Wiltse經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者療效觀察

宋碧暉，劉萬軍，董學海

(三峽大學第一臨床醫學院，湖北省宜昌市中心人民醫院骨科，湖北 宜昌 443003)

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臨床經驗

Wiltse經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者療效觀察

宋碧暉，劉萬軍，董學海

(三峽大學第一臨床醫學院，湖北省宜昌市中心人民醫院骨科，湖北 宜昌 443003)

目的 通過與傳統后正中入路進行比較，探討Wiltse經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的手術效果。方法 運用后路椎弓根釘棒系統，對58 例無神經損傷的單節段或多節段胸腰椎骨折患者進行治療，其中30 例行Wiltse經椎旁肌間隙入路，28 例采用傳統后正中入路。觀察兩組病例的手術時間、術中出血量、術后引流量、手術前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、術后住院時間、椎體高度矯正率、Cobb角矯正率、患者和家屬滿意程度是否存在差異。結果 Wiltse經椎旁肌間隙入路組的手術時間、術中出血量、術后引流量、患者下床時間、均顯著低于傳統后正中入路組(P<0.05)；VAS評分在術前1d時兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周時前者明顯低于后者(P<0.05)。結論 與傳統后正中入路相比，采用Wiltse經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折可減少手術時間，降低椎旁肌損傷，減少術后腰背痛的發生，同時具有出血少、創傷小、康復快等優點，適合治療單節段胸腰椎骨折，值得在臨床上進一步推廣。

胸腰椎骨折；椎旁肌間隙入路；內固定

胸腰椎是脊柱骨折好發部位，后正中入路治療胸腰椎骨折的手術方式已使用多年，但鑒于術中需要大面積、深入地剝離椎旁肌，容易引發脊柱失穩及頑固性腰痛等癥狀[1-3]。隨著醫學技術發展，脊柱微創手術技術逐漸廣泛運用于胸腰椎骨折的治療，療效卓著，尤其以Wiltse經椎旁肌間隙入路受到骨科醫師的青睞[1]。本院采用2013年12月至2014年12月58 例胸腰椎骨折并在本院就治的患者，Wiltse經椎旁肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折進行治療，筆者對隨訪超過1年的患者資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計 本方案采取先收集臨床資料，后續進行隨機對照分析方案進行。

1.2 實驗對象選擇 入選2013年12月至2014年12月我院骨科收治的胸椎骨折、腰椎骨折患者共58 例。實驗全部方案通過倫理審核。患者和家屬接受需實驗并且在“知情同意書”上簽字。

1.3 診斷指標與納入標準 a)僅因為壓縮所致的骨折；b)骨折類型屬爆裂性骨折，沒有出現后柱損傷；椎管內骨性占位不超過33.3%，確保侵入椎管內部的骨質沒有缺失，完好無損；c)Frankel分級是E等級；d)病變、毀損的關節解剖位置范圍為T1～L5；e)外傷必須不超過14 d。嚴格遵循以上標準，篩選出的實驗病例對象共58 例。

1.4 排除標準 a)患者已有不同程度的骨折并且發生脫位、半脫位；b)其他重要器官有嚴重病變；c)非生理性骨折愈合；d)骨折患者出現不同程度的神經功能障礙和損傷，并有必要行椎管內骨折復位或因為后路椎板壓力較大，需要減壓治療。

1.5 診斷儀器與醫療器械 彩色多普勒超聲診斷儀，型號：S6，德國西門子公司產品。西門子64排128層螺旋CT機，型號：SOMATOM Definition AS，德國西門子公司產品。醫用X光機，型號：Athena醫用X線攝影系統醫用X光機，美國Athena公司產品。脊椎系統-單軸椎弓根釘，型號：6A14 V鈦合金，法國Medicrea Technologies公司產品。

1.6 分組 將行Wiltse經椎旁肌間隙入路方法手術治療的患者設置為A組，共30 例；經傳統后正中手術入路的患者設置為B組，共28 例。

1.7 手術方法 由固定的醫師對所有患者開展手術。原先的后正中入路手術方法一直沿用正中單一切口，當手術進行至分離出椎旁的肌肉，則可以看見兩側椎板和關節突關節。最好采用螺釘復位，即將其放入椎弓根加以保證患處的固定效果。我研究組將進行Wiltse椎旁肌間隙，入路的整個流程展示：待患者全身麻醉后，采取俯臥位，注意在兩側部位行正中雙側切口，切口和正中線之間保持3cm左右的間距為宜。按照皮膚、皮下、腰背筋膜的順序依次切開。淺層豎脊肌即可充分暴露在手術視野，醫生需要把握好多裂肌間隙和最長肌，注意其解剖方位，主要以豎向鈍性分離肌間隙，直至關節突與橫突?？紤]用電凝方法，緩慢地將小關節突的外側部分剝離，若腰椎受損，則采用“人字嵴”或橫突加以定位；若胸椎發生了創傷，則橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，然后撐開復位并固定，后將腰背筋膜及其他各層依次細心縫合。

1.8 術后處理 手術結束后1～2 d后將引流管去除，并且術后第2天在支具的輔助下采取坐位，逐步、適應地進行下床活動，可以做適當的活動以加速患處功能恢復。需注意手術后遵照醫囑定期復查。

1.9 臨床觀察指標 對兩組患者以下指標進行重點監測和記錄：a)手術時間；b)術中出血量；c)術后引流量；d)術后下床時間；e)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；f)Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)；g)傷椎Cobb角矯正度；h)患者及家屬滿意不同程度分為很滿意、較滿意、一般滿意、不滿意。其中滿意程度=很滿意+較滿意+一般滿意。i)TLICS評分：脊柱骨折形態(壓縮1分，爆裂+1分，移位或者旋轉3分，脫位4分)，神經功能狀況(完整0分，神經根損傷2分，脊髓完全損傷2分，脊髓不完全損傷或者馬尾神經綜合征3分)，后方韌帶復合體完整性(完整0分，可疑損傷2分，損傷3分)，三個變量計分總和超過4分(含4分)推薦手術，而小于4分，則推薦保守治療。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者在性別構成、平均年齡、骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，可進行進一步研究。受傷部位：A組T82 例，T103 例，T1116 例，T12+L15 例，L24 例；B組T7+T91 例，T102 例，T114 例，T1212 例，T12+L14 例，L1+L24 例，L32 例。

表1 兩組患者一般狀況比較

2.2 兩組患者臨床手術觀測指標 A組患者的手術時間、術中出血量、引流管放置時間、術后引流量、術后下地時間等指標均優于B組患者(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者疼痛評分比較 兩組患者術前1 d、術后1 d、術后1個月及最后隨訪患者的疼痛程度進行評分，其中術后1個月時，A組患者總體疼痛程度低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療效果比較 比較兩組患者的Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、ODI術后1周百分率、患者及家屬滿意程度，其中A組患者的ODI術后1周百分率、患者及家屬滿意程度與B組相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組臨床觀測指標

表3 兩組疼痛評分比較±s，分)

表4 兩組患者治療效果比較±s，%)

3 討 論

當今高樓頻繁刷新高度，由此引發更多的因高空施工作業導致的事故，故胸腰椎損傷率也呈增長的趨勢。胸腰段椎體的重要生理功能主要體現在感應各種力，使脊柱各角度正常運動并能靈活轉折，亦是接受外界各種強大沖擊力最重要的反應部位，有研究證明高達一半以上的脊柱骨折為胸腰段椎體骨折[2]。鑒于胸椎腰椎骨折發病率高，長期以來骨科醫師行保守入路進行治療復位，但正中入路法存在顯著的缺點：由于前路與脊柱之間多有血管、神經伴行，非常復雜，手術用時與患者疼痛持續時間都較長，難免損傷脊柱功能，致使治愈率較低。相比之下，后路進入脊柱無論從解剖結構、手術操作程度都比前路手術要容易，且椎弓根距后路更為接近，固定椎弓根不僅能預防手術大出血，更能保證患者術后生活質量。

微創相對傳統思路更加強調在追求療效的基礎上，減少損傷，體現了人文關懷。經椎旁肌間隙入路至少有以下幾大優勢：a)減少術中對椎旁肌的分離程度和面積；b)最大限度保全脊柱的基本正常結構；避免過多觸碰損傷區域周圍的血管、肌肉組織以引起不必要的損傷；c)保證多裂肌支配神經的完整性；d)減輕軟組織和手術區域肌肉水腫程度；e)加速患者康復；f)術后并發癥、復發率較低；g)認可度高。本試驗中：A組手術進行過程中，無論是所用時間、術中出血量、引流量、引流管放置時間、術后患者下地所需時間、疼痛評分都低于B組(P<0.05)，結論已有相關報道支持[4-5]。B組就手術時間而言，長于A組，經椎旁肌間隙入路在實際手術中，操作步驟相對較少，加之解剖學結構較簡單，可縮短找到病灶的時間。

經正中入路手術時必須先剝離肌肉組織、脊椎旁軟組織。剝離人字嵴時易損傷靜脈網發生大出血，難以止血；而經椎旁肌間隙入路，首先可以減少血管損傷；其次可以減少滲血；總出血量較接受傳統正中入路少。這與本實驗研究所得結果一致[6-8]。

從患者手術后下地所需時間長短來看，A組時間更短，源于創口小，且手術中對肌肉、血管損傷小，更易恢復。患者下地越早，患相關并發癥概率越小，保證其術后生活質量。

手術所致疼痛程度，一方面體現醫師人文素養，一方面體現醫師所用醫療技術的優化程度，另一方面也是評價醫師診療的重要指標。本實驗A組患者術后1 d、1個月患者的疼痛評分分別為(5.22±1.03)分、(3.32±0.13)分，且A組患者的疼痛程度要輕于B組(P<0.05)。主要得益于經椎旁肌間隙入路術中剝離的神經、血管、肌肉組織少，一方面維持脊柱后位的完整，一方面保護脊柱旁肌肉，都大大減少疼痛的來源。

為了保證術野清晰，傳統方法不得不將脊柱周圍包裹的肌肉先分離開，再分向兩側，為了精準定位需要分離露出橫突，而此環節容易使脊神經內側支損傷，可導致患者肌肉痙攣收縮，若更嚴重則會導致慢性椎旁筋膜間室綜合征；而經椎旁肌間隙入路可避免觸碰神經，直接到達目的區域，簡單分離、簡易牽拉即可暴露清晰的手術視野，極大地減輕對患者脊柱附近伴行神經的損傷[9-12]。

經椎旁肌間隙入路減少了術中手術損傷，減少了術中出血量，手術時的牽拉、置釘均可使脊椎旁肌肉受損，甚至在分離椎旁肌時，腰動脈后降支、順肌肉深處分布的脊神經后支都有可能受損。其次，在整個分離肌群的過程中，由于肌肉回縮造成的瘢痕組織也可對脊神經產生壓迫，加重脊神經受損[13-14]。

經椎旁肌間隙入路雖有上述優點[15-17]，但也存在自身缺陷：醫師切除的椎板范圍較為局限，暴露程度欠缺，器械觸碰到前方骨有一定手術風險。故此法針對神經損傷癥狀患者以及椎管占位高于1/3的患者并不適用。除此之外，一切較為嚴重的病變：例如脫位、后方結構病變范圍廣泛、深度較大、出現旋轉，也應慎用[18-19]。

雖然經椎旁肌間隙入路方式治療胸腰椎骨折已在臨床廣泛開展，但還具有一定局限性：a)客觀評價指標較少，隨訪項目比較單一，多集中在ODI評分、VAS評分中；b)與手術指標相關監測指標，大都集中在手術時，應當考慮進一步拓展，使評價更加全面、準確。

縱觀整個研究，傳統入路方式不可避免要面對復雜解剖結構、容易使椎體周邊肌肉受損、極易損傷相關動脈血管、創傷較大。而經椎旁肌間隙入路，避開較為復雜的結構，微創，手術易行，減輕患者病痛，術后易恢復，效果更好，值得各地醫院根據實際情況服務臨床。

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1008-5572(2016)11-1015-04

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2015-12-21

宋碧暉(1982- )，男，主治醫師，三峽大學第一臨床醫學院，湖北省宜昌市中心人民醫院骨科，443003。