近端阻塞，可能是黏液栓阻塞，并不是真正的梗阻，只有盆腔感染性疾病或是子宮內膜異位癥產生的纖維化造成的解剖學阻塞才是真正意義上的阻塞。在腹腔鏡下美藍通液時可以用輸卵管鉗輕輕地提起該側輸卵管，這樣可以清楚地看見是否有美藍液通過輸卵管。大概有1/3的近端輸卵管阻塞在HSG診斷時會出現假陽性的結果，實際上是輸卵管近端的黏液栓而非真正的梗阻，該側輸卵管實際是通暢的，這時候，僅僅通過加壓通液就可以將黏液栓沖開，而不必進行復通手術或梗阻部位的切除術。

第2步：如果通液失敗，證明近端確實梗阻，那么應該嘗試進行輸卵管插管介入復通術。2004年英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的指南中指出，對于近端輸卵管阻塞患者可選擇腹腔鏡下輸卵管吻合術和輸卵管導絲介入術，由于后者有穿孔的風險，所以建議結合X線或宮腔鏡進行。宮-腹腔鏡聯合下輸卵管導絲介入復通術可以復通50%～80%近端阻塞的輸卵管，如果導絲介入失敗，則證實為真正的解剖學阻塞，其中93%是結節性輸卵管峽炎、慢性輸卵管炎或閉塞性纖維化造成的，此時建議行近端輸卵管切除術。

第3步：切除病變節段的輸卵管再進行輸卵管端-端吻合，仍然要遵循最微創的原則來進行手術。對于年齡較大的近端輸卵管阻塞的患者，如果同時伴有男性不育的因素，應當首選IVF。因此，輸卵管近端阻塞的手術原則是用最簡單的方法和最微創的手段來解除梗阻。

4 原則4：具備顯微外科設備、器械

中國古代有句名言道：“工欲善其事，必先利其器”，如果想做好微創手術，必須有好的器械。大部分綜合性三甲醫院都有自己的顯微器械。包括眼科、耳鼻喉、普外科醫生都會用到顯微器械來進行精細手術，一些顯微器械可以使用20多年。在做輸卵管顯微手術的時候同樣需要用到非常精細的器械，包括在電凝的時候，因為輸卵管是非常細小、柔軟和脆弱的，有時候甚至需要顯微鏡來放大，如果用做剖宮產手術的器械來做輸卵管微創手術是絕對不可行的，會人為地造成輸卵管的損傷。

5 原則5：組織損傷最小化

如何減少組織損傷，應該做到以下幾點：①輕微的電灼/電凝；②使用最低有效功率；③避免多余電灼/電凝；④輕柔地處理組織；⑤持續液體灌注防止組織干燥。

為什么要使用最低有效功率？因為在使用常規器械進行電凝時，由于其頭部相對較寬大，所以看不到明顯的電灼損傷，但是由于顯微器械的尖端很細小，功率會集中在一個點，這會放大其對組織的損傷，因此功率應該選擇常規器械的1/3左右。例如平時選擇30 W為有效功率時，此時應該選擇10 W。使用顯微器械切除多余的組織時出血相對較少，損傷也很小。另外，要注意一定不要用紗布去擦拭切緣或組織，會造成局部損傷，應該使用生理鹽水進行局部沖洗。

6 原則6：準確、精細的解剖重建

在近端輸卵管阻塞或者輸卵管絕育術后需要切除病理節段的時候，要做到準確、精細。

切除病變節段后行端-端輸卵管吻合術的原則：①使用剪刀切除堵塞部位，盡可能減少組織損傷，如果使用電灼會造成較大的損傷；②在輸卵管的兩個斷端內插入一個導管，使兩端準確對位；③雙層顯微縫合，選擇4點、8點、12點三處進行縫合，先縫合肌層，再縫合漿膜層，最后在漿膜層再縫合一針，這是目前比較成熟的縫合方式。利用顯微器械，如顯微眼鏡等來進行絕育后的輸卵管復通，比傳統方法的成功率高20%左右。腹腔鏡下輸卵管吻合術的適應證[12]為年齡＜37歲，殘留輸卵管≥4 cm，即使是40～45歲的婦女，現有報道的累積宮內妊娠率也達到41.7%～70.6%。因感染、子宮內膜異位癥、異位妊娠造成輸卵管無法修復的損傷，是腹腔鏡下輸卵管切除術的指征，輸卵管積水患者在行IVF之前切除患側輸卵管可提高妊娠率。手術中應該行完整的輸卵管切除術，自輸卵管的根部以及遠離卵巢的位置進行切除。不完整的輸卵管切除在后續的受孕過程中，包括采取輔助生殖技術，都可能增加異位妊娠的發生率。

7 原則7：避免手術并發癥

輸卵管手術的并發癥包括出血、感染、器官損傷、術后的不適以及異位妊娠的發生等，為了在風險最小的情況下提高妊娠率，輸卵管手術應該由腹腔鏡等微創手術經驗豐富的醫生來完成。以下幾點有助于避免輸卵管手術并發癥的發生。

①預防粘連形成。這在輸卵管手術中尤為重要。一旦有粘連形成就很難疏通輸卵管，手術中要注意正確的解剖界限。一名優秀的手術醫生會更注重手術操作過程中的細節，會更加輕柔地處理組織，這比其他手術技巧更加重要，這一點筆者認為最為重要，注重操作細節可以有效減少粘連的發生。

②保護卵巢功能。切除輸卵管是否會影響到該側卵巢的血供？大概有一半的文獻認為切除輸卵管會影響到卵巢的血供，這種影響體現在進行IVF時獲卵數的減少。一項研究顯示，異位妊娠行輸卵管切除的患者同側卵巢的竇卵泡個數和血供較前減少。但是另外一半的文獻認為切除卵管不會影響到卵巢的功能，輸卵管切除前后IVF所用的促性腺素的劑量和雌二醇峰值沒有顯著變化，不同周期間的獲卵數目或胚胎質量差異無統計學意義[13]。盡管有這些數據，輸卵管切除術對卵巢血供的影響仍存在爭議。哪種說法正確，這取決于做手術的醫生，如果術者操作仔細小心，術中盡量靠近輸卵管遠離卵巢，那么對卵巢血供的影響非常小。另外，一定要完全地切除輸卵管，不要留下過多的組織，手術時要盡可能地保護卵巢功能。

③避免臟器損傷。主要包括膀胱和腸道的損傷，手術中分離粘連的時候一定要輕柔小心。有這樣一個案例，患者32歲，超聲下可以看見巨大的輸卵管積水，一次IVF失敗史，腹腔鏡手術時發現左側輸卵管與腸道和側盆壁粘連非常嚴重，行輸卵管切除術，術者經驗豐富，手術持續2 h，但術后第3天發生了敗血癥、腸瘺，請外科醫生行結腸造瘺，重癥監護室觀察1周。這個病例告訴我們即使是經驗豐富的手術醫生，輸卵管重建手術也是非常具有挑戰性的，術中能否做出正確的決策非常重要。輸卵管遠端肥厚的、且與卵巢融為一體的血管性、廣泛的致密粘連分解較困難，預后較差，推薦最好行IVF。

對于輸卵管積水的患者，如果輸卵管和卵巢粘連非常嚴重無法進行輸卵管切除術時，可以選擇腹腔鏡輸卵管阻塞術，同樣能提高積水患者的IVF妊娠率。目前常用腹腔鏡下的雙極電凝或機械堵塞。有研究表明電凝術可降低卵巢儲備和竇卵泡數量，而機械堵塞無此影響，因此機械堵塞可能是近端堵塞術中更好的選擇。在輸卵管近端放一個夾子夾閉輸卵管，可以避免積水對胚胎的影響。這種近端輸卵管封堵術有一些優勢：①較輸卵管切除術簡單；②對卵巢血供影響小，IVF過程中卵巢的反應較好。但是近端封堵術也有許多并發癥，如可能會加重患者盆腔疼痛，增加反復感染和輸卵管積膿的風險，日后可能會再次切除輸卵管等。因此手術醫生需要在這方面積累更多的經驗，否則還不如行輸卵管切除術，患者的預后會更好。

所有輸卵管積水的患者在行IVF之前均應先行手術治療，但并非都行輸卵管切除或近端堵塞，而是首先應常規評價輸卵管黏膜層的功能，優先選擇輸卵管造口術，修復積水的輸卵管，只有當無法進行重建手術或IVF失敗時才進行輸卵管切除。在IVF前行輸卵管造口術對于有積水和無積水的患者來說都是有益的，輸卵管顯微手術并未過時，其與IVF在治療輸卵管不孕方面互為補充。

總之，好的外科醫生可以做好手術；經驗豐富的外科醫生知道如何避免并發癥；優秀的外科醫生懂得如何取舍；只有拙劣的外科醫生才會不斷地訓斥助手。

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[本文編輯王琳]

Seven Fundamental Principles of Tubal Microsurgery

LI Tin-chiu，HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong. Department of Obstetrics and Gynaecology，Chinese University of Hong Kong，Hongkong 649490，China（LI Tinchiu）；Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Force，Tianjin 300162，China（HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong）；Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）；Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（HOU Hai-yan）
Corresponding author：Tin-Chiu Li，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

Fallopian tube disease is an important factor of female infertility,including proximal tubal obstruction,distal tubal occlusion,hydrosalpinx,peritubal adhesions,tubal pregnancy and sterilization. Reproductive microsurgery and in-vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)technology are two treatment modalities,being complementary to each other.Tubal microsurgery should be performed by experienced surgeons in microsurgery and laparoscopy.There are seven fundamental principles of tubal microsurgery as follows:①to ensure appropriate indications;②to select correct patients;③to adopt the least invasive approach;④to use microsurgery instruments;⑤to minimize tissue damage;⑥to ensure precise anatomy reconstruction;⑦to reduce complication.In this way,the benefit of tubal surgery will be maximized by cautious operation and perfect procedure.

Salpingitis;Infertility,female;Microsurgery;Fertilization in vitro;Reproductive techniques,assisted

649490香港中文大學婦產科學系（LI Tin-chiu）；中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院婦產科（侯海燕，陳亞瓊）；中國醫學科學院北京協和醫學院（侯海燕）；天津中醫藥大學（侯海燕）

LITin-chiu，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

2016-01-24）