超聲造影引導下微波消融治療晚期肝臟惡性腫瘤的臨床觀察

李勁松　婁可新　韓亮　孫三元

1.江蘇省徐州市中心醫院腫瘤內科,江蘇徐州221009；2.江蘇省徐州市中心醫院超聲科,江蘇徐州221009

超聲造影引導下微波消融治療晚期肝臟惡性腫瘤的臨床觀察

李勁松1婁可新2▲韓亮1孫三元1

1.江蘇省徐州市中心醫院腫瘤內科,江蘇徐州221009；2.江蘇省徐州市中心醫院超聲科,江蘇徐州221009

目的評價超聲造影（CEUS)引導下經皮微波消融（MWA)治療晚期肝臟惡性腫瘤的療效及安全性。方法納入2013年6月到2015年6月在腫瘤內科治療的原發性肝癌或復發轉移性肝癌患者50例,行CEUS引導下MWA術,隨訪以評估療效和不良反應。結果50例患者64枚病灶接受MWA治療,成功率為100.0%。術后1個月復查CEUS,總有效率為85.9%（55/64)。患者體力狀況改善率為68.0%（34/50)。全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%。術中主要不良反應為局部疼痛、心率下降、少量出血,均未影響治療。術后常見有肝區疼痛、一過性轉氨酶升高、發熱、肝包膜下血腫,積極治療后好轉,未出現嚴重并發癥。結論MWA對晚期肝臟惡性腫瘤具有較好的近期療效,操作方便,患者痛苦小,并發癥輕,是一種安全有效的姑息治療方法。

肝腫瘤;微波消融;超聲造影;副作用

原發性肝癌（hepatocellular carcinom,HCC)的發病率及病死率均位于惡性腫瘤前列,且肝臟屬于機體各種惡性腫瘤發生轉移較多的部位[1]。腫瘤消融術可以有效地治療部分肝癌轉移、不易開展手術的晚期肝癌患者[2-3]。然而不同醫院開展的治療方法并不一致,在選擇設備、適應證、操作流程等方面體現出較大的隨意性,亟需進行有力的規范[4-5]。現將徐州市中心醫院（以下簡稱“我院”)腫瘤內科應用微波消融（Microwave ablation,MWA)治療肝臟惡性腫瘤的經驗報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月～2015年6月在我院腫瘤內科行肝臟腫瘤MWA術的患者50例,其中原發性HCC 16例,肝癌切除術后復發18例,肝轉移癌16例。所有病例ECOG評分0～2分,預計生存期3個月以上。其中男30例,女20例；年齡52～79歲,中位年齡65歲；病灶測量最大徑為1.2～10.0 cm,中位最大徑為3.6 cm；肝功能Child分級A級34例,B級16例,合并肝硬化28例。納入標準:不愿開展外科治療者或經外科治療無法切除的病灶；單發癌灶直徑最大值≤10 cm,多發癌灶最大值≤4 cm,癌灶總數≤3枚；能找到適合癌灶的穿刺路徑；未轉移至其他器官,門脈系統中未發現癌栓。排除標準:肝臟轉移病灶＞3枚；嚴重出血傾向,有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、心肺功能不全、惡液質。所有患者需簽署知情同意書。

1.2設備及儀器

由南京康友微波能應用研究機構提供本研究所用的消融設備:KY-2000型微波消融儀,微波針為15 G的外徑,2450 MHz的發射頻率,100 W的輸出功率最大值,微波消融使用功率40～70 W。術中對臨近重要器官和血管采用測溫針。超聲儀器為西門子S2000,探頭為4C1,并配有穿刺架。造影前,調整機械指數1.9,探頭發射頻率4.5 MHz,造影時,機械指數0.2,探頭發射頻率1.5 MHz。造影劑系意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue),59 mg/支。

1.3治療方法

1.3.1術前準備治療前對患者進行常規檢查,包括肝腎肺功能、血常規、凝血情況、心電圖等,檢查有無禁忌證；提前準備急救藥物（利多卡因、腎上腺素、阿托品等)、胸腔穿刺的引流包；治療前20 min靜脈注射10 mg鹽酸羥考酮用于止痛。

1.3.2微波治療先行二維超聲對肝臟進行全面檢查,了解病灶部位、形態、大小、血供和回聲,再完成超聲造影（CEUS)檢查。由肘部淺靜脈注入2.4 mL SonoVue造影劑,再注射生理鹽水5 mL,連續觀察并記錄動脈期、門脈期、實質期病灶內部及周邊造影劑灌注方式強度分布及消退情況。由CEUS結果對病灶的范圍、部位和血供進行分析,制訂消融治療方案,選擇恰當的進針形式。給患者2%利多卡因行局部麻醉,在彩超引導下沿著穿刺點逐層穿入微波針,再經CT掃描了解其消融末端到達的準確部位。若是到達靶區便可以將電極線、冷循環管道接通,打開消融電源、微波發生器的電源,調節消融時間及功率,一般為4～12 min（由瘤體直徑決定),功率為40～70 W（由患者耐受程度決定)。消融范圍應超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm,腫瘤直徑在3 cm以下時選擇1點消融,3 cm以上時選擇2點消融。治療后B超下見該瘤體回聲逐漸增強直至完全被強回聲（被加熱瘤體組織中產生的高溫水汽所致)所覆蓋時治療結束。在整個治療中需要記錄患者的脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況。拔出微波針前需進行針道消融。治療后使用腹帶包扎傷口,禁水、禁食4 h,完全臥床休息24 h,同時還需進行止血、保肝、抗感染等治療,連續監測患者的各項生命體征。

1.4并發癥及效果評定

術后1個月內出現的臨床癥狀需排除是該疾病引起的并發癥。術后即刻和術后30 d CEUS檢查判斷消融是否完全,影像顯示病灶區域在造影各時相均無灌注為完全消融,表示手術有效；若消融區的延遲相和門脈相發生消退、動脈相部分增強定為不完全消融,需補充治療[6]。術后3～6個月再復查超聲造影了解病灶有無復發。通過KPS評分表評定患者術前及術后90 d的體力情況,術后上升≥2個層次表示效果顯著,上升1個層次表示改善,無明顯改變表示穩定,下降≥1個層次表示減退,改善率（%)=（效果顯著病例數+效果改善病例數)/總病例數×100%[5]。遠期療效評估通過隨訪記錄總生存（overall survival,OS)。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析,計量資料數據用均數±標準差（x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,選擇Kaplan-Meier法進行生存分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1近期療效

50例患者64枚病灶接受MWA治療,成功率為100.0%。術后即刻CEUS顯示,8個病灶周邊環狀增強（圖1A),11個病灶局部動脈相早期不規則強化（圖1B),45個病灶消融區域內未見強化（圖1C)。術后1個月復查CEUS發現8個環狀增強的病灶完全消融,考慮是局部炎癥充血所致,11個局部強化的病灶中有2個完全消融。最終結果為完全消融55個病灶,局部殘留9個病灶,總有效率為85.9%（55/64)。患者體力狀況改善情況:顯著12例,改善22例,穩定16例,減退0例,改善率為68.0%（34/50)。

2.2遠期療效

隨訪至2015年12月,全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%（圖2A)。原發性肝癌的平均OS為（11.2±3.5)個月,與復發轉移性肝癌[（9.6±3.7)個月]比較,差異無統計學意義（P=0.141)（圖2B),病灶最大測量直徑≤3 cm[（10.7±3.6)個月]的平均OS與＞3 cm者[（10.0±3.5)個月]比較,差異無統計學意義（P=0.854,圖2C)。

2.3并發癥

術中患者出現局部疼痛4例,予鹽酸羥考酮止痛治療好轉；心率下降6例,予降低微波功率,適當延長消融時間；少量出血2例,予對癥止血治療；均未影響治療完成。術后常見有肝區疼痛5例（10%),一過性轉氨酶升高6例（12%),發熱4例（8%),肝包膜下血腫1例（2%),積極治療后好轉。未出現腹腔大出血、肝膿腫、膽瘺、感染性休克、死亡等嚴重并發癥。

圖1　微波消融術后即刻超聲造影檢測結果

圖2　微波消融術后患者的生存曲線

3　討論

當前,微波治療表現出下列優勢:快速升溫、瘤中溫度較高、操作時間短、效果直接、能較大程度上完成消融等[7-8]；消融過程中四周組織溫度大概為60℃,除了能殺死腫瘤細胞,還能夠將腫瘤四周血管凝固,防止其向腫瘤組織繼續供血[9-10]。Dupuy等[11]表示,與射頻消融比較,MWA的傳熱性更好、熱沉效應更弱,進而避免腫瘤再次復發,同時選擇多個探針能擴大腫瘤的消融程度、將治療時間縮短。

本研究對50例患者64枚病灶實施MWA治療, 1個月后進行超聲造影證實完全消融55個病灶,總有效率為85.9%。本組68%的患者治療后體力狀況得到改善,近期療效尚滿意,起到很好的補救治療作用。全組患者平均生存時間為（10.2±3.7)個月,1年生存率為20.0%,低于此前報道[12-15],可能是由于本研究采取姑息性治療,使腫瘤發生凝固性壞死,最終將腫瘤負荷減輕、消除癥狀,在MWA術后僅予以最佳支持治療。治療中為確保靶病灶完全消融,消融區應包括腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm。如果單個病灶＞3 cm或存在多個病灶時則應該采取多角度、多點重復操作,疊加熱毀損區,最大程度地去除全部病灶。事實上,當腫瘤較大或欠規整或周邊有大血管時要求一次消融整個腫塊并非易事。消融過程需要密切監測心率、血壓和血氧飽和度。

隨著新型超聲造影劑與超聲造影新技術的應用,逐漸使CEUS成為肝癌熱消融治療后療效判斷的理想方法[16-17]。但是評定MWA療效的最佳時機尚未有結論。有研究表明即時CEUS可及時發現殘存病灶,并追加治療。但是,微波或射頻治療后,局部消融區域產生的氣泡可能影響CEUS的觀察；其次,消融區能夠觀察到環狀增強帶,可能是因為局部炎癥充血引起的,也會影響對殘留腫瘤的判斷。通常1個月后CEUS檢查結果與增強CT的符合率更高,評價MWA療效更為可信。由于壞死病灶往往長期存在而不伴有體積明顯縮小,因此本研究隨訪根據CEUS顯示消融區內是否出現強化病灶來判斷是否局部復發[18],患者接受MWA后若能及早發現腫瘤復發還可再次進行MWA治療。很多原因均會影響肝臟腫瘤MWA的治療效果,從局部控制率來看,主要影響因素是腫瘤大小[19]。本組患者分層分析,無論原發性肝癌與復發轉移性肝癌,還是病灶最大直徑≤3 cm與＞3 cm者,OS差異均無統計學意義,可能與病例數較少有關。

MWA治療的并發癥可分為常見并發癥和少見并發癥,前者主要包括:肝區疼痛、發熱、惡心、肝包膜下血腫、肝功能異常等；后者有針道種植轉移、繼發感染或膿腫、大出血、膽瘺、周圍組織臟器損傷等[20-22]。本組患者反應大多較輕,僅個別需要臨床干預,無一例出現嚴重并發癥。

綜上所述,MWA是當前發展十分快速的腫瘤治療措施,能夠有效的肝臟惡性腫瘤,是一種操作簡便、患者副作用少、并發癥少、安全、效果顯著的療法,具有一定的推廣價值。

[1]Pascual S,Herrera I,Irurzun J.New advances in hepatocellular carcinoma[J].World J Hepatol,2016,8（9):421-423.

[2]秦軍,姚清深.肝癌微波消融治療的研究進展[J].醫學綜述,2012,18（17):2791-2794.

[3]劉丹丹,張惠萍,汪向前,等.超聲造影指導下射頻消融治療肝癌的臨床應用[J].安徽醫學,2015,26（3):272-274.

[4]王俊玲,鄭慕白,李志平,等.超聲造影對肝腫瘤微波局部消融治療早期療效評估的臨床價值研究[J].中國超聲醫學雜志,2010,26（12):1102-1105.

[5]任煒,楊薇.射頻消融治療復發性肝癌療效及預后因素分析[J].介入放射學雜志,2015,24（10):923-927.

[6]汪濤,李志民,劉德順,等.重復射頻消融治療原發性肝癌的臨床療效觀察[J].中國現代醫藥雜志,2012,14（7): 45-47.

[7]Brace CL,Hinshaw JL,Laeseke PF,et al.Pulmonary thermal ablation:comparison of radiofrequency and microwave devices by using gross pathologic and CT findings in a swine model[J].Radiology,2009,251（3):705-711.

[8]Little MW,Chung D,Boardman P,et al.Microwave ablation of pulmonary malignancies using a novel high-energy antenna system[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36（2):460-465.

[9]Yu J,Liang P,Yu X,et al.A comparison of microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation both with an internally cooled probe:results in ex vivo and in vivo porcine livers[J].Eur J Radiol,2011,79（1):124-130.

[10]伍烽,王智彪,陳文直,等.高強度聚焦超聲體外破壞原發性肝癌的病理學觀察[J].中華腫瘤雜志,2001,23（3): 237-239.

[11]Dupuy DE.Image-guided thermal ablation of lung malignancies[J].Radiology,2011,260（3):633-655.

[12]徐立,黎鵬,陳敏山,等.以射頻消融為主的微創方式治療肝癌術后復發[J].中華外科雜志,2008,46（21):1617-1620.

[13]陳寶定,魏金文,薛玉.超聲引導射頻消融治療小肝癌27例的療效分析[J].中國醫藥導報,2012,9（34):62-64.

[14]許贇,王能,沈強,等.經皮微波消融治療較大原發性肝癌的可行性及療效研究[J].中國普通外科雜志,2016, 25（1):39-44.

[15]楊曉環,黃十佳,于杰,等.超聲引導經皮微波消融治療鄰近血管的原發性肝癌的長期療效[J].腫瘤學雜志,2016, 22（1):24-28.

[16]李振燕,陳勇良,杜瑞清,等.常規超聲與超聲造影在原發性肝癌微波消融術后隨訪中的應用分析[J].河北醫藥,2016,38（1):62-64.

[17]嚴昆,陳敏華,李榮杰,等.殘留復發性肝腫瘤射頻消融治療-超聲造影的應用價值[J].介入放射學雜志,2014, 23（6):496-499.

[18]楊立新,魏強,馬芝倩,等.超聲造影在肝癌殘存病灶微波消融治療中的應用[J].現代醫學,2014,42（4):395-397.

[19]駱驚濤,魏璽,周洪淵,等.肝癌射頻消融術后肝內遠處復發的相關因素分析[J].中華外科雜志,2009,47（20): 1529-1531.

[20]經翔,丁建民,王彥冬,等.超聲引導下微波消融治療肝臟惡性腫瘤328例并發癥分析[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2011,8（11):2307-2313.

[21]白文慶,蘇新娟,胡杰.超聲造影在腹腔鏡射頻消融治療原發性肝癌中的效果[J].中國當代醫藥,2015,22（22): 102-104.

[22]田鳳,韓東江.實時超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的應用價值分析[J].中外醫學研究,2015,13（12):75-76.

Evaluation of contrast-enhanced ultrasound guided Microwave Ablation for the treatment of advanced hepatic malignant tumors

LI Jinsong1LOU Kexin2▲HAN Liang1SUN Sanyuan1
1.Department of Medical Oncology,Xuzhou Central Hospital,Jiangsu Province,Xuzhou221009,China;2.Department of Ultrasound,Xuzhou Central Hospital,Jiangsu Province,Xuzhou221009,China

Objective To investigate the efficacy and safety of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)guided Microwave ablation(MWA)for the treatment of hepatic malignant tumors.Methods A total of 50 patients with advanced primary hepatic cancer or recurred/metastatic hepatic cancer were enrolled from June 2013 to June 2015.MWA was carried out in all patients.The therapeutic efficacy and adverse reaction were followed up.Results 50 patients(64 lesions)

MWA treatment,the success rate was 100.0%.Total effective rate was 85.9%(55/64).The improvement rate of performance status was 68.0%(34/50).The mean overall survival was(10.2±3.7)months,and the 1 year survival rate was 20.0%.During operation,the main adverse reactions were local pain,decreased heart rate,small amount of bleeding,but do not cause termination of treatment.After operation,there were pain of liver area,transaminase increase,fever,liver subcapsular hematoma,no serious complications occurred.Conclusion MWA has good short-term efficiency in the treatment of advanced hepatic malignant tumors,with more convenience to operate,less suffering and adverse reaction,thus,it is a safe and effective palliative treatment.

Hepatic tumors;Radiofrequency ablation;Contrast-enhanced ultrasound;Adverse reaction

R734.2

A

1673-7210(2016)06(b)-0082-04

江蘇省徐州市科技創新基金項目（KC15SH063)。

李勁松（1970-),男,主任醫師；研究方向:腫瘤介入治療。

▲

（2016-03-09本文編輯:任念)