腹腔鏡卵巢針刺術治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕

腹腔鏡卵巢針刺術治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕

目的：評價腹腔鏡卵巢針刺術治療氯米芬抵抗多囊卵巢綜合征（PCOS）的臨床療效。方法：選擇2010年1月—2014年3月因不孕癥來我院就診的患者，確診為PCOS且對氯米芬抵抗患者72例，行腹腔鏡下卵巢穿刺術同時進行宮腔鏡輸卵管導管介入通液術。觀察術前及術后黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的變化，觀察術前及術后雙側卵巢體積及形態、排卵情況的變化，隨訪2年后生育轉歸情況并進行分析。結果：72例PCOS且對氯米芬抵抗患者行腹腔鏡下卵巢針刺術，10例輸卵管、卵巢粘連者予以粘連分解術。2例提示一側輸卵管堵塞，經宮腔鏡下輸卵管導絲介入后通暢。腹腔鏡下卵巢針刺術后2個月LH、T水平與術前相比均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。卵巢體積術前平均為（11.773±6.553）cm3，術后2個月平均為（7.852±3.763）cm3，術后卵巢體積縮小（t=2.974，P=0.009）。自然排卵率達61.11%（44/72），加上藥物治療后排卵率可高達86.11%（62/72）。術后24個月妊娠率47.2%（34/72)。結論：腹腔鏡卵巢針刺術治療PCOS操作簡單，創傷小，安全性高，療效滿意，為藥物治療失敗的PCOS患者提供了新的治療途徑。

多囊卵巢綜合征；腹腔鏡；氯米芬；生殖技術，輔助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：209-211）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組以持續性無排卵、高雄激素血癥或胰島素抵抗為特征的內分泌紊亂征候群，常伴有肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗。是婦科內分泌臨床常見、多發的疾病。PCOS在生育年齡婦女中的發病率為5%～10%，占無排卵不孕癥患者的30%～60%[1]。國外有專家報道PCOS的發病率可能高達20%[2]。對氯米芬抵抗、隨訪條件差的PCOS患者，多采用腹腔鏡卵巢打孔術（LOD），筆者采用腹腔鏡卵巢針刺術取代LOD，并進行了遠期隨訪，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年1月—2014年3月因不孕癥來我院就診確診為PCOS且對氯米芬抵抗，雙側卵巢呈多囊樣改變，接受腹腔鏡卵巢針刺術，術中探查雙側輸卵管通暢或經過治療后通暢、宮腔探查正常的患者72例，年齡24～39歲，平均（28.92±4.20）歲，不孕時間1～18年，平均（4.46±3.09）年，其中原發性不孕者49例，繼發性不孕者23例。68例表現為月經稀發，4例表現為閉經。男方精液檢查正常。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 PCOS的診斷及納入標準PCOS采用2003年鹿特丹會議診斷標準，符合下列3項中的任意2項：①稀發排卵或無排卵；②臨床或生化的高雄激素血癥；③B型超聲（B超）提示多囊卵巢（A每側卵巢至少有12個直徑為2～9 mm的卵泡，B卵巢體積超過10 mL。只要一側卵巢滿足上述2項中的1項即可診斷為多囊卵巢）。排除標準：①先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征等導致的高雄激素血癥。②低促性腺激素（Gn）失調、高泌乳素血征、甲狀腺疾病等導致的持續性無排卵。

本研究PCOS患者納入標準：①氯米芬抵抗；②對氯米芬有不良反應；③Gn治療失敗；④發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

1.2.2 手術方法術前常規陰道、腸道準備，排除手術禁忌證，使用黃體酮撤退性出血或待其月經來潮于月經干凈3～7 d內施術。手術采用在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯合探查術。患者取仰臥位。取臍孔上緣為第1穿刺點，建立CO2氣腹后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在左、右下腹做第2、3穿刺點作為操作孔。患者改臀高頭低15°～20°位，探查子宮、輸卵管及卵巢情況。診斷明確后，固定卵巢，用腹腔鏡穿刺針在卵巢表面卵泡突起處穿刺，根據卵巢大小及卵巢卵泡的多少每側穿刺5～10個，刺破卵泡包膜，充分放出卵泡液。合并盆腔粘連及輸卵管遠端梗阻者行粘連分解術或輸卵管傘端造口術。同時行宮腔鏡檢查，探查宮腔形態、子宮內膜及輸卵管開口情況，有子宮內膜息肉、子宮中隔等引發不孕因素者進行切除治療，再行雙側輸卵管導管介入通液術，有輸卵管不通者，行輸卵管導絲介入術。手術結束時用生理鹽水沖洗盆腔，幾丁糖噴灑于附件處預防術后粘連。術后常規應用抗生素3 d。

1.2.3 觀察指標及術后隨訪①術前及術后用放射免疫法測定黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的變化，并進行比較。②通過超聲檢查記錄手術前后雙側卵巢體積及形態的變化，卵巢體積=0.5×卵巢的長度×寬度×厚度。③觀察患者月經周期變化，超聲檢查監測排卵情況的變化以及妊娠情況。

1.3 統計學分析利用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。定量資料正態分布的數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡盆腔檢查結果72例均可見雙側卵巢增大，呈多囊樣改變，表面可見多個透明卵泡突起，均行卵巢針刺術，每側穿刺5～10個。10例患者輸卵管、卵巢與側盆壁及子宮后壁有不同程度的粘連，予以粘連分解術，使輸卵管、卵巢恢復正常的解剖位置，傘端恢復正常的活動度。

2.2 輸卵管通常情況宮腔鏡下輸卵管介入通液提示70例通暢，2例提示一側輸卵管堵塞，經宮腔鏡下輸卵管導絲介入后通暢；術后1個月復查，行宮腔鏡下輸卵管導管介入通液術，提示通暢。

2.3 手術前后激素水平的變化腹腔鏡下卵巢針刺術后2個月復查血清激素水平與術前比較見表1。腹腔鏡下卵巢穿刺術后2個月LH、T水平與術前相比均降低，差異有統計學意義（P＜0.01），FSH、E2、PRL與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 手術前后卵巢體積的變化本組72例患者腹腔鏡卵巢穿刺術前卵巢體積平均為（11.773±6.553）cm3，術后2個月平均（7.852±3.763）cm3，術后卵巢體積較術前縮小，差異有統計學意義（t=2.974，P=0.009）。

2.5 術后排卵情況72例患者術后B超監測排卵，自然排卵44例，經藥物治療可排卵18例，無排卵10例。自然排卵率達61.11%，加上藥物治療后可排卵率高達86.11%。術后無排卵10例患者中已行輔助生殖4例，成功3例。

2.6 術后月經變化及妊娠情況72例患者中，術后月經均有改善，4例閉經者均恢復月經并建立正常的月經周期，68例由原來月經稀發恢復正常月經，月經周期為26～45 d。無絕經者，無卵巢功能早衰者。術后24個月34例患者自然妊娠36次，妊娠率47.2%（34/72），其中生化妊娠1例次，自然流產3例次。

3 討論

PCOS是高齡婦女常見的內分泌紊亂性疾病，以無排卵或稀發排卵為主要表現，對PCOS促排卵的方法包括氯米芬、Gn等藥物治療及手術治療。手術治療主要針對氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨訪條件差、不能進行Gn治療監測者，體質量指數（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象[3-4]。目前多采用LOD。

表1 腹腔鏡卵巢穿刺術前與術后血清激素水平變化（

表1 腹腔鏡卵巢穿刺術前與術后血清激素水平變化（

組別FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）T（nmol/L）PRL（nmol/L）卵巢穿刺前5.279±1.626 8.288±2.660 158.244±32.152 2.144±1.430 5.382±2.321卵巢穿刺后5.483±1.900 5.335±1.751 169.435±35.762 1.035±0.931 5.267±2.235 t 0.780 6.293 0.655 3.283 0.084 P 0.446 0.000 0.528 0.002 0.903

LOD多采用單極、雙極電凝或激光打孔，除造成一定程度的盆腔粘連外，電能過大時，嚴重影響卵巢功能，甚至發生卵巢功能早衰[5]。LOD可直接損傷正常的卵巢組織外，電凝后產生的煙霧及盆腔內熱氣體對于卵巢表面溫度過高，也會造成一定損傷，直接、間接的損傷導致卵巢儲備細胞永久性減少。馮月枝等[6]報道LOD術后卵巢儲備功能下降，遠期的影響還在研究中。經LOD已有卵巢功能下降及早衰的報道[7]。

本研究對72例患者用腹腔鏡穿刺針在卵巢表面多囊處穿刺，針較細，盡可能放出卵泡液，手術安全，不出血或出血極少，無需電凝止血，且術后月經均有改善，4例閉經者均恢復月經并建立正常的月經周期，68例由原來月經稀發恢復正常月經，月經周期為26～45 d，無絕經者，無卵巢功能早衰者。腹腔鏡卵巢針刺術的優點在于：①運用針刺術取代電灼術，既可降低圍手術期的并發癥，又可避免電能對卵巢的副損傷，有效避免卵巢功能的衰退。②運用針刺術取代電灼術，操作簡單易行。③運用針刺術取代電灼術，降低了醫療成本。④腹腔鏡手術便于進行盆腔探查，直觀了解子宮、卵巢、輸卵管形態，對于盆腔粘連、輸卵管疾病等引起不孕，可同時進行針對性治療。本研究中10例輸卵管、卵巢粘連者同時予以粘連分解術，2例一側輸卵管堵塞者，經宮腔鏡下輸卵管導絲介入后通暢，提高了受孕率。目前對于如何界定卵巢穿刺的數目及程度尚無一定標準，仍在探索階段。

本研究72例患者經腹腔鏡下卵巢針刺術后2個月LH、T水平與術前相比降低，術后卵巢體積較術前縮小，差異有統計學意義。腹腔鏡卵巢針刺術促排卵作用的可能機制包括：①放出含有高雄激素的卵泡液，同時卵巢局部的損傷，減少雄激素的合成，解除了對卵巢顆粒細胞的抑制作用，從而減弱高雄激素對卵泡成熟的抑制。②雄激素水平下降，雌激素水平暫時下降，通過反饋，使FSH分泌增加，使LH/ FSH比值恢復正常，恢復正常的排卵功能。③雄激素減少的同時，卵泡內產生的抑制素減少，解除了抑制素對FSH的抑制，LH/FSH比值下降。④雄激素、抑制素的排出，可能抑制卵巢皮質過度膠原化和促進卵巢白膜軟化，使成熟卵泡從卵巢表面排出。⑤放出卵泡液，減少多個卵泡對卵巢間質的壓迫，改善卵巢局部的血液供應，有利于卵巢功能的恢復和卵泡成熟[8]。

72例患者經治療后，自然排卵率為61.11%，加上藥物促排卵，總排卵率為86.11%，妊娠率47.2%。Zahiri Sorouri等[9]采用雙側卵巢LOD，術后排卵率64.4%，妊娠率40%，本研究與其報道結果相似，且腹腔鏡下卵巢針刺術優勢明顯，更便于操作。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢針刺術是安全有效的。與藥物促排卵相比未單卵發育，無卵巢過度刺激和多胎妊娠的風險，與腹腔鏡下卵巢打孔術療效相當，又能避免電能對卵巢的熱損傷，操作更加方便。對于卵巢穿刺的最佳穿刺數目尚不明確，穿刺過多能否導致卵巢功能的下降亦不清楚，有待進一步研究，此方法的遠期療效尚需要積累更多資料進行研究。

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Application of Laparoscopic Ovarian Puncture in Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

CHEN Xiao，CHEN Ya-qiong，GAO Xiu-xia，HOU Hai-yan.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（CHEN Xiao, CHEN Ya-qiong,GAO Xiu-xia,HOU Hai-yan）;Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（HOU Hai-yan）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

Objective:To evaluate the therapeutic efficacy of laparoscopic ovarian puncture for those patients with clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods:Seventy-two women with clomifene-resistant PCOS were treated by laparoscopic ovarian puncture from Jan.2010 to Mar.2014. Laparoscopic ovarian paracentesis and hydrotubation were jointly performed.The levels of serum FSH,LH,E2,T and PRL were examined,while the ovarian volume and shape were observed before and after the operation. Postoperative ovulation was monitored by B-type ultrasound,and the pregnancy rate was followed up within 2 years after operation.Results:In 72 women with clomifene-resistant PCOS treated by laparoscopic ovarian puncture,ten cases with peritubal and ovarian adhesion were jointly treated by adhesiolysis.Two patients with unilateral tubal blocked were recanulated by the guidewire under hysteroscopy.The levels of LH and T in postoperative 2-month were significantly lower than those before operation(P＜0.05),while the ovarian volume was significantly decreased when compared with that before operation(7.852±3.763 cm3vs.11.773±6.553 cm3, t=2.974,P=0.009).The total natural ovulation rate was 61.11%(44/72),and the ovulation rate increased to 86.11%(62/72)when medical therapy was used as well.The cumulated pregnancy rate was 47.2%(34/72)within 24 months after operation.Conclusions:Laparoscopic ovarian puncture is a simple,mini-invasive and safe surgery,which is an alternative treatmentfor patients with drug-resistant PCOS.

Polycystic ovary syndrome;Laparoscopes;Clomiphene;Reproductive techniques,assisted

2016-01-20）

[本文編輯王琳]

300162天津，中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院婦產科（陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕）；天津中醫藥大學（侯海燕）；中國醫學科學院北京協和醫學院（侯海燕）

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com