中藥注射劑處方點評思路探索及分析Δ

常昕楠，徐德生，劉 力，關 溪，浦嶠雪（上海中醫藥大學附屬曙光醫院藥劑科，上海 200021）

·藥師與藥學服務·

中藥注射劑處方點評思路探索及分析Δ

常昕楠＊，徐德生#，劉 力，關 溪，浦嶠雪（上海中醫藥大學附屬曙光醫院藥劑科，上海 200021）

目的：探索中藥注射劑處方點評思路，為臨床合理用藥提供參考。方法：抽取我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）2015年醫囑9 457條和出院病歷400份，對含中藥注射劑的醫囑和病歷的適應證、用法用量、聯合用藥、溶劑選擇及重復用藥等進行回顧性點評，并對典型病例進行分析。結果：我院PIVAS 2015年醫囑及出院病歷中，使用中藥注射劑的分別有2 544條（26.90%）和195份（48.75%）；不合理使用主要為溶劑選擇不適宜（50.70%）、用法用量不適宜（27.00%）、適應證不適宜（10.33%）、聯合用藥不適宜（7.51%）和重復用藥（4.46%）。結論：中藥注射劑處方點評應結合患者病史，進行個體化分析；對不合理醫囑和病歷，中醫臨床藥師應積極主動進行床旁干預。

中藥注射劑；處方點評；思路探索；案例分析

中藥注射劑是中藥現代化的一個重要創新，是對傳統中藥給藥途徑的補充，也為危急癥患者的治療提供了更多的選擇。但是由于中藥注射劑應用時間較短，基礎研究資料尚不完善，醫務工作者對其作用機制、不良反應、藥物相互作用的了解還不夠充分，在臨床使用中出現了諸多問題。2014年國家藥品不良反應監測年度報告顯示，共有中藥注射劑不良反應/事件報告12.7萬例次，占全部報告總數的9.6%，占中藥類報告數的55.5%[1]。中藥注射劑不良反應/事件的發生除了藥物和患者自身因素之外，臨床使用不合理也是一個非常重要的原因。目前僅有少數研究者對中藥注射劑合理使用進行詳細、深入地探討，也缺乏相關的工作規范[2]。故本文通過對我院住院患者中藥注射劑醫囑和病歷進行點評，并對典型案例進行分析，初步總結中藥注射劑醫囑和病歷的點評思路，為臨床藥師干預不合理用藥和醫院制訂中藥注射劑處方點評規范提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫院信息系統（HIS）抽取靜脈藥物配置中心（PIVAS）2015年3月16日、6月10日、9月1日、11月25日所有有效長期醫囑（包括患者姓名、住院號、用藥醫囑），共9 457條；通過住院HIS抽取2015年3月、5月、7月、10月出院病歷各100份，共400份。PIVAS醫囑和出院病歷沒有重復。

1.2 方法

采用回顧性點評的方法，按照藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛醫政發〔2008〕71號）、《中成藥臨床應用指導原則》（國中醫藥醫政發〔2010〕30號，以下簡稱“《指導原則》”）、《處方管理辦法》（原衛生部令53號）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》等為點評依據，結合患者病史，對含中藥注射劑的醫囑和病歷進行點評，點評內容包括適應證、用法用量、聯合用藥、溶劑選擇和重復用藥等。

2 結果

2.1 我院PIVAS醫囑和出院病歷中中藥注射劑的使用情況

2015年，我院在用的中藥注射劑共39種，主要為活血化瘀類、補益類、抗腫瘤及腫瘤輔助治療類。本研究共收集PIVAS有效長期醫囑9 457條，使用中藥注射劑的有2 544條，占26.90%；其中，含中藥注射劑醫囑中不合理的有286條，合理率為88.76%。共收集出院病歷400份，使用中藥注射劑的有195份，占48.75%；其中，含中藥注射劑病歷中不合理的有64份，合理率為67.18%。

2.2 我院中藥注射劑不合理使用情況分類及構成比

我院中藥注射劑使用不合理的問題主要為溶劑選擇不適宜（50.70%）、用法用量不適宜（27.00%）、適應證不適宜（10.33%）、聯合用藥不適宜（7.51%）和重復用藥（4.46%）。我院中藥注射劑不合理使用情況分類及構成比見表1（1份醫囑或病歷可能存在多種不合理的情況，故“合計”值＞不合理醫囑與不合理病歷的總和）。

3 討論與分析

我院為三級甲等綜合性中醫醫院，中醫藥治療是其特色，現有中藥注射劑39種，主要為活血化瘀類、補益類、抗腫瘤和腫瘤輔助治療類，品種構成與文獻報道基本一致[3-4]。從點評結果看，我院中藥注射劑總體使用情況良好，但仍存在不合理使用的現象。將2015年中藥注射劑不合理使用的情況進行梳理總結，其中與藥品說明書不符的溶劑選擇不適宜（包括品種和使用量不適宜）、用法用量不適宜等問題，已總結報告，并與PIVAS溝通，提醒其在即時審方時加以關注，避免同類問題再次發生，故在此不作贅述。而對于PIVAS無法解決的聯合用藥不適宜、適應證不適宜、重復用藥等問題，筆者通過對幾例典型案例進行詳細分析，初步探索中藥注射劑的點評思路，以期為臨床藥師干預不合理用藥提供參考。

表1 我院中藥注射劑不合理使用情況分類及構成比Tab 1 The types and proportion of unreasonable usage of TCM injections in our hoapital

3.1 聯合用藥不適宜

對2014年全國不良反應總體報告排名前20位的中藥注射劑聯合用藥情況進行分析，涉及聯合用藥的報告占42.3%，涉及聯合用藥的嚴重不良反應/事件占57.0%，提示聯合用藥可能會加大中藥注射劑的安全風險[1]?！吨笇г瓌t》指出：“兩種以上中藥注射劑聯合使用，應遵循主治功效互補及增效減毒的原則，符合中醫傳統配伍理論的要求，無配伍禁忌，且嚴禁混合配伍使用。中藥注射劑與化學藥注射劑聯用應充分考慮各自的藥理作用，權衡利弊，以藥效互補為原則，嚴禁混合配伍使用”。

典型的不合理醫囑和病歷表現為“未遵循主治功效互補及增效減毒原則，無正當理由聯合使用功能相反的藥物；兩種藥物聯合使用后，出現功效減弱、副作用（或毒性）增強；聯合使用藥性峻烈、功效相似的藥物；中藥注射劑中的主要成分與化學藥作用相似，聯合使用后治療作用過度增強；中藥注射劑中的主要成分與化學藥作用相反，聯合使用后，功效降低”[5]。案例1：女性患者，診斷為右側腎上腺腺瘤，行右腎上腺腺瘤切除術，術后聯合使用熱毒寧注射液和參附注射液。參附注射液藥性溫熱，有益氣溫陽之效；熱毒寧注射液為清熱解毒類藥物，藥性寒涼，兩者藥性相反，聯合使用，作用相互拮抗，且熱毒寧注射液的主要成分為青蒿、金銀花和梔子，適用于外感風熱所致上焦病變，解熱抗炎抗病毒作用顯著，臨床用于治療呼吸道感染性疾病、小兒手足口病等[6-7]。但該患者無相關感染病史，缺乏用藥指征，該藥不適合用于術后預防感染。案例2：女性患者，診斷為右側輸卵管妊娠（破裂型）、腹腔內出血，行右側輸卵管切除術，術后聯合使用苦碟子注射液和氨甲環酸注射液?？嗟訛榛钛鲱愔兴幾⑸鋭?，出血或有出血傾向者禁用；予氨甲環酸止血，但同時又使用活血化瘀藥，中藥與化學藥作用相反，功效減弱，會增加術后出血風險。案例3：男性患者，診斷為腔隙性腦梗死后，中風；中醫辨證為肝腎不足兼有痰濁中阻，聯合使用舒血寧注射液、疏血通注射液和苦碟子注射液。舒血寧中含有銀杏葉提取物，具有擴張血管、改善微循環的功效，可用于缺血性心腦血管疾病的治療；疏血通含有水蛭、地龍，具有活血化瘀、通經活絡的功效，可用于緩解瘀血阻絡所致的中風中經絡急性期、急性期腦梗死；苦碟子成

分為抱莖苦荬菜，具有活血止痛、清熱祛瘀的功效，可用于瘀血閉阻的胸痹，亦可用于腦梗死患者。患者具有用藥指征，但上述3種注射液功效相似，且患者經辨證以非瘀證為主，且無熱證表現，因此聯合使用無指征，建議選擇舒血寧即可，可聯用滋補肝腎、化痰祛濕的藥物。案例4：女性患者，診斷為糖尿病、腦梗死后遺癥、糖尿病周圍血管病變和糖尿病視網膜病變，中醫辨證為氣陰兩虛證，聯合使用丹紅注射液、舒血寧注射液和前列地爾注射液。丹紅注射液和舒血寧注射液均為活血化瘀類中藥注射劑，前列地爾為抗栓藥，具有改善心腦血管微循環的作用，使用3種藥物均有指征。但患者經辨證以非瘀證為主，聯用作用相似的中藥注射劑和化學藥注射劑，大大增加了發生出血等不良反應的風險，建議減少用藥品種。

中藥有“寒、熱、溫、涼”等四種藥性，稱為“四氣”，是從性質上對藥物功效的一種高度概括，寒涼與溫熱是相互對立的，即意味著藥性寒涼的藥物與藥性溫和的藥物在一般情況下其功效是相反的?！渡褶r本草經》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”；《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之”。即治療熱證應使用寒涼藥，治療寒證應使用溫熱藥，這是基本的用藥規律。中藥注射劑不同于煎劑，其組方相對簡單，功效、“藥性”相對單一，將藥性相反的中藥注射劑聯合應用，會使藥物作用互相拮抗，降低藥物療效。因此，清熱解毒類與溫陽滋補類中藥注射劑不宜同時使用；活血化瘀類中藥注射劑通常通過多靶點、多途徑發揮抗血小板及抗凝作用[8]，故一般情況下不應與止血化學藥同用；對于手術后患者，應在確認患者無出血且停用止血藥的情況下，根據辨證是否有瘀證而選擇使用；對于心腦血管疾病患者，若辨證以瘀證為主，可適當選擇活血化瘀類中藥注射劑與抗栓藥聯合使用。但是若患者已使用2種及以上抗栓藥，再同時使用幾種藥性峻烈的活血化瘀類中藥注射劑，出血等不良反應發生的可能性會增加，臨床不建議聯合使用[9]。本研究發現，大部分的出血不良反應都發生于抗栓類化學藥和活血化瘀中藥聯用的患者，但其機制尚不明確，因此建議應謹慎聯合使用活血化瘀類中藥注射劑和抗栓類化學藥，尤其應避免2種以上品種同時使用；若臨床確有需要聯合治療，應做好用藥監護。

3.2 適應證不適宜

中藥注射劑由單味中藥或組成方劑的多味中藥提取純化而來，說明書上均有明確的功能主治，應用時離不開中醫藥的根本——辨證論治。用藥前首先應準確辨證，可與辨病相結合，對于部分藥品說明書上有現代醫學診斷名稱的，也應結合中醫辨證選擇合適的藥品，即將西醫辨病與中醫辨證相結合，不能僅憑現代醫學診斷隨意用藥。

典型的不合理醫囑和病歷表現為“用藥與臨床診斷不符”[5]。案例5：女性患者，診斷為右腎囊腫，行右腎囊腫切除術，術后予喜炎平注射液。喜炎平主要成分為穿心蓮內酯磺化物，適用于外感熱毒所致上焦和下焦病變，具有抗病毒、抗菌及提高免疫力的作用，臨床用于治療呼吸、消化、泌尿系統感染性疾病[10]?；颊呒葻o中醫辨證，亦無相關感染病史，術后使用喜炎平缺乏用藥指征。案例6：男性患者，診斷為腦梗死，予醒腦靜注射液。醒腦靜主要用于腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷及急性酒精中毒昏迷者。但患者入院時神清，應答切題，缺乏用藥指征，無需使用醒腦靜。

未辨證即用藥的問題在西醫占主導地位的科室尤為顯著，不具備中醫藥基礎知識的西醫醫師可開具包括中藥注射劑在內的各種中成藥，是不合理用藥的“重災區”。例如，清熱解毒類中藥注射劑用于外科、骨科術后預防感染已成為不少醫院存在的共性問題[11]。雖然有文獻報道，清熱解毒類中藥注射劑具有抗菌、抗病毒、抗炎、解熱等作用，但其主要針對已有感染的情況，而非預防術后感染[11]。該類中藥注射劑的使用人群應該為重癥、急癥患者，將其單純用于術后預防感染既沒有中醫傳統理論支持，又沒有足夠的循證醫學證據支持，筆者查閱文獻也未發現有相關研究報道。對于某些明確存在血流動力學障礙的疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X梗死等）而辨證主證為非瘀證的患者，筆者認為可以酌情使用一種活血化瘀類中藥注射劑。此外，使用補益類、清熱類中藥注射劑要特別注意“陰陽寒熱”，不可忽視辨證的重要性，如陰虛陽亢的高血壓患者若使用參附注射液容易引起血壓升高。

3.3 重復用藥

成分相同或功效相同的中藥注射劑原則上不宜疊加使用[12]。由中藥材中提取的單體成分制成的注射劑雖歸為化學藥，但與其功效相似的、含有該成分的中藥復方制劑也不應聯合使用。

典型的不合理醫囑和病歷表現為“藥味重復、功效相似的中藥注射劑聯合使用；某些中藥注射劑為單味藥，與以該味藥為君藥的中藥復方注射劑聯合使用（如丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與丹紅注射液聯用）；通用名不同，但成分相同的中藥注射劑聯合使用（如注射用血栓通和注射用血塞通）”[5]。案例7：男性患者，直腸癌術后，未經中醫診斷和辨證，聯合使用參芪扶正注射液、康艾注射液、艾迪注射液和參麥注射液。參芪扶正注射液的主要成分為黨參、黃芪，具益氣扶正的功效；康艾注射液的主要成分為黃芪、人參、苦參素，具益氣扶正、增強機體免疫的作用；參麥注射液的主要成分為紅參、麥冬，具益氣固脫、養陰生津、生脈的功效；艾迪注射液的主要成分為斑蝥、人參、黃芪、刺五加，具清熱解毒、消瘀散結的功效。4種注射劑中有3種含有黃芪，3種含有人參（紅參），且3種注射劑的主要功效均為益氣，藥味、功效均重復，建議減少用藥品種數。腫瘤患者大都有乏力等不同程度的氣血陰陽虧虛的表現[13]，可根據中醫辨證選擇合適的補益類中藥注射劑：若以氣虛為主，選擇康艾注射液或參芪扶正注射液；若氣陰兩虛為主，則可選擇參麥注射液。具有益氣扶正功效的幾種中藥注射劑按說明書最大劑量同時聯合使用，筆者認為有重復用藥之嫌。補益類、活血化瘀類中藥注射劑最容易出現重復用藥的問題，臨床藥師需重點關注。

綜上所述，臨床使用中藥注射劑應首先以藥品說明書為依據，嚴格按照說明書上的功能主治和用法用量辨證規范用藥，不得隨意超說明書用藥；選擇適宜品種，避免藥性相反的中藥注射劑聯合使用；應根據患者病情考慮是否需要聯合使用具有相似功效的中藥注射劑；藥理作用相似或相反的中藥與化學藥聯用時更應充分權衡利弊，謹慎用藥，避免因使用不當造成藥品不良反應的發生。但合理或不合理并不是一概而論的，而應個體化分析，醫囑和病歷點評必須結合患者病史，不能生搬硬套。中醫臨床藥師應利用日常床旁查房的機會，結合患者病史，進行個體化分析，在發現不合理用藥時積極主動與醫師溝通，提供資料和依據，以便及時修改醫囑。該干預方式與回顧性處方點評比較，更加有效，患者也可獲益更多。

隨著國家對傳統醫藥的重視和扶持，中醫臨床藥學發展

已有多年，中醫臨床藥師培訓項目也已啟動，期待能有相關指南規范指導日常工作，促進臨床藥師干預不合理用藥和中藥注射劑處方點評工作的規范化。

[1] 國家食品藥品監督管理總局.國家藥品不良反應監測年度報告[EB/OL].[2015-07-17].http：//www.sda.gov.cn/WS01/ CL0078/124407.html.

[2] 吳曉玲，周敏華，謝奕丹，等.中藥注射劑處方點評模式的探討[J].中國藥師，2015，18（9）：1 529.

[3] 陳永榮，吳亮，徐迎春.我院中藥注射劑處方及病歷點評與分析[J].中國藥房，2015，26（8）：1 027.

[4] 錢芳，顧艷，沈慧，等.上海市嘉定區4家醫院住院患者中藥注射劑應用分析[J].中國藥房，2015，26（29）：4 038.

[5] 衛生部.衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》的通知[S].2012-12-26.

[6] 吳彩霞，張娟娟，顧雪竹，等.熱毒寧注射液的臨床應用概況[J].中國藥房，2014，25（7）：666.

[7] 孫蘭，周軍，王振中.熱毒寧注射液藥理作用與臨床研究進展[J].中國中醫急癥，2014，23（12）：2 247.

[8] 夏敏，陳曉虎.活血化瘀中藥抗血栓作用研究進展[J].中醫藥導報，2012，18（4）：83.

[9] 劉靜，劉芳，李培紅.活血化瘀中藥注射劑不良反應分析[J].中國藥房，2011，22（7）：646.

[10] 唐韻.喜炎平注射液臨床應用近況[J].世界臨床藥物，2014，35（3）：184.

[11] 郭咸希，何文宋，金春，等.某院骨外科住院患者喜炎平注射液使用情況調查[J].中國藥師，2014，17（10）：1 720.

[12] 國家中醫藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[S].2010-10-12.

[13] 劉玉德.補益中藥治療惡性腫瘤的文獻調查及初步實驗研究[J].中藥藥理與臨床，1992，8（2）：33.

Ideas Exploration andAnalysis on the Prescription Comment of TCM Injections

CHANG Xinnan，XU Desheng，LIU Li，GUAN Xi，PU Qiaoxue（Dept.of Pharmacy，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200021，China）

OBJECTIVE：To explore the ideas for the prescription comment of TCM injections，and provide reference for clinical rational use.METHODS：Totally 9 457 prescriptions in PIVAS and 400 hospitalized medical records in our hospital in 2015 were collected.The prescriptions and hospitalized medical records which contained TCM injections were retrospectively commented in aspects of indications，usage and dosage，drug combination，solvent selection and repeat medication，and analysis of typical case.RESULTS：In 2015，there were 2 544 prescriptions（26.90%）in PIVAS and 195 medical records（48.75%）that used TCM injections；the irrational use was mainly inappropriate solvent selection（50.70%），inappropriate usage and dosage（27.00%），inappropriate indications（10.33%），inappropriate combination therapy（7.51%）and repeat medication（4.46%）.CONCLUSIONS：Prescription of TCM injections should be commented with the medical records and individual analyzed；in terms of unreasonable prescriptions and medical records TCM clinical pharmacists should actively intervene unreasonable prescriptions by the bed.

TCM injections；Prescription comment；Exploration ideas；Case analysis

R286；R28

A

1001-0408（2016）26-3715-04

2015-12-14

2016-04-28）

（編輯：張元媛）

國家衛生計生委臨床藥學重點?？婆嘤椖浚∟o. ZP0901YX010）；上海醫院藥學科研項目（No.2015-YY-01-19）

＊主管藥師，碩士。研究方向：中藥臨床藥學。電話：021-53827122。E-mail：cxn0201@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：中藥臨床藥學與新藥研究。電話：021-53827660。E-mail：xuds1953@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.38