電子支氣管鏡在重癥破傷風合并肺部感染患者中的應用觀察

陳實，李承紅

[江漢大學附屬醫院（武漢市第六醫院）呼吸內科，湖北 武漢 430000]

電子支氣管鏡在重癥破傷風合并肺部感染患者中的應用觀察

陳實，李承紅

[江漢大學附屬醫院（武漢市第六醫院）呼吸內科，湖北 武漢 430000]

目的探討電子支氣管鏡在重癥破傷風合并肺部感染患者中的應用價值。方法對重癥破傷風合并肺部感染的58例患者行床旁電子支氣管鏡檢查和肺泡灌洗及局部用藥治療，對其血氣分析指標、急性生理與慢性健康-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分及臨床肺部感染（CPIS）評分的變化進行前后自身對照，并觀察其插管時間，痰培養陽性率。結果58例重癥破傷風合并肺部感染患者經電子支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗，癥狀均改善；治療后血氣分析指標、APACHE-Ⅱ評分及CPIS評分均明顯好轉（P<0.05）。結論電子支氣管鏡在重癥破傷風合并肺部感染患者的救治中是一種安全、有效的治療手段。

電子支氣管鏡；重癥破傷風；肺部感染

破傷風是革蘭陽性梭形芽胞桿菌引起的一種嚴重特異性感染，病情嚴重，死亡率可高達70.0%[1]。由于破傷風患者常發生呼吸肌麻痹，需行氣管切開有創呼吸機輔助通氣，而呼吸肌麻痹、氣管切開后易合并重癥肺部感染。我院自2009年以來，對重癥破傷風合并肺部感染的患者行氣管切開和常規治療，配合電子支氣管鏡鏡下吸痰、肺泡灌洗及局部用藥治療取得一定的療效，減少重癥破傷風患者的并發癥，提高治愈率。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為我院自2009年1月-2015年11月診斷為重癥破傷風行氣管切開后合并有肺部感染的患者58例。重癥破傷風的診斷符合破傷風Ablett分級中的Ⅲ、Ⅳ級[2]。所有患者均行電子支氣管鏡檢查和肺泡灌洗及局部用藥治療。其中，男37例，女21例，年齡27～86歲，平均（58.80±16.50）歲。感染破傷風的原因除1例為剖宮產術后并發外其余均為外傷。本組受傷至破傷風發病的時間7～30 d，平均（19.14±6.75）d。

1.2治療方法

除按破傷風常規治療方案治療[3]外，均行氣管切開，并加予電子支氣管鏡下吸痰及灌洗治療。

1.3電子支氣管鏡診治方法

所有病例的電子支氣管鏡檢查、治療均在床旁進行。按常規電子支氣管鏡檢查術前準備，采用Olympus BF1T260電子支氣管鏡；嚴密監測生命體征；術前4 h停止鼻飼；插入前向氣管內滴入2.0%利多卡因2～5 ml局部麻醉；邊插入邊吸痰，并留取氣管腔內分泌物送細菌培養檢查，同時，進行各葉段支氣管的常規檢查。用0.9%氯化鈉注射液10 ml輪流沖洗各段支氣管，總量為50～100 ml，立即用50～100 mmHg負壓吸引回收灌洗液，通常回收率為40.0%～60.0%。之后配制灌洗液（0.9%生理鹽水10～20 ml+慶大霉素4～8萬u+地塞米松5～10 mg）對感染最嚴重部位進行注藥。若檢查過程中血氧飽和度低于90.0%，則退出電子支氣管鏡，予呼吸機提供純氧，待血氧飽和度穩定后繼續電子支氣管鏡治療，反復灌洗直至灌洗液基本清亮為止。

1.4觀察指標

觀察經電子支氣管鏡肺泡灌洗治療前及治療后2 h血氣分析指標[pH值、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）]；經治療前及治療后1周急性生理與慢性健康-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score， CPIS）；電子支氣管鏡深部取痰培養及常規吸痰痰培養結果對比；插管時間以及不良反應。

1.5統計學方法

運用SPSS 15.0軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以率表示，組間采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療前后臨床癥狀及體征比較

58例患者住院時間為（23.80±7.40）d，其中2例死亡，56例痊愈出院，治愈率96.6%。58例患者中有18例患者行2次支氣管鏡診治，16例患者行3次支氣管鏡檢查。經治療后所有患者臨床癥狀改善，痰量明顯減少，肺部啰音減少或消失，操作結束后SaO2均能達到96.0%以上。吸痰后按照經電子支氣管鏡取得的病原學診斷給予針對性的抗菌藥治療，體溫下降至正常，白細胞下降，床旁胸片提示肺部滲出較前有吸收。

58例患者中有28例患者在經電子支氣管鏡直視下見主氣管處被若干干結的痰、血痂阻塞，吸出后外周血氧飽和度立即改善。2例經幾次電子支氣管鏡吸痰后，雖肺部感染有改善，但終因患者因高齡，基礎病情嚴重，終合并臟器功能衰竭死亡。

2.2治療前后血氣分析比較

經電子支氣管鏡治療前及治療后2 h復查動脈血氣分析中主要指標較治療前均獲得明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.3治療前后APACHE-II評分和CPIS評分比較

對行電子支氣管鏡下治療的破傷風合并肺部感染患者治療前和治療1周后進行APACHE-Ⅱ評分和CPIS評分并比較，治療后APACHE-Ⅱ評分和CPIS評分較治療前有下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4電子支氣管鏡深部取痰培養及常規吸痰痰培養陽性率比較

對行電子支氣管鏡取深部痰培養及常規經氣管套管內吸痰留取痰培養陽性率進行比較，支氣管鏡深部痰培養陽性率明顯高于常規氣管套管內痰培養陽性率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1　電子支氣管鏡治療前后動脈血氣分析比較（±s）

表1　電子支氣管鏡治療前后動脈血氣分析比較（±s）

時間pH值PaO2/mmHgPaCO2/mmHgSaO2/%治療前7.28±0.1256.30±10.8655.76±10.3380.28±9.87治療2 h后7.34±0.0888.72±12.7738.62±8.9994.32±13.24 t值3.1714.739.536.47 P值0.0020.0000.0000.000

表2　治療前后APACHE-II評分和CPIS評分比較（分，±s）

表2　治療前后APACHE-II評分和CPIS評分比較（分，±s）

時間APACHE-Ⅱ評分CPIS評分治療前12.28±2.465.02±1.21治療1周后6.46±1.691.12±0.52 t值14.8522.55 P值0.0000.000

表3　電子支氣管鏡深部取痰培養及常規吸痰痰培養陽性率比較

2.5插管時間與不良反應

插管時間4～18 d，平均（7.50±3.46）d。58例患者均未出現電子支氣管鏡相關的不良反應。

3　討論

重癥破傷風患者常發生呼吸肌麻痹，在救治中需持續使用鎮靜及解痙藥物控制痙攣，這些因素可使患者咳嗽反射減弱，排痰能力降低，支氣管深部易堆積痰液，并發重癥肺部感染[4]，故重癥破傷風患者需及早行氣管切開輔助通氣[5]，而行氣管切開后呼吸道的自然防御能力降低，氣道黏膜損傷，可能加重肺部感染。同時在常規的氣管套管內吸痰，不能進到肺段以下支氣管，痰液引流不徹底，且帶有盲目性，易造成支氣管黏膜損傷出血，本研究發現有28例患者在經電子支氣管鏡直視下見主氣管處被若干干結的痰、血痂阻塞氣道。

電子支氣管鏡能夠直視管腔，達到3或4級支氣管，經過反復灌洗可以更好地清除阻塞呼吸道的黏稠分泌物，引流充分，損傷小[6]。本研究58例患者經治療后全組病例臨床癥狀有改善，床旁胸片提示肺部滲出較前有吸收，PaO2、血氧飽和度明顯改善，說明常規吸痰留取痰液培養結果陽性率低，楊歡等[7]報道在氣管切開患者中常規吸痰管及支氣管鏡分別留取痰液行細菌培養，陽性率分別為66.7%和81.5%，差異有統計學意義。對于存在氣管切開后合并肺部感染的患者，留取深部痰液進行細菌學檢查，可提高準確性及敏感性，對臨床用藥有更好的指導意義[8]。本研究中常規吸痰陽性率為30.2%，經電子支氣管鏡深部取痰培養陽性59.3%，其陽性率明顯高于常規吸痰，與其他研究相符，說明用支氣管鏡留取分泌物臨床意義大。

APACHE-Ⅱ評分可用于評估患者的的病情、預測出院率及病死率[9-10]，CPIS評分可用于指導臨床治療并判斷預后[11]，兩者均為目前臨床上應用廣泛的危重病情評價系統，但未見有該評分在破傷風患者中的報道。本觀察發現經過支氣管鏡治療后APACHEⅡ及CPIS評分均有下降，提示經支氣管鏡治療可改善患者病情及預后。

支氣管鏡為介入性操作，研究表明并發癥的發生率0.5%～30.8%不等[12-13]，本研究對破傷風患者共行108例次電子支氣管鏡檢查，均未出現不良反應。筆者的體會是完善的術前準備，操作者動作熟練、迅速，可最大程度減少對支氣管的刺激；支氣管鏡可由氣管套管進入氣道內，不需要停用呼吸機，可保障通氣；在操作過程中做好患者監測，一旦出現明顯改變，應立即退出支氣管鏡，待患者穩定后再繼續操作。

綜上所述，通過對58例氣管切開后破傷風合并肺部感染患者行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療的觀察，電子支氣管鏡治療此類患者能夠很好地改善臨床癥狀，控制肺部感染，改善通氣，更有利于準確得出病原菌陽性結果，不良反應少，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection

Shi Chen, Cheng-hong Li
(Department of Respiratory Medicine, the Sixth Hospital affi liated to Jianghan University, Wuhan, Hubei 430000, China)

Objective To investigate the application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection. Methods 58 patients with severe tetanus complicated with pulmonary infection underwent bedside electronic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage, then compare the blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ scores and the CPIS changes before and after bronchoscopy procedure, and observe the intubation time. Results After bronchoscope sputum and bronchoalveolar lavage, all 58 patients’ symptoms were improved; after treatment, blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ score and the CPIS were improved signifi cantly (P < 0.05).Conclusion Electron bronchoscopy is a safe and effective method in treatment of severe tetanus complicated with pulmonary infection.

electron bronchoscopy; severe tetanus; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.008

1007-1989（2016）11-0034-04

R633.1

A

2016-05-18

李承紅，E-mail：15827636399@163.com