帶鎖髓內釘與鋼板內固定治療肱骨干粉碎性骨折

陳文學，張國忠，鄭移兵，張海群，王晨曦

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，北京 100140)

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帶鎖髓內釘與鋼板內固定治療肱骨干粉碎性骨折

陳文學，張國忠*，鄭移兵，張海群，王晨曦

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，北京 100140)

目的 探討帶鎖髓內釘內固定與鋼板內固定治療成人肱骨干粉碎性骨折的效果。方法 選取我院2010年1月至2015年1月收治的72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，隨機將所有患者分為實驗組和對照組各36 例，給予實驗組患者帶鎖髓內釘內固定法治療，對照組患者使用鋼板內固定法治療，比較兩組患者的肩關節功能評分、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，以及術后延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經麻痹等并發癥的發生率。結果 實驗組肩關節功能評分優良率為91.67%，稍高于對照組的83.33%(P>0.05)，且前者手術時間、術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組住院時間、骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組并發癥總發生率遠遠低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 對于成人肱骨干粉碎性骨折患者采用帶鎖髓內釘內固定與鋼板內固定兩種手術方式均能取得良好的效果，帶鎖髓內釘內固定手術時間與術中出血量、術后并發癥更具優勢。

帶鎖髓內釘內固定；鋼板內固定；成人肱骨干粉碎性骨折；療效分析

肱骨干粉碎性骨折是指肱骨干外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨質碎裂成3塊以上，是臨床上較為常見的一種完全性骨折[1]。患者的臨床癥狀主要表現為疼痛、腫脹、畸形、異常活動，肱骨干粉碎性骨折患者局部出血可達200 mL，造成骨折處腫脹明顯，嚴重者可能造成患者休克[2]，對患者的生命安全構成威脅。目前，對于肱骨干粉碎性骨折的治療方式主要為非手術治療與手術治療。非手術治療主要采用石膏或小夾板外固定的方法，由于粉碎性骨折是骨碎裂成3塊以上，選用石膏固定，一旦錯位，就會留下后遺癥；另一方面石膏外固定長期使用會導致關節僵硬，無法彎曲，嚴重影響患者的日常生活。因此，臨床上多建議患者進行手術治療，目前主要的手術方式多采用帶鎖髓內釘內固定和鋼板內固定。本實驗特選取我院72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，觀察比較帶鎖髓內釘內固定和鋼板內固定兩種手術方式的效果，旨在為臨床治療成人肱骨干粉碎性骨折選擇最佳手術方式提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年1月收治的72 例成人肱骨干粉碎性骨折患者為研究對象，隨機將所有患者分為實驗組(36 例)及對照組(36 例)。實驗組：男24 例，女12 例；年齡24～48歲，平均年齡(35.14±1.23)歲；受傷原因：車禍19 例，砸傷11 例，其他6 例。對照組男22 例，女14 例；年齡23～46歲，平均年齡(35.24±1.28)歲；受傷原因：車禍21 例，砸傷8 例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：a)年齡大于等于20歲；b)經影像學檢查，符合《骨與關節損傷》[3]中肱骨干粉碎性骨折的診斷標準；c)受傷時間在近2周內；d)自愿簽訂知情同意書，配合治療。排除標準：a)年齡大于60歲；b)開放性骨折；c)伴有局部缺血性疾病；d)合并有其他部位骨折；e)伴有嚴重的心腦血管疾病，無法實施麻醉、手術；f)伴有全身慢性疾病。

1.2 方法 所有患者入院后行常規檢查，術前10h禁食，術前2h靜脈滴注抗生素。a)對照組患者采用鋼板內固定的手術方式進行治療。給予患者全身麻醉，取仰臥位，患側墊高，進行常規消毒，并貼皮膚保護膜。以骨折斷端為中心，中段、上段骨折用前外側入路、下段骨折用后入路，根據鋼板長度和骨折線確定切口長度，做上臂縱切口。逐層切開皮膚，直至顯露骨折端，清除血塊和嵌入軟組織，并根據鋼板長度剝離骨膜[4]。螺釘固定主要骨折塊，骨折復位，中段及上端骨折鋼板放置在前內側，下段骨折鋼板放置在后側，放置引流管，最后逐層縫合切口。b)實驗組患者采用帶鎖髓內釘內固定的手術方式進行治療，具體操作如下：術前根據患者的實際情況選擇合適的髓內釘，行全身麻醉，患者取仰臥位頭轉向健側，行常規消毒鋪無菌巾貼皮膚保護膜，以折端為中心，取肱骨前外側小切口進入，逐層切開皮膚、皮下組織，直至顯露骨折端，清除血塊或壞死軟組織，行骨折復位。于肩峰中點前方縱行切開皮膚，劈開部分三角肌、岡上肌，骨錐穿刺經過肱骨大結節內側、直達髓腔，探入導針并沿導針擴髓，期間保持骨折復位成功狀態，直至插入髓內釘，遠端2枚鎖釘固定[5]。安裝打拔器回敲遠折端，C型臂透視骨折對位對線好，近端2 枚鎖釘固定并安裝尾帽，最后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標與評定指標 對所有患者術后隨訪10個月，采用Neer評定標準[6]對患者的肩關節功能進行評分，分值越高，肩關節功能越強，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，小于70分為差；觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，以及術后延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經麻痹等并發癥的發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者肩關節功能評分的比較 對兩組患者進行肩關節功能評分，結果顯示：實驗組與對照組的優良率分別為91.67%、83.33%，實驗組高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者肩關節功能評分的比較

2.2 兩組患者治療數據的比較 比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，結果顯示：實驗組患者手術時間、術中出血量低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；實驗組患者住院時間、骨折愈合時間與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者術后并發癥的比較 比較兩組患者延遲愈合、畸形愈合、切口感染、橈神經麻痹等并發癥的發生率，結果顯示：兩組患者術后各個并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，并發癥總發生率實驗組遠遠低于對照組(P<0.05，見表3)。

2.4 典型病例 a)鋼板內固定患者，男，38歲，高處墜落傷導致肱骨干中段骨折，手術前后影像學資料見圖1～2；b)帶鎖髓內釘內固定術患者，男，41歲，高處墜落傷導致肱骨干中段骨折，手術前后影像學資料見圖3～4。

表3 兩組患者術后并發癥的比較

圖1 術前X線片示肱骨干中段骨折 圖2 術后1個月X線片示骨折對位對線良好，可見少量骨痂生長，內固定鋼板及螺釘未見松動

圖3 術前X線片示肱骨干中段骨折 圖4 術后即刻X線片示骨折對位及對線良好，髓內釘及兩端螺釘未見明顯松動

3 討 論

肱骨干粉碎性骨折是肱骨干骨折中較為嚴重的情況，臨床上常見的骨折原因有外傷暴力因素：直接暴力(打擊傷、擠壓傷)，傳導暴力(跌倒時地面反擊暴力向上傳導)，旋轉暴力；骨質疏松因素：隨著機體的老化，骨新陳代謝功能會明顯減弱，骨骼中的鈣質漸漸流失，易導致肱骨干粉碎性骨折。而對于肱骨干粉碎性骨折臨床上采用非手術治療效果較差，且治療較為繁瑣，因此，手術治療成為肱骨干粉碎性骨折的主要治療方法。大量的臨床資料顯示[7-8]，手術治療效果優于非手術的保守治療，多數成人肱骨干粉碎性骨折患者愿意接受手術治療。目前，手術治療方式較為常見的是帶鎖髓內釘內固定和鋼板內固定兩種方式。近幾年，帶鎖髓內釘內固定在治療肱骨干粉碎性骨折上應用廣泛，但是兩種手術的綜合治療效果優劣尚未有統一意見，因此，比較兩種手術治療方式的效果在臨床應用上具有重要作用。

鋼板內固定能夠很好的控制肱骨干旋轉、長度、成角等力學軸位，有實驗證實[9]，鋼板內固定的抗彎性明顯大于帶鎖髓內釘內固定，能夠有效的降低肩關節的損傷。對于肱骨干粉碎性骨折鎖定鋼板的應用可以有效的降低骨折端骨膜的破壞程度，有利于骨折愈合，相對于肱骨干粉碎性骨折操作簡單，技術較為成熟。但是，鋼板內固定術中切口較大，軟組織剝離程度較大，增加了術后感染的可能性，且對于橈神經的損傷較大，不利于患者術后的恢復[10]。有研究表明[11]，鋼板內固定治療肱骨干粉碎性骨折術后并發癥的發生率較高，治療效果不佳，對肩關節功能的影響較大。在本實驗的研究中，對照組采用鋼板內固定并發癥的發病率顯著高于實驗組，但是在肩關節功能評分與實驗組比較無顯著差異，與相關研究的結論存在一定的差別。

帶鎖髓內釘內固定治療肱骨干骨折方式多為閉合復位，可以很好的保護骨折局部的運血，但是對于粉碎性骨折，閉合復位無疑是增加了手術的難度，對神經血管可能造成損傷[12]。但同時，帶鎖髓內釘內固定采用有限小切口復位固定，切口小，對軟組織損傷小，從另一方面降低了神經血管功能損傷的可能性，切開復位時軟組織剝離較少，無需露出橈神經，減少了橈神經的損傷機會，降低了術后橈神經麻痹的發病率。研究表明[13-14]，采用帶鎖髓內釘內固定治療肱骨干粉碎性骨折，術后并發癥的發生率較低，有利于患者術后恢復。本研究中實驗組患者并發癥的發生率顯著低于對照組，與相關研究所得的結論一致。另有研究指出[15]，帶鎖髓內釘內固定治療肱骨干粉碎性骨折療效顯著，且手術時間較短，術中出血量較少，減輕了患者的痛苦同時降低了手術風險。本研究結果中，實驗組患者手術時間和術中出血量低于對照組，實驗組患者的肩關節功能評分優良率高達91.67%，療效顯著，與相關研究的結論一致。

綜上所述，帶鎖髓內釘內固定與鋼板內固定兩種手術方式治療肱骨干粉碎性骨折效果顯著，兩種方式都存在優點，但同時又有不足之處。在手術時間與術中出血量方面帶鎖髓內釘內固定更具有優勢，術后并發癥的發生率較低，有利于患者術后的康復，在臨床應用上建議采用帶鎖髓內釘內固定的方式治療成人肱骨干粉碎性骨折。

[1]王曉旭，劉玨.鋼板內固定和髓內釘固定治療肱骨干骨折的系統評價[J].中國矯形外科雜志，2011，19(12)：974-977.

[2]李建濤，尹鵬，張浩，等.鎖定加壓鋼板治療肱骨干無菌性骨不連的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(10)：1230-1234.

[3]王亦璁.骨與關節損傷[M].人民衛生出版社，2007：78-80.

[4]王偉，畢大衛.肩關節功能評分的研究現狀[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20(5)：323-325；327.

[5]王敬博，盧艷東，鄭玉晨，等.肱骨干骨折鋼板固定與髓內釘固定治療的分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(20)：1686-1688.

[6]平少華，張巖，梁春雨.腫痛安膠囊治療老年肱骨干骨折伴橈神經損傷的臨床研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20(8)：1156-1158.

[7]陳松，張國川，董利飛，等.重建鋼板內固定手術治療鎖骨近端骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19(09)：773-777.

[8]Pal JN，Biswas P，Roy A，etal.Outcome of humeral shaft fractures treated by functional cast brace[J].Indian J Orthop，2015，49(4)：408-417.

[9]Chamseddine AH，Zein HK，Alasiry AA.Trans-fracture transposition of the radial nerve during the open approach of humeral shaft fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(6)：725-730.

[10]王淵，高宜軍，吳志強，等.交鎖髓內釘與接骨板內固定治療肱骨外科頸骨折的療效[J].江蘇醫藥，2012，38(20)：2456-2457.

[11]Chirag TN，Shyam AK，Patil A.Posterior dislocation of shoulder with humeral shaft fracture：a rare case with review of literature[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2012，22(1)：71-74.

[12]陳建民，曹華，柯榮軍，等.交鎖髓內針治療肱骨干骨折的中期療效觀察[J].江蘇醫藥，2011，37(1)：242-243.

[13]李丹，王剛，谷貴山，等.髓內釘與鋼板治療肱骨干骨折患者的療效及安全性比較[J].吉林大學學報(醫學版)，2011，37(2)：342-344.

[14] Lee HJ，Oh CW，Oh JK，etal.Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture：a reproducible technique with the assistance of an external fixator[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(5)：649-657.

[15]高德生，王明忠，安偉，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折并發癥的防治[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：57-58.

1008-5572(2016)11-1018-04

R683.41

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2016-01-21

陳文學(1976- )，男，主任醫師，北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，100140。

*本文通訊作者：張國忠