個體化營養管理在腦性癱瘓患兒中的應用

李素云, 劉振寰, 金炳旭, 劉少蘭, 李諾, 梁碧琪

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臨床論著

個體化營養管理在腦性癱瘓患兒中的應用

李素云, 劉振寰, 金炳旭, 劉少蘭, 李諾, 梁碧琪

目的 觀察個體化營養管理對腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒的影響。方法 對37例腦癱患兒建立營養管理檔案及綜合營養評價，進行為期3個月的個體化營養干預治療，比較營養干預治療前后年齡別身長(HAZ)、身長別體質量(WHZ)、年齡別體質量(WAZ)、年齡別體質量指數(BMIZ)等測量指標。結果 37例患兒中消瘦率為43%，生長遲緩率為38%，低體質量率為30%。根據WHZ值將患兒分為營養良好組、輕度營養不良組及中-重度營養不良組。干預治療后，營養良好組WHZ(0.4±0.8)及BMIZ(0.6±0.8)均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)；輕度營養不良組及中-重度營養不良組WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0)、WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0)及BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9)均較治療前提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 營養不良在腦癱患兒中發生率高，個體化營養干預治療可有效改善其近期營養狀況。

腦性癱瘓； 營養不良； 營養評價； 營養管理； 兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒作為一個特殊的兒童群體，營養不良發生率高[1-2]。造成兒童期營養不良的原因復雜多樣，除了經常患病、居住環境、母親文化程度、飲食習慣、健康教育和家庭經濟收入等因素[3]外，對于腦癱患兒而言，由于口咽協調障礙導致的喂養困難[4]是不容忽視的因素。而營養不良的后果不但影響生長發育，還與很多疾病的發生、發展密切相關，如降低大腦功能、增加感染風險[5-6]等。關注腦癱患兒營養狀況是其整體康復管理不可或缺的一部分。本研究對腦癱患兒的營養狀況進行綜合評價及管理，探討個體化營養管理對腦癱患兒的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至10月在佛山市南海區婦幼保健院小兒神經康復科治療的腦癱患兒37例，其中男28例，女9例;平均年齡(24±6)個月。

1.2 診斷標準 根據《中國腦性癱瘓康復治療指南》[7]符合腦癱診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱診斷標準；(2)年齡1～3歲；(3)近3個月內未接受過系統營養干預治療；(4)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并有嚴重的心血管、肝、腎和造血系統等疾病；(2)合并有嚴重的外科并發癥；(3)經口喂養困難，需長期腸外營養或管飼腸內營養；(4)未能完成兩個階段研究的患兒。

1.5 方法

1.5.1 建立營養管理檔案 首次綜合營養評價：評價內容包括：(1)由臨床醫師進行病史分析：詢問患兒出生史、喂養史、食物過敏史等，營養性疾病、感染性疾病發病情況。(2)體格檢查：記錄患兒的一般情況，體型，有無皮膚黏膜改變，有無貧血貌、肝脾腫大、水腫，有無營養素缺乏引起的體征。(3)膳食調查：通過詢問了解患兒平時每日各類食物的攝入量，長期的飲食習慣和膳食結構；回顧1周內每日所攝入的食物種類和數量，計算膳食營養素攝入量。(4)人體測量：體質量、身長、Z評分[年齡別身長(HAZ)、身長別體質量(WHZ)、年齡別體質量(WAZ)、年齡別體質指數(BMIZ)]等。各指標測量方法參照《諸福棠實用兒科學》(第7版)[8]。其中Z評分法參考WHO 2006年5歲以下兒童生長發育標準[9]，根據Z值將兒童生長發育分為不同水平：≥2為上等、1～2為中上、-1～1為中等、-2～-1為中下、≤-2為下等。HAZ<-2為生長遲緩，WAZ<-2為低體質量，WHZ<-2為消瘦。人體測量數據計算應用世界衛生組織兒童成長測評軟件[WHO Anthro(version 3.2.2,January 2011)]。根據2015美國腸外腸內營養學會兒童營養不良指南[10]，利用單一指標WHZ值進行營養不良診斷及分度：輕度營養不良：-1.9～-1；中度營養不良：-2.9～-2；重度營養不良：≤-3。(5)實驗室指標：血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白、25-羥維生素D、鈣、鐵、鋅、鎂等。實驗室指標測定采用日本日立公司生產的7180及7060全自動生化分析儀及邁瑞公司生產的全自動五分類血球計數儀。

1.5.2 個體化營養干預治療 研究人員由兒科醫師、臨床營養師、中醫師、護理人員、語言治療師及物理治療師等組成一個多學科小組，并要求家長配合參與。(1)臨床營養師指導家長每日記錄飲食日記，包括食物種類、進食量、進食時間；計算患兒每周營養宏量素攝入量，評估患兒營養需求；根據家庭飲食習慣及患兒口腔攝食功能情況進行一對一個體化膳食指導，包括膳食能量分布，食品的選擇、搭配，食材制作及食譜編制等。(2)每周舉行至少1次營養知識小講課。課堂內容主要針對調查中發現的各種喂養誤區進行基礎營養知識普及，解答家長在喂養過程遇到的各種問題。具體內容包括幼兒期的營養需求，如何保證足夠蛋白質的攝入，粗糧和精糧如何搭配，維生素、礦物元素營養價值及如何補充，喂養困難兒的進食技巧，可以增進食欲的方法，山珍海味、營養保健品的價值剖析，如何讀懂食品營養標簽，如何評價市面各類零食或兒童食品的營養價值等。(3)由護理人員、物理治療師及言語治療師共同參與指導家長如何改善攝食困難患兒口咽協調障礙及喂養狀況。包括①正確的進食姿勢維持：患兒采用半臥位或坐位，頭前傾，雙手對稱放在身體前面，髖關節屈曲，必要時壓住胸部幫助頭部控制及吞咽。食物放在患兒前面，喂食者與患兒保持視線平行，勺子從前下方喂食。②有效的口腔控制以改善吞咽、咀嚼功能：患兒在你的右邊，手臂繞過他的頭頸，拇指位于下頜關節，示指在下巴上，中指在下巴后面，持續有力按壓。或從正面控制：拇指在下巴上，示指位于下頜關節，中指在下巴后面，持續有力按壓。③控制流涎、張嘴：把手指放在孩子的上唇和鼻子之間，持續有力地向后按壓。④如何用勺喂養：勺子要平、頭要圓，用勺子從中間放入嘴巴，平放舌頭上用力按壓，防止舌頭把食物往前推，讓孩子用上嘴唇取到食物，避免食物刮到上齒和上腭。⑤并由專業言語治療師進行口肌訓練以改善口周肌群協調功能，改善咀嚼、吞咽功能。(4)辨證施膳指導。由中醫師進行中醫體質辨證，開具中藥方劑或中醫食療方以健運脾胃、強勁壯骨；并由推拿治療師操作并指導家長予摩腹法、分推腹陰陽、揉中脘、推脾土、捏脊、按揉足三里、三陰交等健脾益氣按摩；對食欲不振、有疳積患兒予挑四縫，對脾虛患兒予艾灸神闕、足三里、中脘、天樞、脾俞等穴以增強體質。(5)合理及規律的多種營養素補充。根據患兒首次營養評價結果，規律補充缺乏的營養素外，并適當補充多種礦物質及維生素，促進機體能量代謝。(6)定期隨訪與監控。患兒住院期間每周檢查家長飲食日記記錄情況，解答家長日常膳食喂養問題；出院后每月2次電話隨訪，敦促均衡飲食，提高干預治療依從性。個體化營養干預治療3個月后再次進行營養評價。

2 結果

初次營養評價結果顯示，37例患兒中16例WHZ<-2，消瘦率為43%。14例HAZ<-2，生長遲緩率為38%。11例WAZ<-2，低體質量率為30%。根據初次營養評價WHZ評分，37例患兒分為輕度營養不良者組8例，中-重度營養不良組8例(中度6例，重度2例)，營養良好組21例。分別比較3組患兒個體化營養干預前后WHZ、WAZ、HAZ及BMIZ，提示營養良好組干預治療前后WHZ及BMIZ差異均有統計學意義(P<0.05)；輕度營養不良組及中-重度營養不良組干預治療前后WHZ、WAZ及BMIZ差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒營養干預治療前后各測量指標比較

3 討論

人體測量手段目前已被廣泛應用于世界各國兒童營養狀況的評價，其中身長及體質量測量是最簡便工具。準確的身長及體質量數據結合年齡及性別，利用WHO兒童成長測評軟件即可計算出HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ數據，用于營養狀況分析。HAZ反映了較長時間內的營養狀況，生長遲緩反映了長期慢性的營養不良。WAZ反映兒童近期、急性營養狀況的指標，WHZ反映急慢性營養狀態，可用作兒童生長的動態監測。國內有多個學者[11-13]曾對不同地區5歲以下兒童進行營養評價，提示各地區兒童營養狀況不一，存在城鄉、年齡等差異，如海南農村0～5月組兒童WHZ<-2的比例達15.6%，12～23個月組兒童HAZ<-2的比例達50.9%[11]。并呼吁定期監測，采取有針對性保健措施改善兒童的營養狀況降低營養不良的發生率。本研究利用HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ等指標對腦癱患兒進行營養評價，結果顯示消瘦率43%，生長遲緩率38%及低體質量率30%，均大于全國2010年0～6歲兒童的2.3%、9.9%及3.6%[14]，提示腦癱患兒營養不良發生率高，需引起關注及采取積極措施改善該群體的營養狀況，減少繼發疾病或死亡風險。

腦癱患兒作為一個特殊的兒童群體，其營養不良原因較正常兒童更為復雜，除了經常患病、居住環境、母親文化程度、飲食習慣、健康教育和家庭經濟收入等因素[3]外，喂養困難[4]是不容忽視的因素。國外有研究顯示腦癱患兒的生長遲緩與喂養困難嚴重程度相關[15]。導致喂養困難的原因多樣，口咽協調障礙是主要因素，其所致的喂養頻率減慢、喂養時間延長、食物溢出以及為了吞咽安全而作出的讓步等均可導致營養攝入顯著減少。除此之外，嘔吐、牙齒發育不良、過早的飽腹感、溝通障礙和行為異常均可導致營養不良[4]。喂食是一個社會功能以及營養需要，但對腦癱患兒及父母來說，無疑是一項巨大的挑戰。不少母親一天要花數個小時試圖喂養他們的殘疾孩子，毫無疑問，腦癱患兒父母的生活質量將會大打折扣。如何幫助家長解決喂養問題，改善患兒營養狀況是腦癱整體康復管理不可或缺的一部分。Bell等[16]提出對腦癱患兒進行系統的營養管理具體措施應包括評估營養需求、經口喂養、管飼腸內營養療法、食品的選擇、隨訪與監控、并發癥的處理等。本研究采用由兒科醫師、臨床營養師、中醫師、護理人員、語言治療師及物理治療師等組成一個多學科小組合作，并強調家長配合參與的個體化營養管理干預措施，對37例患兒進行為期3個月的營養干預治療，結果顯示3組患兒干預治療后WHZ、BMIZ均有提高，輕度營養不良組及中-重度營養不良組WAZ也有提高；但3組患兒治療后HAZ無顯著變化。提示該治療方案可短期提高患兒體質量，改善其近期營養狀況；但其對身長增長或長期營養狀況作用不明顯，分析原因可能與本研究觀察時間不夠長有關，尚需進一步臨床觀察或加大樣本量研究證明。

綜上所述，腦癱患兒營養不良發生率高，需得到重視。由多學科小組及家長積極參與的個體化營養管理可有效改善該群體近期營養狀況，其長期作用有待進一步臨床觀察及研究證實。

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(本文編輯：李志文)

Individualized nutritional management for children with cerebral palsy

LISuyun,LIUZhenhuan,JINBingxu,LIUShaolan,LINuo,LIANGBiqi.

NanhaiMaternityandChildren′sHospital,Foshan528200,China.

Objective To explore the effects of individualized nutritional management on children with cerebral palsy.Methods Nutrition management files were set up and the synthetic nutrition was evaluated in 37 children with cerebral palsy,who received individualized intervention for 3 months.Weight-for-length z score(WHZ),length-for-age z score(HAZ)，weight-for-age z score(WAZ),and body mass index-for-age z score(BMIZ) after the intervention were compared with those before the treatment.Results Among 37 cases,emaciation was in 43% of them,growth retardation 38% and low weight 30%.According to WHZ,all the children were divided into three groups：normal nutrition group,mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group.After the individualized nutritional intervention,WHZ(0.4±0.8)and BMIZ(0.6±0.8)in normal nutrition group were significantly improved(P<0.05)；WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0),WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0) and BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9) in mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group were also improved(P<0.05)。Conclusion There is high incidence of malnutrition in children with cerebral palsy;individualized nutritional management can effectively improve the nutritional status in the short term.

Cerebral palsy; Malnutrition; Nutritional assessment; Nutritional management; Child

佛山市醫學科研基金資助(2015034)

528200廣東佛山,佛山市南海區婦幼保健院兒童神經康復科

李素云(1981-),女,醫學碩士,主治醫師。研究方向:小兒神經系統疾病的診斷與治療

劉振寰,E-mail:Lzh1958424@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.007

R725

A

1674-3865(2016)05-0483-03

2016-05-09)