Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者療效觀察

宋碧暉，劉萬(wàn)軍，董學(xué)海

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443003)

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臨床經(jīng)驗(yàn)

Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者療效觀察

宋碧暉，劉萬(wàn)軍，董學(xué)海

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443003)

目的 通過(guò)與傳統(tǒng)后正中入路進(jìn)行比較，探討Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的手術(shù)效果。方法 運(yùn)用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，對(duì)58 例無(wú)神經(jīng)損傷的單節(jié)段或多節(jié)段胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，其中30 例行Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路，28 例采用傳統(tǒng)后正中入路。觀察兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、術(shù)后住院時(shí)間、椎體高度矯正率、Cobb角矯正率、患者和家屬滿(mǎn)意程度是否存在差異。結(jié)果 Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、患者下床時(shí)間、均顯著低于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)；VAS評(píng)分在術(shù)前1d時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周時(shí)前者明顯低于后者(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)后正中入路相比，采用Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折可減少手術(shù)時(shí)間，降低椎旁肌損傷，減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生，同時(shí)具有出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合治療單節(jié)段胸腰椎骨折，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

胸腰椎骨折；椎旁肌間隙入路；內(nèi)固定

胸腰椎是脊柱骨折好發(fā)部位，后正中入路治療胸腰椎骨折的手術(shù)方式已使用多年，但鑒于術(shù)中需要大面積、深入地剝離椎旁肌，容易引發(fā)脊柱失穩(wěn)及頑固性腰痛等癥狀[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸廣泛運(yùn)用于胸腰椎骨折的治療，療效卓著，尤其以Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路受到骨科醫(yī)師的青睞[1]。本院采用2013年12月至2014年12月58 例胸腰椎骨折并在本院就治的患者，Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折進(jìn)行治療，筆者對(duì)隨訪超過(guò)1年的患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本方案采取先收集臨床資料，后續(xù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析方案進(jìn)行。

1.2 實(shí)驗(yàn)對(duì)象選擇 入選2013年12月至2014年12月我院骨科收治的胸椎骨折、腰椎骨折患者共58 例。實(shí)驗(yàn)全部方案通過(guò)倫理審核。患者和家屬接受需實(shí)驗(yàn)并且在“知情同意書(shū)”上簽字。

1.3 診斷指標(biāo)與納入標(biāo)準(zhǔn) a)僅因?yàn)閴嚎s所致的骨折；b)骨折類(lèi)型屬爆裂性骨折，沒(méi)有出現(xiàn)后柱損傷；椎管內(nèi)骨性占位不超過(guò)33.3%，確保侵入椎管內(nèi)部的骨質(zhì)沒(méi)有缺失，完好無(wú)損；c)Frankel分級(jí)是E等級(jí)；d)病變、毀損的關(guān)節(jié)解剖位置范圍為T(mén)1～L5；e)外傷必須不超過(guò)14 d。嚴(yán)格遵循以上標(biāo)準(zhǔn)，篩選出的實(shí)驗(yàn)病例對(duì)象共58 例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) a)患者已有不同程度的骨折并且發(fā)生脫位、半脫位；b)其他重要器官有嚴(yán)重病變；c)非生理性骨折愈合；d)骨折患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙和損傷，并有必要行椎管內(nèi)骨折復(fù)位或因?yàn)楹舐纷蛋鍓毫^大，需要減壓治療。

1.5 診斷儀器與醫(yī)療器械 彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)：S6，德國(guó)西門(mén)子公司產(chǎn)品。西門(mén)子64排128層螺旋CT機(jī)，型號(hào)：SOMATOM Definition AS，德國(guó)西門(mén)子公司產(chǎn)品。醫(yī)用X光機(jī)，型號(hào)：Athena醫(yī)用X線攝影系統(tǒng)醫(yī)用X光機(jī)，美國(guó)Athena公司產(chǎn)品。脊椎系統(tǒng)-單軸椎弓根釘，型號(hào)：6A14 V鈦合金，法國(guó)Medicrea Technologies公司產(chǎn)品。

1.6 分組 將行Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路方法手術(shù)治療的患者設(shè)置為A組，共30 例；經(jīng)傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路的患者設(shè)置為B組，共28 例。

1.7 手術(shù)方法 由固定的醫(yī)師對(duì)所有患者開(kāi)展手術(shù)。原先的后正中入路手術(shù)方法一直沿用正中單一切口，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至分離出椎旁的肌肉，則可以看見(jiàn)兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。最好采用螺釘復(fù)位，即將其放入椎弓根加以保證患處的固定效果。我研究組將進(jìn)行Wiltse椎旁肌間隙，入路的整個(gè)流程展示：待患者全身麻醉后，采取俯臥位，注意在兩側(cè)部位行正中雙側(cè)切口，切口和正中線之間保持3cm左右的間距為宜。按照皮膚、皮下、腰背筋膜的順序依次切開(kāi)。淺層豎脊肌即可充分暴露在手術(shù)視野，醫(yī)生需要把握好多裂肌間隙和最長(zhǎng)肌，注意其解剖方位，主要以豎向鈍性分離肌間隙，直至關(guān)節(jié)突與橫突。考慮用電凝方法，緩慢地將小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分剝離，若腰椎受損，則采用“人字嵴”或橫突加以定位；若胸椎發(fā)生了創(chuàng)傷，則橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，然后撐開(kāi)復(fù)位并固定，后將腰背筋膜及其他各層依次細(xì)心縫合。

1.8 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后1～2 d后將引流管去除，并且術(shù)后第2天在支具的輔助下采取坐位，逐步、適應(yīng)地進(jìn)行下床活動(dòng)，可以做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以加速患處功能恢復(fù)。需注意手術(shù)后遵照醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.9 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者以下指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和記錄：a)手術(shù)時(shí)間；b)術(shù)中出血量；c)術(shù)后引流量；d)術(shù)后下床時(shí)間；e)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；f)Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)；g)傷椎Cobb角矯正度；h)患者及家屬滿(mǎn)意不同程度分為很滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。其中滿(mǎn)意程度=很滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意。i)TLICS評(píng)分：脊柱骨折形態(tài)(壓縮1分，爆裂+1分，移位或者旋轉(zhuǎn)3分，脫位4分)，神經(jīng)功能狀況(完整0分，神經(jīng)根損傷2分，脊髓完全損傷2分，脊髓不完全損傷或者馬尾神經(jīng)綜合征3分)，后方韌帶復(fù)合體完整性(完整0分，可疑損傷2分，損傷3分)，三個(gè)變量計(jì)分總和超過(guò)4分(含4分)推薦手術(shù)，而小于4分，則推薦保守治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，可進(jìn)行進(jìn)一步研究。受傷部位：A組T82 例，T103 例，T1116 例，T12+L15 例，L24 例；B組T7+T91 例，T102 例，T114 例，T1212 例，T12+L14 例，L1+L24 例，L32 例。

表1 兩組患者一般狀況比較

2.2 兩組患者臨床手術(shù)觀測(cè)指標(biāo) A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于B組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月及最后隨訪患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組患者總體疼痛程度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療效果比較 比較兩組患者的Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、ODI術(shù)后1周百分率、患者及家屬滿(mǎn)意程度，其中A組患者的ODI術(shù)后1周百分率、患者及家屬滿(mǎn)意程度與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組臨床觀測(cè)指標(biāo)

表3 兩組疼痛評(píng)分比較±s，分)

表4 兩組患者治療效果比較±s，%)

3 討 論

當(dāng)今高樓頻繁刷新高度，由此引發(fā)更多的因高空施工作業(yè)導(dǎo)致的事故，故胸腰椎損傷率也呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)。胸腰段椎體的重要生理功能主要體現(xiàn)在感應(yīng)各種力，使脊柱各角度正常運(yùn)動(dòng)并能靈活轉(zhuǎn)折，亦是接受外界各種強(qiáng)大沖擊力最重要的反應(yīng)部位，有研究證明高達(dá)一半以上的脊柱骨折為胸腰段椎體骨折[2]。鑒于胸椎腰椎骨折發(fā)病率高，長(zhǎng)期以來(lái)骨科醫(yī)師行保守入路進(jìn)行治療復(fù)位，但正中入路法存在顯著的缺點(diǎn)：由于前路與脊柱之間多有血管、神經(jīng)伴行，非常復(fù)雜，手術(shù)用時(shí)與患者疼痛持續(xù)時(shí)間都較長(zhǎng)，難免損傷脊柱功能，致使治愈率較低。相比之下，后路進(jìn)入脊柱無(wú)論從解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作程度都比前路手術(shù)要容易，且椎弓根距后路更為接近，固定椎弓根不僅能預(yù)防手術(shù)大出血，更能保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。

微創(chuàng)相對(duì)傳統(tǒng)思路更加強(qiáng)調(diào)在追求療效的基礎(chǔ)上，減少損傷，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。經(jīng)椎旁肌間隙入路至少有以下幾大優(yōu)勢(shì)：a)減少術(shù)中對(duì)椎旁肌的分離程度和面積；b)最大限度保全脊柱的基本正常結(jié)構(gòu)；避免過(guò)多觸碰損傷區(qū)域周?chē)难?、肌肉組織以引起不必要的損傷；c)保證多裂肌支配神經(jīng)的完整性；d)減輕軟組織和手術(shù)區(qū)域肌肉水腫程度；e)加速患者康復(fù)；f)術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率較低；g)認(rèn)可度高。本試驗(yàn)中：A組手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，無(wú)論是所用時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后患者下地所需時(shí)間、疼痛評(píng)分都低于B組(P<0.05)，結(jié)論已有相關(guān)報(bào)道支持[4-5]。B組就手術(shù)時(shí)間而言，長(zhǎng)于A組，經(jīng)椎旁肌間隙入路在實(shí)際手術(shù)中，操作步驟相對(duì)較少，加之解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，可縮短找到病灶的時(shí)間。

經(jīng)正中入路手術(shù)時(shí)必須先剝離肌肉組織、脊椎旁軟組織。剝離人字嵴時(shí)易損傷靜脈網(wǎng)發(fā)生大出血，難以止血；而經(jīng)椎旁肌間隙入路，首先可以減少血管損傷；其次可以減少滲血；總出血量較接受傳統(tǒng)正中入路少。這與本實(shí)驗(yàn)研究所得結(jié)果一致[6-8]。

從患者手術(shù)后下地所需時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)看，A組時(shí)間更短，源于創(chuàng)口小，且手術(shù)中對(duì)肌肉、血管損傷小，更易恢復(fù)。患者下地越早，患相關(guān)并發(fā)癥概率越小，保證其術(shù)后生活質(zhì)量。

手術(shù)所致疼痛程度，一方面體現(xiàn)醫(yī)師人文素養(yǎng)，一方面體現(xiàn)醫(yī)師所用醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)化程度，另一方面也是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療的重要指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)A組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月患者的疼痛評(píng)分分別為(5.22±1.03)分、(3.32±0.13)分，且A組患者的疼痛程度要輕于B組(P<0.05)。主要得益于經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)中剝離的神經(jīng)、血管、肌肉組織少，一方面維持脊柱后位的完整，一方面保護(hù)脊柱旁肌肉，都大大減少疼痛的來(lái)源。

為了保證術(shù)野清晰，傳統(tǒng)方法不得不將脊柱周?chē)募∪庀确蛛x開(kāi)，再分向兩側(cè)，為了精準(zhǔn)定位需要分離露出橫突，而此環(huán)節(jié)容易使脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷，可導(dǎo)致患者肌肉痙攣收縮，若更嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致慢性椎旁筋膜間室綜合征；而經(jīng)椎旁肌間隙入路可避免觸碰神經(jīng)，直接到達(dá)目的區(qū)域，簡(jiǎn)單分離、簡(jiǎn)易牽拉即可暴露清晰的手術(shù)視野，極大地減輕對(duì)患者脊柱附近伴行神經(jīng)的損傷[9-12]。

經(jīng)椎旁肌間隙入路減少了術(shù)中手術(shù)損傷，減少了術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)的牽拉、置釘均可使脊椎旁肌肉受損，甚至在分離椎旁肌時(shí)，腰動(dòng)脈后降支、順肌肉深處分布的脊神經(jīng)后支都有可能受損。其次，在整個(gè)分離肌群的過(guò)程中，由于肌肉回縮造成的瘢痕組織也可對(duì)脊神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，加重脊神經(jīng)受損[13-14]。

經(jīng)椎旁肌間隙入路雖有上述優(yōu)點(diǎn)[15-17]，但也存在自身缺陷：醫(yī)師切除的椎板范圍較為局限，暴露程度欠缺，器械觸碰到前方骨有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故此法針對(duì)神經(jīng)損傷癥狀患者以及椎管占位高于1/3的患者并不適用。除此之外，一切較為嚴(yán)重的病變：例如脫位、后方結(jié)構(gòu)病變范圍廣泛、深度較大、出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，也應(yīng)慎用[18-19]。

雖然經(jīng)椎旁肌間隙入路方式治療胸腰椎骨折已在臨床廣泛開(kāi)展，但還具有一定局限性：a)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，隨訪項(xiàng)目比較單一，多集中在ODI評(píng)分、VAS評(píng)分中；b)與手術(shù)指標(biāo)相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，大都集中在手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)一步拓展，使評(píng)價(jià)更加全面、準(zhǔn)確。

縱觀整個(gè)研究，傳統(tǒng)入路方式不可避免要面對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)、容易使椎體周邊肌肉受損、極易損傷相關(guān)動(dòng)脈血管、創(chuàng)傷較大。而經(jīng)椎旁肌間隙入路，避開(kāi)較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)，手術(shù)易行，減輕患者病痛，術(shù)后易恢復(fù)，效果更好，值得各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況服務(wù)臨床。

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1008-5572(2016)11-1015-04

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2015-12-21

宋碧暉(1982- )，男，主治醫(yī)師，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨科，443003。