下呼吸道感染患者痰培養病原菌分布及耐藥性檢測

王武華

(臨沂羅莊中心醫院，山東臨沂276017)

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下呼吸道感染患者痰培養病原菌分布及耐藥性檢測

王武華

(臨沂羅莊中心醫院，山東臨沂276017)

目的 觀察下呼吸道感染患者的痰培養病原菌的分布及耐藥情況。方法 從下呼吸道感染患者送檢的合格痰標本中分離出1 333株病原菌，采用TDR-300B全自動微生物鑒定分析儀進行菌種鑒定和藥敏檢測，采用紙片擴散法確認超廣譜β內酰胺酶(ESBLS)。結果 1 333株致病菌中，革蘭陰性菌931株，革蘭陽性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是銅綠假單胞菌358株、大腸埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黃色葡萄球菌92株、嗜麥芽寡養假單胞菌65株。2014年革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLS菌株比例分別為29.6%、45.4%，2015年分別為33.2%、35.0%。2014年革蘭陽性球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株比例為35.2%，2015年為41.0%。革蘭陰性桿菌對美洛培南及阿米卡星敏感率>90%，對其他抗菌藥物都表現出不同程度的耐藥。革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素耐藥率均>75%，對萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米諾環素100%敏感；真菌對常用抗菌藥物的敏感率>80%。結論 革蘭陰性桿菌為下呼吸道感染主要病原菌，產ESBLS菌株增加，耐藥現象嚴重；MRSA比例增加，應引起重視。

下呼吸道感染；病原菌；抗菌藥物；耐藥

下呼吸道感染(LRTI)是病毒、細菌、真菌或寄生蟲等病原微生物感染侵入會厭以下的氣管、支氣管及肺部引起的炎癥反應，是導致人類死亡的主要疾病之一[1～4]。隨著廣譜抗生素的廣泛應用，病原菌不斷變遷，耐藥株明顯增多，這為LRTI的臨床治療帶來很大困難。現對我院2014年1月1日～2015年12月31日住院LRTI患者痰液中分離的病原菌進行病原菌鑒定及耐藥性檢測，以更好地指導臨床合理使用抗生素節約醫療資源。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 1 333株病原菌分離自臨沂羅莊中心醫院LRTI住院患者的6 409份合格痰標本，患者年齡9～94歲。所有菌株來源于不同患者，同一患者同一部位1個月內檢出的相同病原菌按1株來計算。

1.2 病原菌鑒定及藥敏檢測 對病原菌進行分純后，使用TDR-300B全自動微生物細菌鑒定儀器嚴格按照操作規程進行細菌鑒定和藥敏分析，細菌藥敏鑒定板卡和試劑均與儀器配套使用。超廣譜β內酰胺酶(ESBLS)的檢測采用紙片擴散篩選法和酶抑制劑增強的紙片法操作，判斷標準按2015年版NCCLS標準判定。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，質控菌株由山東省臨床檢驗中心提供。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 1 333株致病菌中，革蘭陰性菌931株，革蘭陽性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是銅綠假單胞菌358株、大腸埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黃色葡萄球菌92株、嗜麥芽寡養假單胞菌65株。2014年革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLS菌株比例分別為29.6%、45.4%，2015年分別為33.2%、35.0%。2014年革蘭陽性球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株比例為35.2%，2015年為41.0%。

2.2 主要病原菌耐藥情況 主要革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌體外對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1～3。

表1 主要革蘭陰性桿菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

表2 主要革蘭陽性球菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 主要革蘭陽性真菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

本研究結果顯示，我院近2年痰標本中檢出的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌和真菌，革蘭陰性桿菌已成為導致LRTI最常見的病原菌。

ESBLS是由質粒介導的能水解氧亞氨基β-內酰胺抗生素，并可被β-內酰胺酶抑制劑(如克拉維酸等)所抑制的一類β-內酰胺酶[5]。本研究顯示，近兩年在革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLS菌株分離率增高，呈現多重耐藥趨勢。以往作為治療大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的一些藥物如氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦已出現較高耐藥率，已不能作為此類細菌感染治療的首選藥物。銅綠假單胞菌對美羅培南、氨基糖苷類藥物(慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素)、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高。嗜麥芽寡養假單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，對復方新諾明、米諾環素高度敏感，對頭孢他啶、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、氯霉素較敏感。碳青霉烯類如美洛培南對革蘭陰性桿菌作用最強，這是由于碳青霉烯類抗生素的獨特結構，不受產ESBLS的影響。臨床濫用抗生素、預防性用藥、保險性用藥及其追求高新藥物，均是使細菌產生耐藥的原因，而臨床用藥不合理、醫護人員操作不當、患者年齡因素或長期插管等因素都可導致革蘭陰性菌進一步滋生[6]。

本研究顯示，革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素高度耐藥均>75%，其耐藥可能與臨床的長期使用和濫用有關。對諾氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、環丙沙星、慶大霉素耐藥率也較高，對萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米諾環素100%敏感。2年來MRSA分離率為35.2%和41.0%，與國內報道類似[7]。由于MRSA對青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環內酰胺類藥物均無臨床活性，苯唑西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、復方新諾明等藥臨床已不適宜選用，故對此類細菌感染一定要引起重視。金黃色葡萄球菌出現多重耐藥性，對多種抗生素耐藥，可選用藥物較少。雖然未發現耐萬古霉素的耐藥株，但應用萬古霉素還需慎重。當治療效果不理想時，應盡早進行細菌學檢查，避免濫用抗生素，減少二重感染，延長抗生素使用壽命。

真菌的感染主要以白色念珠菌為主，與國內其他文獻的報道相似[8]。各種導管插管、移植、放射性治療等現代化治療手段增加，導致醫院內機會性深部真菌感染的絕對比例上升；另外，也與糖皮質激素、免疫抑制劑和第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素的濫用以及長期使用，個人免疫力下降有關[9]。近年來侵襲性真菌感染(IFI)比例不斷上升，Dounia等[10]2001～2010年的研究顯示IFI病死率達到27.6%。張秀珍[11]報道，真菌感染患者50%不能在生前獲得陽性培養結果，患者因錯過最佳治療時機而失去生命。楊辰等[12]報道，中下呼吸道(痰)中致病真菌占47.3%，定植真菌占52.7%，在臨床工作中應重視對培養結果是否為致病菌的判讀。念珠菌作為常見定植菌，在正常人群的痰或唾液中陽性率為20%，在接受抗生素的住院患者中陽性率為55%[13]。真菌檢出率增高的原因是臨床上長期大量使用廣譜抗生素后，大多數敏感菌和正常菌群被抑制或殺滅，破壞了機體內的正常微生態環境，從而使機體免疫防御功能降低，繼而容易繼發真菌感染。此外，肺部感染患者本身多合并各類基礎的慢性疾病[14]，患者本身免疫力低下，易受真菌感染。所以臨床應該隨時監測此類患者的真菌生長狀況，慎重選擇抗真菌的藥物。

綜上所述，降低肺部感染發生率，臨床上必須嚴密監測患者感染的病原菌分布及耐藥情況，避免盲目用藥；規范醫護人員各項無菌操作，做好消毒、隔離等防護工作[15]，盡量避免醫源性感染；同時也需不斷完善科研工作，早日研發更適合臨床的強效抗菌藥物。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.032

R563；R372

B

1002-266X(2016)42-0090-03

2016-06-30)