高建步 李玉東 楊守忠 張松雨

(鄭州大學附屬南陽醫院 南陽市中心醫院心內科，河南 南陽 473009)

?

·調查研究·

2001～2011年南陽地區老年急性ST段抬高型心肌梗死診療變化趨勢

高建步 李玉東 楊守忠 張松雨

(鄭州大學附屬南陽醫院 南陽市中心醫院心內科，河南 南陽 473009)

目的 探討2001～2011年南陽地區老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床特征、治療模式、院內結局及患者診療情況的變化趨勢。方法 調取2001、2006、2011年間，南陽中心醫院急性心肌梗死住院病歷，提取臨床信息，分析老年STEMI患者臨床特征、治療模式和院內結局。結果 本研究共調取老年STEMI病例267份，2001～2011年，老年STEMI住院患者中位年齡由(65.32±10.07)歲升至(69.26± 11.02)歲(P<0.01)；阿司匹林、氯吡格雷及他汀的應用顯著增加(阿司匹林：2001年76%，2011年90%,P=0.032；氯吡格雷：2001年0%，2011年81%,P=0.000；他汀2001年38%，2011年90%,P=0.000)，β受體阻滯劑和ACEI類藥物應用率仍比較低，且10年間無明顯增加(β阻滯劑2001年48%，2011年53%,P=0.776；ACEI類藥物2001年56%，2011年55%,P=0.411)；未進行再灌注治療的患者，并無顯著改變(2001年57%，2011年62%,P=0.636)；院內死亡率10年間變化無統計學意義(2001年14.5%，2011年12.3%,P=0.770)。結論 過去10年間，南陽地區老年STEMI患者院內再灌注率無明顯增加，死亡率無顯著降低，二級預防用藥顯著不足。

心肌梗死；二級預防

China PEACE回顧性急性心肌梗死(AMI)研究旨在評價2001～2011年中國ST段抬高型AMI(STEMI)住院患者臨床特征、治療模式、院內病死率的變化趨勢〔1〕。本研究利用我院參加China PEACE 回顧性AMI研究的數據，評價過去10年間南陽地區老年STEMI患者院內診療情況及其變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 調查對象 2001年、2006年及2011年1月1日至12月31日在南陽市中心醫院住院接受治療，診斷為AMI(ICD-9編碼410.XX或ICD-10編碼I21.XX)的住院患者，且年齡≥60歲，排除院內發生AMI的患者，共計267例(2001年56例、2006年78例、2011年133例)。China PEACE研究由國家衛生和計劃生育委員會提供資金支持，獲得了中國國家心血管病中心倫理委員會的批準，我院認同中心倫理委員會的批準。

1.2 調查方法 收集的患者特征，包括人口學特征(年齡、性別)、心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、當前吸煙等)，入院時臨床特征、藥物禁忌證、藥物治療情況、院內并發癥等。根據中國STEMI臨床診斷和治療指南〔2〕,評價其推薦治療措施的應用情況。治療措施包括再灌注治療，入院24 h內應用阿司匹林、氯吡格雷和β阻滯劑，住院期間應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和他汀類藥物。上述治療措施的評價均只針對不存在相應禁忌證的適宜人群，各類藥物禁忌證詳見中國STEMI臨床指南〔2〕。住院期間并發癥：記錄患者住院期間不穩定型心絞痛、再次心肌梗死、充血性心力衰竭和死亡的發生率。其中不穩定型心絞痛的診斷定義為心肌梗死癥狀徹底緩解后再次出現胸痛發作并有心電圖的動態變化予以證實，但無心肌梗死的生化標記物升高。再次心肌梗死的診斷需要具備以下3條〔3,4〕:(1)AMI癥狀緩解后再次出現缺血性胸痛;(2)出現新的ST段弓背抬高或原來已降低的ST段再次顯著上抬;(3)肌酸游酶及共同工酶(CK和CK-MB)降至正常后再次升高并超過正常范圍高限的2倍，或已開始下降但未降至正常范圍的CK再次升高，其幅度超過200 U，CK-MB至少大于原值的150%。充血性心力衰竭定義為有明確的心力衰竭病史和(或)心功能Killip分級≥Ⅱ級，住院期間需要利尿劑和(或)強心劑治療〔5〕。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0軟件行LSD及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 老年STEMI患者臨床特征 2001～2011年，老年STEMI住院患者的年齡逐漸增加(P<0.05)，性別構成無明顯差異(P>0.05)；而心血管危險因素(如高血壓、糖尿病、血脂異常)患病率隨時間推移明顯上升(P<0.05)，吸煙率無明顯增高(P>0.05)，發病到入院的中位時間并未縮短(P>0.05)。見表1。

2.2 老年STEMI患者院內治療情況 在所有再灌注治療的患者中，接受直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的比例在10年間顯著增加(P<0.05)，但比例仍較低，2011年僅占14%；溶栓治療比例顯著下降，由2001年的43%降至2011年的24%(P<0.05)；整體而言，再灌注治療、β受體阻滯劑、ACEI或ARB的應用率在10年間無明顯變化(P>0.05)。阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物應用明顯增加(P<0.05或0.01)。見表2。

2.3 老年STEMI患者院內并發癥 在對院內結局變化趨勢的分析中，排除了由外院轉入的患者、轉出至外院的患者及24 h內出院的存活患者，最終有261例患者被納入分析。2001、2006、2011年分別有8、12、16例患者死亡，經χ2檢驗，院內死亡率并未隨時間推移顯著降低(P>0.05)。同樣，院內各種并發癥的風險也并未隨時間推移而改變(P>0.05)。見表3。

表1 2001、2006和2011年老年STEMI患者臨床特征〔n(%)〕

1)采用M(P25～P75)描述

表2 2001、2006和2011年老年STEMI患者院內治療情況〔n/N(%)〕

表3 2001、2006和2011年老年STEMI患者院內并發癥〔n(%)〕

3 討 論

老年STEMI患者,因年齡大、癥狀不典型、并發癥多，常合并多器官疾病。本研究發現，南陽地區老年STEMI患者在早期再灌注治療方面，適宜再灌注治療的患者僅有約40%接受了該治療，且10年間并無明顯改善；接受再灌注治療的患者，絕大多數進行了靜脈溶栓，而非急診PCI；急診PCI占再灌注治療比例既遠遠低于歐美國家的水平〔5〕，也低于國內的平均水平〔6〕。李梓華〔7〕的研究均表明，急診PCI與靜脈溶栓相比，可完全、有效開通梗死相關血管、改善心肌缺血再灌注、改善心功能，提高老年STEMI治療效果。Smith等〔8〕研究發現，PCI對于老年STEMI是安全有效的；Du等〔9〕研究表明，拒絕行急診PCI的老年STEMI患者，死亡率明顯增高；Ranasinghe等〔10〕研究發現，老年STEMI患者，急診PCI療效優于靜脈溶栓治療。

本文提示影響相關治療應用的因素仍持續存在-如在確定適宜患者、權衡治療利弊等方面的困難，以及醫生缺乏培訓，對循證醫學的證據及指南了解不夠，以及醫患關系緊張，醫生擔心應用有一定風險的治療措施，可能引起醫療糾紛等〔9〕。

本研究顯示，過去10年間，雖然院內治療、手術操作和輔助檢查的應用率顯著提高，醫療費用大幅度增加，但患者的病死率并未相應降低。同樣，院內不良結局(包括死亡、心力衰竭、再發心梗、不穩定型心絞痛)也無明顯降低。分析病死率無顯著降低，可能的原因包括以下幾個方面：(1)10年間患者發病到入院時間并未縮短，遠遠長于其他國家及我國平均水平〔5,11〕；(2)再灌注治療的應用率也遠低于其他國家和地區，且10年間無改善〔5，12〕；(3)直接PCI的應用率仍非常低；(4)院內二級預防用藥仍不規范。

本研究存在以下局限性：(1)本研究是回顧性調查，入選病例均為住院治療的老年STEMI患者，不包括院外死亡和未住院的患者，只能代表老年STEMI患者的大部分群體;(2)患者的臨床特征來自于病歷記錄，某些疾病狀態的定義在不同年份可能存在一些差異。

1 Dharmarajan K,Li J,Li X,etal.The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events(China PEACE)retrospective study of acute myocardial infarction:study design〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013;6(6):732-40.

2 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病學雜志編輯部委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2015;43(5):380-93.

3 陳在嘉，高潤霖.冠心病〔M〕.北京:人民衛生出版社，2001:1069-74.

4 Yusuf S,Mehat SR,Xie C,etal.Eeffets 0f reviparin,a low-molecular-weight heparin，on mortaliy，reinfarction，and storkes in Patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation〔J〕.JAMA,2005:293(4):427-35.

5 Chung SC,Gedeborg R,Nicholas O,etal.Acute myocardial infarction:a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK〔J〕.Lancet,2014;383(9925):1305-12.

6 Li J,Li X,Wang Q,etal.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data〔J〕.Lancet,2014;385(9966):441-51.

7 李梓華.經皮冠狀動脈介入術治療老年急性心肌梗死患者的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(21):6178-9.

8 Smith LG,Herlitz J,Karlsson T,etal.International comparison of treatment and long-term outcomes for acute myocardial infarction in the elderly〔J〕.Eur Heart J，2013;34(41)：3191-7.

9 Du X,Gao R,Turnbull F,etal.Hospital quality improvement initiative for patients with acute coronary syndromes in China:a cluster randomized,controlled trial〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):217-26.

10 Ranasinghe I,Rong Y,Du X,etal.System barriers to the evidence-based care of acute coronary syndrome patients in China:qualitative analysis〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):209-16.

11 張 優,高傳玉,段廣才,等.河南省不同級別醫院急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治療現狀調查〔J〕.中華心血管病雜志，2015;43(10):858-62.

12 Roe MT,Messenger JC,Weintraub WS,etal.Treatments,trends,and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Coll Cardiol,2010;56(4):254-63.

〔2016-04-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家科技支撐計劃項目(No.2013BAI09B00)；衛生公益性行業科研專項(No.201202025)

李玉東(1958-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病、心律失常的臨床及基礎研究。

高建步(1977-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事冠心病、心律失常的臨床及基礎研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.100