價格管制為何會失靈？

顧昕

政府干預必要與否是一個偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問題。要讓政府干預走上正道，必須讓行政機制以輔助市場機制和社群機制的方式，而不是壓制市場機制和社群機制的方式施為。

中國的新醫改熬到了七年之癢。在過去的七年中，去行政化與再行政化的兩股力量混雜并行，以致左右互搏。無論是市場機制的發育還是行政機制的施為，均未以純厚內力為根基，導致以命令與控制為特征的再行政化力量，壓抑了去行政化力量的發展，妨礙了市場機制的成熟。與市場機制并不相容的各路命令與控制之招，貌似威力無比，但卻不可持續，不可復制。

與市場機制并不相容的命令與控制之招，多以價格管制的形式出現。事實上，在過去近20年間，為了抑制“看病貴”、“藥價高”的，政府祭出了一波又一波的價格管制措施，招招劍指醫療機構和醫藥企業。價格管制是幾千年來人類社會屢試屢敗的行政措施，而屢試屢敗之本身又彰顯出行政機制自身蘊含的魔性。

縱閱東西方歷史，遍覽全球性實踐，價格管制無一例外以失敗而告終。其緣由殊為簡單：行政定價定得準的情形，千年不遇；即便碰巧遇上一次，也會轉瞬即逝。價格總是定不準，倒是行政定價的常態。當行政定價低于市場價，就會出現供給短缺；當行政定價高于市場價，就會出現供給過剩。

價格管制失靈之理

中國醫療事業中的價格管制，一次又一次以鮮活的方式，屢屢證明了無數學者早已詳盡論證過的價格管制失靈之理。

首先是政府對醫療服務項目實施行政定價，主要是對大宗醫療服務進行低價管制，以體現醫療事業造福于百姓的“公益性”。既然僅僅靠醫療服務入不敷出，無論是醫療機構還是醫務人員，就只能靠賣藥為生，多賣藥必然應運而生，而以合理用藥為基礎的健康型醫療服務必然短缺。

繼而，政府對藥品購銷實施了兩道價格管制，即最高零售限價和加價率管制。前者適用于所有藥品銷售機構，既包括醫療機構，也包括零售藥店，而后者的適用范圍僅限于公立醫院和民辦非營利性醫院。結果，對于在醫療供給側占據主宰地位的公立醫院來說，唯有賣貴藥才能生存，因為只有進貨價較高，合規的加價收益才較多。

再而，政府針對公立醫院（和民辦非營利性醫院）的藥品購銷，實施了藥品集中招標制度。這一制度，既是藥品的二次市場準入管制，也是藥品進貨價的管制，唯有中標的藥品，才能進入公立醫院（占藥品市場約70%），而公立醫院必須在進貨的時候執行中標價。

在醫療服務低價管制不動如山的情況下，政府施加的三道藥品價格管制，不僅引致了公立醫院的以藥養醫，而且還催生了公立醫院的藥價虛高。道理很簡單，無論是最高零售限價（俗稱“天花板價”）還是中標價（俗稱“吊頂價”），無論由哪些政府機構來定，與市場價格相比，無一例外地不是過高就是過低。價格過低的藥品，公立醫院采購量少，藥企無法薄利多銷，自然就會停供停產。如此這般，公立醫院自然就會、也只能越來越多地使用藥價虛高的產品。

管制過多必然會帶來腐敗，價格管制也不例外。2015年，在反腐大浪的沖擊下，發改委主導的藥品最高零售限價管制壽終正寢了。天花板價格沒有了，但吊頂價格依舊在，價格管制的基本格局沒有發生變化。

藥品價格虛高，并不會讓藥企賺取暴利，否則天底下股民，無需在股市中上下波動，提心吊膽，只需買入醫藥企業的股票，便可坐享其成。事實上，以藥養醫的公立醫院要維持其運營，尤其是讓醫務人員在政府管制其工資水平（此系勞動力價格管制）的情況下獲取額外的高收入，不僅要依賴于合規的藥品加成明收入，而且還要依賴于不合規的藥品回扣暗收入。

以藥養醫和藥價虛高的結果，必然是藥費高昂。中國藥費比重，高居全球第一，無論是以藥費占GDP的比重來算，還是以藥費占衛生總費用的比重來計。

一波又一波命令與控制之招

為了遏制藥費高企之勢，政府不得不使出一波又一波命令與控制之招。第一招是由價格管制部門進行的30多次行政性藥品降價，這宛如“化骨綿掌”，讓物美價廉藥品的生產者筋骨盡裂，許多救命神藥（例如媒體報道過無數次的魚精蛋白）處于基本上停供的境地。身處險境的患者，竟然要通過千辛萬苦的黑市交易，方能購買到救命神藥。讓救命的藥品低價運行，結果卻讓“公益性”的目標受益對象，不得不在有藥和無藥之間的鬼門關徘徊。

第二招是由衛生行政部門使出，對旗下公立醫院的藥占比進行管制，或在績效考核中加以強調。此招宛若點穴功，但并未點中以藥養醫的死穴，反而點中了笑穴。有醫院為了在績效錦標賽中奪取藥占比考核的單項冠軍，強力施為，結果傷己未利人。壓制藥品使用的措施走火入魔，導致醫院門診在百姓中留下了“只看病不治病（不開藥）”的口碑，醫療服務量大減，而日益減少的患者也因檢查費用的升高并未從管制中受益半毛錢。

第三招是由衛生行政部門主導的藥品集中招標機構使出，宛若繁復無比的“七傷拳”，傷人又傷己，不僅無法遏制藥價上漲，反而讓藥價虛高的境況愈演愈烈。藥品集中招標制度賦予招標辦官員和評標專家以藥品進入公立醫院大市場的生殺大權，結果毀掉了一批優秀的干部和醫界精英。近年來，政府就藥品集中招標制度連續發文，或剛猛，或陰柔，或剛中有柔，或柔中有剛，或橫出，或直送，或內縮，可謂把世界各國的政府招標采購之招（如“雙信封制”等）悉數納入，但卻無法彌補“七傷拳”的致命短處。摧毀了別人的心脈，并不能讓自家受益，這是“七傷拳”之傷；扼住了醫療機構的咽喉，并不能讓患者受益，這是藥品集中招標之殤。

勁招迭出也未能抑制住以藥養醫和藥價虛高，無奈，政府使出了藥品零差率的“辟邪劍法”。藥品零差率是藥品加成率管制的極致，合規的管制加成率從15%瞬間變成了0%。藥品零差率之招貌似迅疾無比、凌厲異常，讓各級諸多行政部門趨之若鶩，但并未能解決舊問題，而且還帶來新問題。中劍的公立醫院收益大損，要么大聲狂呼，要么另辟蹊徑，其中“藥房外包”成為應對良策，虛高藥價下藥品加成的暗收入變成了明收入。

再一次無奈，在2016年末，政府使出了藥品購銷管制的“吸星大法”：兩票制。這一次，政府管制之劍風表面上不再指向價格本身，而是指向了購銷發票數量，即藥品從出廠到醫院只能有兩張發票。但數發票的目的還是壓藥價，本質上還是價格管制。兩票制抓住了流通環節的臂膀，將使數千醫藥商業企業內力盡失，該行業的組織和運營模式發生大重組勢屬必然，化解之道必然應運而生。

公立醫院為抗拒兩票制的內力反噬，唯有精修“易筋經”的深厚內力，方能救亡圖存，而“易筋經”的功夫，載入了醫院非核心業務外包的各種秘籍之中，筆者將之概述為COO模式，即合同運營外包（contract operation organizations）。如果放寬視野，COO實屬目前政府在供給側改革中大力推重的PPP（公私合作伙伴關系）的一種具體實踐模式。

如何以正確的方式施展政府干預

政府干預必要與否是一個偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問題。筆者常將政府干預的寶典比喻為“九陰真經”。要讓政府干預走上正道，必須讓行政機制以輔助市場機制和社群機制的方式，而不是壓制市場機制和社群機制的方式施為。

醫改領域中的“九陽真經”，就是醫保支付制度改革，即政府借助全民醫保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫藥費用的大頭，另一方面激勵醫療機構為參保者選擇性價比最高的服務路徑。如果全民醫保體系由政府來主導，那么公立醫保機構與各類醫療機構通過平等談判建立起來的契約化關系，在國際上被稱為“公共契約模式”。

中國的語境與全球的語境并無二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫療需求側改革的重中之重。“九陰真經”的關鍵，在于醫保支付制度改革。只要醫保支付水平足以讓醫療機構維持充足的運營經費，醫保支付模式采取各種打包付費的巧妙方式，就能在醫務人員那里塑造適當的激勵結構，使他們唯有為參保者提供性價比高的服務路徑才能實現自身收益的最大化。

因此，醫改不僅是醫療服務的改革，而且更重要的是醫療保險的改革。很多醫改的“吃瓜群眾”每遇大小事件，紛紛把目光盯住了衛生行政部門，實則弄岔了焦點。醫保改革其實是醫改的龍頭。三明模式也好，福建醫改也罷，真正的龍頭是醫保改革，因此從“九龍治水”到“獨龍統攬”之路，始于醫保辦的設立。

現行基本醫療保障體系呈現碎片化的格局，這已眾所周知。整合城鄉居民醫保，實現覆蓋范圍、籌資模式、保障待遇、定點管理、醫保目錄和支付管理的“六統一”，實屬大勢所趨。隨著公共契約模式的修煉日臻上境，各路容易走火入魔的命令與控制之招，盡可由“九陰真經”加以導正。

例如，現行藥品集中招標制度由各地衛生行政部門之下的藥招辦主持，這個機構既不是醫療服務的埋單者，也不是醫療服務的提供者，但卻執掌價格制定的大權。此等詭異之舉世所罕見。實際上，價格應該由供需雙方協商訂立，這既是常識，也是至理。在醫療領域，需方由醫保機構代表，而供方則是醫療機構。

2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，其中將藥品集中招標納入醫保管理的新取向值得關注。只要醫保支付改革見效，以藥養醫自動消解，藥價虛高不治而愈，作為埋單方的醫保機構主導藥品的集中采購，就會變成一種可行的選擇。

解除一切形式的價格管制

實際上，在世界上很多早已實現全民醫療保障的國家和地區，醫保機構對藥品進行集中采購，是一種常規的運行模式。英國實行全民公費醫療制度，負責全民公費醫療實施的NHS（National Health Service，全民醫療保健系統），一方面以各種打包付費的方式向各類醫療服務提供者，包括法人化的NHS醫院，支付運行費用，另一方面主導與醫藥企業的談判，集中采購藥品、耗材和器械。

中國的香港特區也實行英國式的醫療體制，特區政府立法會每年通過的公共預算中包含有政府向所有公立醫院和民辦非營利性醫院支付的總費用，這相當于總額預付制，而香港的醫院管理局作為一個法人化的公立機構，實際上行使著醫保基金管理者的職能，其中包括藥品集中招標采購。

澳大利亞實行全民健康保險制度，其對各類醫療服務提供者也采取打包付費的支付模式，供給側決然不會出現以藥養醫和藥價虛高的激勵結構。由此，澳大利亞醫保部門接管藥品的集中招標采購，也就順理成章。

在這些地方，負責藥品集中招標采購的醫保機構（不論其名稱是否如此）唯有以性價比最高的方式采購藥品，方能使醫務人員的收益最大化，而醫務人員為了使自己的收益最大化，絕對不會聽任藥品采購方任性胡來。于是，同樣是政府主導的藥品集中招標采購，這些地方的治理機制大為改善，公開、公正和透明的可能性大增，行政機制、市場機制和社群機制相得益彰。

同任何領域一樣，醫療領域僅有需求側的改革是不夠的，還需要在供給側進行改革。醫療供給側改革必須修煉“九陽真經”，即公立醫院去行政化。其要旨，是讓市場機制在資源配置中發揮決定性的作用，讓社群機制在組織協調中發揮基礎性的作用，而行政機制的正道功能，在于強化市場機制和社群機制的作用。

中國公立醫院的運行現狀，可以概述為“行政型市場化”。公立醫院的運行依賴于收費，而收費的大頭，隨著醫療保障體系的發展，將會越來越多地由醫保機構來支付，這是其市場化的一面。但是，公立醫院運行的方方面面，都受到行政管制的嚴酷制約。前述綿延不絕的價格管制，凸顯了行政型市場化的行政化一面，而對醫務人員和醫療機構管理層所實行的事業單位勞動人事工資制度，則是對醫療勞動力市場的行政管制。

所有這些行政管制，無一例外扭曲了市場機制和社群機制。醫療供給側改革的正道是走向去行政化，讓市場機制和社群機制發育成熟。這其中，解除一切形式的價格管制，正是中國醫改的“一陽指”。