預防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油控制目標值的研究

趙麗娟　趙潤栓

1.北京天壇醫院內科,北京100050；2.北京市健康管理促進中心,北京102211

預防頸動脈斑塊形成的
血清三酰甘油控制目標值的研究

趙麗娟1趙潤栓2

1.北京天壇醫院內科,北京100050；2.北京市健康管理促進中心,北京102211

目的探索預防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油的控制目標值。方法收集2012年1月～2013年12月北京市健康管理促進中心12 883例健康體檢資料,其中男性受檢者8773例,女性受檢者4110例。按照頸動脈超聲表現,分為未見明顯異常組（n=7585)、內中膜增厚組（n=886)、斑塊形成組（n=4412)三組。分析比較不同性別的各組患者血清三酰甘油的水平差異,推斷預防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油控制目標值。結果男性受檢者中,頸動脈未見明顯異常組、內中膜增厚組、斑塊形成組的三酰甘油水平分別為（1.92±1.67)、（1.93±1.24)、（2.03± 1.86)mmol/L；女性患者中,頸動脈未見明顯異常組、內中膜增厚組、斑塊形成組的三酰甘油水平分別為（1.22± 0.82)、（1.37±0.76)、（1.44±0.81)mmol/L；無論男女,內中膜增厚組、斑塊形成組三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統計學意義（均P＜0.01)；內中膜增厚組男性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異有高度統計學意義（P＜0.01)；而女性受檢者內中膜增厚組三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異無統計學意義（P＞0.05)。結論男女不同頸動脈超聲表現者間三酰甘油水平各有差異。三酰甘油水平對頸動脈斑塊形成有一定影響。從預防頸動脈斑塊形成的角度,建議中國漢族男性的三酰甘油水平控制在＜1.93 mmol/L,女性控制在＜1.44 mmol/L。

頸動脈曰動脈粥樣硬化曰血管超聲曰血脂曰三酰甘油

動脈粥樣硬化及斑塊形成與心肌梗死、腦梗死等血管疾病存在密切聯系。頸動脈是聯系心臟與大腦的主要大血管,也是容易發生硬化與斑塊形成的主要血管之一,又因其解剖位置表淺,故作為反映全身動脈狀況的一個窗口,正越來越受到臨床醫生的重視。在導致動脈粥樣硬化及斑塊形成的諸多因素當中,血脂異常是非常重要的一個原因[1],因此探索血脂異常與頸動脈斑塊形成之間的關系,并研究預防頸動脈斑塊形成的血脂的適宜水平,對心腦血管疾病的早期預防具有積極意義。本研究旨在從預防頸動脈斑塊形成的角度,研究血清三酰甘油（TG)水平的控制目標值。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2012年1月～2013年12月在北京市健康管理促進中心接受健康體檢的12 883例,所有參與者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法頸動脈內膜中層厚度（IMT)增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志,且超聲能直接檢測,這已得到病理學的證實[2]。因此本研究對受檢人群進行頸動脈超聲檢查,探測雙側頸動脈IMT,并檢測三酰甘油水平。

采用的超聲診斷儀器:飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為7.5～10 MHz。檢測者依次對雙側頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸內動脈進行掃描。

分組標準:局部IMT＞1.5 mm為斑塊形成,IMT 1.0～1.5 mm為增厚,IMT＜1.0 mm為正常[3]。按照頸動脈超聲表現,將人群分為斑塊形成組、內中膜增厚組、未見明顯異常組三組。

1.2.2質量控制要求受檢者前1 d清淡飲食,禁止飲酒,晚十點以后禁止食水,第2天早晨抽空腹血,使用全自動生化分析儀檢測。所有超聲診斷醫師均接受過相關培訓,獲得相應資質,數據的錄入、上傳工作均由專人完成。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析,計量資料數據用均數±標準差（依s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本情況

12883例受檢者中,男性受檢者8773例,占68.09%；女性4110例,占31.91%。平均年齡（48.82±8.63)歲,均為中國籍；漢族12 051例,占93.54%,少數民族832例,占6.46%；大專及以上文化程度11 493例,占 89.21%。斑塊形成組4412例,內中膜增厚組886例、未見明顯異常組7585例,各組間男女年齡比較,差異無統計學意義（P＞0.05)。

2.2不同頸動脈超聲表現組血清三酰甘油水平的比較情況

研究結果顯示,無論男女,各組血清三酰甘油水平組間總體比較,差異均有高度統計學意義（P＜0.01)。內中膜增厚組、斑塊形成組的男性受檢者三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統計學意義（P＜0.01)；內中膜增厚組男性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異有高度統計學意義（P＜0.01)；內中膜增厚組、斑塊形成組女性受檢者三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統計學意義（P＜0.01)；內中膜增厚組女性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異無統計學意義（P＞0.05)。見表1。

表1　不同頸動脈超聲表現各組間三酰甘油水平比較（mmol/L,依s)

表1　不同頸動脈超聲表現各組間三酰甘油水平比較（mmol/L,依s)

注:與未見明顯異常組比較,*P＜0.01；與內中膜增厚組比較,▲P＜0.01

組別例數男性（n = 8 7 7 3 )女性（n = 4 1 1 0 )未見明顯異常組內中膜增厚組斑塊形成組F值P值7 5 8 5 8 8 6 4 4 1 2 1 . 9 2 ± 1 . 6 7 1 . 9 3 ± 1 . 2 4*2 . 0 3 ± 1 . 8 6*▲5 . 7 4＜0 . 0 1 1 . 2 2 ± 0 . 8 2 1 . 3 7 ± 0 . 7 6*1 . 4 4 ± 0 . 8 1*3 8 . 1 6＜0 . 0 1

3　討論

現階段,心腦血管疾病已成為全國重大公共衛生問題。2010年中國心血管疾病報告顯示,中國心血管疾病患病人數高達2.3億例,已成為威脅居民生命健康的首位疾病[3]。因此,慢性病的防控形勢已刻不容緩。

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病共同的病理基礎。如果能夠早期檢測動脈狀況,對于明確病情,預防心腦血管疾病形成,指導治療,以及判斷預后都有重要的參考價值。但人體全身動脈系統是一個龐大的血管網絡,現有的醫療設備無法全部檢測,尤其是位于身體深部的動脈血管,仍缺乏簡便的、無創的檢測方法。頸部動脈連接著心臟和大腦兩個重要的臟器,是動脈粥樣硬化最容易累及的大血管之一[4]。因此,檢測頸動脈血管狀況可以預測腦血管疾病的發生與發展。同時,頸動脈供給腦組織的血液可占到總需要血液的80%以上[5]。研究證實,腦梗死多伴有動脈粥樣硬化。據國外文獻報道,接近68%的缺血性腦血管疾病伴隨有頸動脈不同程度的粥樣硬化斑塊[6]。美國的研究認為, 23%的缺血性腦血管病是因頸動脈病變而導致的[6]。

目前的超聲影像技術對頸動脈斑塊的判斷,已經越來越接近病理學診斷[7]。在健康體檢中,也常把頸動脈超聲檢查列為常規檢查項目之一。研究顯示,當頸動脈IMT增厚＞1.0 mm或有斑塊形成時,說明患者具有心肌梗死或腦血管疾病的發病危險[8]。同時也有研究證實,不等斑塊形成,即使表現為頸動脈IMT增厚時,也已存在大動脈僵硬度增加的結果,因此,發現頸動脈的早期改變將有助于對存在亞臨床血管病變的患者進行早期預防與逆轉病情[9]。大量的臨床試驗表明,頸動脈IMT是冠心病的獨立預測因素[10]。我國現有800余萬例腦血管病患者,其中約70%為缺血性腦卒中[11]。在導致缺血性腦卒中的諸多病因當中,頸動脈粥樣硬化及斑塊形成與缺血性腦卒中的發生、發展具有密切的關系,是腦梗死患者的獨立危險因素[12]。

頸動脈斑塊按照其容易脫落程度可以分為穩定性斑塊、不穩定性斑塊。有研究證實,兩種類型斑塊當中,不穩定性斑塊更容易在血液沖擊下發生破裂出血,局部形成血栓或脫落栓子,引發腦梗死[13]。近年來,學者從多方面研究了頸動脈斑塊形成的影響因素,并得出不少結論。關于血脂異常與頸動脈粥樣硬化之間的聯系,諸家報道不盡一致。金遠志等[1]的研究認為,低密度脂蛋白膽固醇是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素,三酰甘油、總膽固醇水平增高是頸動脈斑塊形成的相關因素。呂芳等[14]的研究則認為,頸動脈斑塊與血脂各指標無明顯相關。黃淑平[15]的研究結果認為,頸動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素有高血壓發病率、糖代謝異常發生率、血脂異常及C-反應蛋白濃度。肖濱[16]的研究發現,頸動脈粥樣硬化斑塊組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B升高,與無斑塊對照組比較差異有顯著性,但三酰甘油無差異。但目前國內外大多數學者都倡導積極控制好血脂。

臨床常進行的血脂檢測項目包括:三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,以及不同類型的載脂蛋白。其中三酰甘油是血液中各種脂蛋白所含三酰甘油之總和。臨床中大部分血清三酰甘油升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。而且,臨床也發現,三酰甘油水平的升高可以導致動脈硬化。眾所周知,高密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化的保護性因素,而低密度脂蛋白膽固醇則是動脈粥樣硬化的危險性因素。多數研究認為,三酰甘油升高很可能是通過影響低密度脂蛋白膽固醇或高密度脂蛋白膽固醇的結構,而導致動脈粥樣硬化[17-19]。因此,將三酰甘油水平控制在一定安全范圍,將有助于保持高密度脂蛋白膽固醇的正常結構,從而發揮其抗動脈粥樣硬化的生理功能。

《中國成人血脂異常防治指南》制訂聯合委員會曾于2007年將三酰甘油＜1.7 mmol/L定義為中國人群三酰甘油的合適水平[17],同時該合適范圍也未明確不同性別采用同樣的合適范圍是否合理。2011年發布的歐洲《血脂異常管理指南》中,取消了“血脂合適范圍”的描述[20],強調根據慢性心血管疾病發病的綜合危險大小來決定干預血脂水平的強度。中國大多數學者雖然認可歐洲《血脂異常管理指南》的建議,但國家衛計委始終未有新版的《中國成人血脂異常防治指南》面世。筆者的觀點是,《指南》面向的對象是所有的中國成人,歐洲《血脂異常管理指南》不可照搬。但2007年的《指南》采用“合適范圍”的說法是有些不合適。因為漢語字面的“合適”二字具有較為鮮明的褒義,含有“安全”“提倡”“鼓勵”“允許”等內涵,且具有較強的導向性。對于大多數非醫學專業人士來說,容易機械地采用該標準來評價自己的血脂水平,而忽略心腦血管其他危險因素,從而可能對疾病風險預測過低或過高[21]。因此,“合適水平”的說法便顯得不合適了。

本研究是基于大樣本的前提下,從預防頸動脈粥樣硬化斑塊形成,進而預防動脈硬化的角度,分性別探討三酰甘油的控制目標值。“控制目標值”與《中國成人血脂異常防治指南》中“合適范圍”的提法相比,從兩方面體現出其科學性。第一方面是,分男女分別探討了三酰甘油的控制目標值；二是本研究有具體而明確的研究角度。從本研究的結果來看,無論男女,不同頸動脈超聲表現組之間,三酰甘油的水平是有差別的。進一步研究顯示,男女性患者未見明顯異常組與內中膜增厚、斑塊形成組三組之間,三酰甘油水平均具有極顯著性差異。進一步分析看出,男性內中膜增厚組三酰甘油水平為（1.93±1.24)mmol/L,斑塊形成組三酰甘油水平為（2.03±1.86)mmol/L,兩組水平具有極顯著性差異；而女性內中膜增厚組三酰甘油均值水平為（1.37±0.76)mmol/L,斑塊形成組三酰甘油均值水平為（1.44±0.81)mmol/L,兩組水平無顯著性差異。提示男性在頸動脈內中膜增厚與斑塊形成的三酰甘油水平方面是一種“質”的變化,而女性這種變化卻不鮮明。這對研究三酰甘油的控制目標值是有指導性價值的。在男性,頸動脈內中膜增厚組的三酰甘油水平與斑塊形成組的三酰甘油水平具有顯著性差異,斑塊形成重在預防,所以男性三酰甘油水平應小于1.93 mmol/L,這樣就能夠避免男性對斑塊形成風險重視程度不夠的現象,這在統計學上叫做減少犯第二類錯誤（即假陰性率)的概率。而在女性,內中膜增厚組的三酰甘油水平與斑塊形成組的三酰甘油水平是無顯著性差異的,所以女性三酰甘油水平應小于1.44mmol/L,這樣能夠避免女性對頸動脈斑塊形成風險過度重視的情形,這在統計學上叫做減少犯第一類錯誤（即假陽性率)的概率。

由此看來,如果按照三酰甘油水平＜1.7 mmol/L的“合適”范圍來判斷血脂異常風險的話,會有不少男性會過高估算心血管疾病風險,而會有很多女性則會對風險重視程度不夠。并且,此標準是1997年中國《血脂異常防治建議》的標準,當時國人的生活水平與現今水平顯然不可同日而語,而三酰甘油水平受飲食因素的影響較大,因此,該標準的確應該考慮修正。根據本研究結果,筆者認為,本著預防頸動脈斑塊形成的原則,男性的三酰甘油水平應＜1.93 mmol/L,女性的三酰甘油水平應＜1.44 mmol/L,這個水平應該是較為科學的。

動脈硬化、斑塊形成應強調早期預防,因為臨床發現,當頸動脈已經硬化,粥樣斑塊已經形成,即使控制血脂至較低水平,也很難使斑塊減輕或消除[22-25]。因此,健康管理要求從生活方式上治理導致慢性病的因素,包括飲食干預、運動干預、心理干預、作息干預、健康理念的培養、健康生活方式的養成、良好習慣的建立等等。只有從生活方式的源頭上治理,才可能避免慢性病的發生,延緩慢性病的發展,避免出現動脈粥樣硬化及斑塊形成,從而避免心腦血管疾病的發生。2015年12月30日,國家衛生計生委辦公廳印發了《中國公民健康素養——基本知識與技能（2015年版)》,提出了現階段我國城鄉居民應該具備的基本健康知識和理念、健康生活方式與行為、健康基本技能。其中基本技能篇就提到了關注健康信息,能夠獲取、理解、甄別、應用健康信息?，F今人們健康體檢的意識已經得有了很大的提高,但對于體檢結果的關注度與根據體檢結果變革自己不健康的生活行為方面仍然做得不夠。很多人依然沒有采取有效的血脂控制手段,沒有建立起一種科學合理的生活方式。如果從三酰甘油控制的角度規定一個控制目標值,并督促定期體檢,監測三酰甘油水平,或許有助于動脈粥樣硬化和頸動脈斑塊形成的預防與控制。

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Research on the prevention of the target value of serum TG to control the formation of carotid plaque

ZHAO Lijuan1ZHAO Runshuan2
1.Department of Internal Medicine,Beijing Tiantan Hospital,Beijing100050,China;2.Beijing City Health Management Promotion Center,Beijing102211,China

Objective To explore the control target value of serum triglyceride(TG)for prevent the formation of carotid plaque(TG).Methods From January 2012 to December 2013,physical examination data of 12 883 cases in Beijing City Health Management Promotion Center were collected,including 8773 male subjects,4110 female subjects.They were divided into three groups according to carotid artery ultrasound:no obvious abnormal of carotid artery group(n= 7585),intima-media thickness group(n=886),and carotid plaque group(n=4412).The variance between the difference level of serum TG in male and female subjects was analyzed and compared,and the control target of TG value for preventing carotid artery plaque formation was concluded.Results Among the male subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.92±1.67),(1.93± 1.24),(2.03±1.86)mmol/L respectively;among the female subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.22±0.82),(1.37±0.76),(1.44±0.81)mmol/L respectively.TG levels both male or female subjects in intima-media thickness group and carotid plaque group were significantly higher than that of the no obvious abnormal of carotid artery group,the differences were statistically significant(P＜0.01);TG levels of male subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group had statistically significant difference(P＜0.01);while there has no statistically significant difference in the female subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group(P＞0.05).Conclusion Male and female subjects with different carotid artery ultrasound performance have different level of TG.The level of TG is positively correlated with carotid plaque.In terms of the prevention of carotid artery plaque formation,suggested that the control objectives of TG for Chinese Han male is less than 1.93 mmol/L,for Chinese Han female is less than 1.44 mmol/L.

Carotid artery;Atherosclerosis;Vascular Ultrasonography;Blood lipid;Triglyceride

R743

A

1673-7210(2016)06(b)-0058-04

趙潤栓（1975-),男,副主任醫師；研究方向:慢性病健康管理。