羥考酮多模式鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用

張力，袁軍

（湖北省武漢市第一醫院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

羥考酮多模式鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用

張力，袁軍

（湖北省武漢市第一醫院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

目的觀察羥考酮多模式鎮痛用于腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術患者蘇醒質量及術后鎮痛的效果。方法 擇期腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術患者40例，隨機分為兩組：羥考酮組（Oxy組，n =20）與芬太尼組（Fen組，n =20）。兩組患者均于全麻誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，常規全憑靜脈誘導和維持，手術縫皮時停止維持藥物輸注，同時：Oxy組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+羥考酮0.10 mg/kg；Fen組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼1.0 μg/kg。觀察記錄兩組患者蘇醒時間，拔管時間，定向力恢復時間，嗆咳評分，Ramsay鎮靜評分，術后24 h內惡心嘔吐的發生率，以及入室、縫皮（T0）、拔管（T1）、拔管后5 min（T2）血壓和心率（HR）；拔管后10 min、術后6 h、術后12 h、術后24 h的靜息VAS評分。結果 兩組患者蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間無差異（P>0.05），Oxy組嗆咳評分明顯低于Fen組（P<0.05），Ramsay評分Oxy組高于Fen組（P<0.05），Oxy組于T1和T2的收縮壓（SBP）低于Fen組（P<0.05），Oxy組術后6 h及術后12 h視覺模擬評分（VAS）低于Fen組（P<0.05）。結論 羥考酮聯合帕瑞昔布鈉的多模式鎮痛，能提高腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術患者的蘇醒質量，有效緩解患者術后12 h內的疼痛。

羥考酮；多模式鎮痛；婦科腹腔鏡手術；術后鎮痛

婦科腹腔鏡手術作為常規的手術類型，其特點是患者一般情況良好，手術時間相對較短，創傷較小，因而患者術后的疼痛很容易被忽視。目前常用的鎮痛方式如患者自控鎮痛[經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或經硬膜外間隙自控鎮痛（patient controlled epidural analgesiag，PCEA）]多用于創傷較大的手術，用藥量相對較大，術后惡心、嘔吐等副作用多[1]。因此，有必要選擇一種合適的鎮痛模式用于婦科腹腔鏡手術。術后加強康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念目前正轉化至臨床實踐，近期相關專家共識也得以頒布，其重要部分是圍術期的疼痛管理[2]。ERAS疼痛管理涵蓋術前、術中以及術后，提倡采用預防性鎮痛及多模式鎮痛進行疼痛管理[2]。因此，擬選擇婦科腹腔鏡手術，觀察羥考酮多模式鎮痛對手術患者蘇醒質量及術后鎮痛效果的影響。

1　資料和方法

1.1一般資料

研究采用前瞻、雙盲隨機對照研究。擇期婦科腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術40例，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～50歲，體重50～70 kg。本研究方案經醫院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準：理解能力差，精神病史或長期服用精神類藥物、心肝腎肺功能異常尤其是患有冠心病竇房或房室傳導阻滯問題、高血壓病和糖尿病、低血容量、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血、近期服用單胺氧化酶抑制劑、術中轉為開腹手術、對研究用藥耐藥等。入選手術患者隨機分為兩組：羥考酮組（Oxy組，n =20）與芬太尼組（Fen組，n =20）。按照等效劑量給藥，誘導前兩組患者分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg作為超前鎮痛。麻醉誘導：舒芬太尼0.3μg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg。氣管插管后，機控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）35～45 mmHg。麻醉維持：靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚6.0～8.0μg/kg，瑞芬太尼4.0～8.0 ng/kg，維持腦電雙頻指數（bispectral idex，BIS）值40～60。于手術縫皮時停止維持藥物輸注，Oxy組靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg+羥考酮注射液0.10 mg/kg；Fen組靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼1.0μg/kg（羥考酮與芬太尼藥效比100∶1）。兩組患者年齡、身高和體重差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（x±s）

1.2觀察指標

蘇醒時間（從停藥到呼之睜眼時間），拔管時間（從停藥到拔除氣管插管時間），定向力恢復時間（從停藥到患者正確回答自己的名字、生日的時間），嗆咳評分（1分，無嗆咳；2分，輕度嗆咳1或2次；3分，中度嗆咳3或4次；4分，為重度嗆咳≥5次），Ramsay鎮靜評分（1分，焦慮、不安或煩躁；2分，合作、定向力良好或安靜；3分，僅對命令有反應；4分，入睡，但對刺激反應靈敏；5分，入睡，但對刺激反應呆滯；6分，入睡，但對刺激無反應），惡心嘔吐發生率（術后24 h內惡心嘔吐的情況），血流動力學[入室時，縫皮時（T0），拔管時（T1），拔管后5 min（T2）血壓和心率（heart rate，HR）]，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（拔管后10 min、術后6 h、術后12 h和術后24 h。數量值0～10分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為可以忍受的疼痛極限）。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1復蘇情況

Oxy組和Fen組蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間差異無統計學意義（P>0.05）；Oxy組蘇醒期嗆咳評分明顯低于Fen組（P<0.05）；而Ramsay評分Oxy組則高于Fen組（P<0.05）。見表2。

2.2血流動力學

表3顯示，入室及T0兩組患者血流動力學指標無差別（P>0.05）；T1拔管即刻和T2拔管后10 min，Oxy組的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）明顯低于Fen組（P<0.05），而舒張壓（diatolic blood pressure，DBP）和HR無差別（P>0.05）。

表2　蘇醒質量觀察指標（±s）

表2　蘇醒質量觀察指標（±s）

組別蘇醒時間/min拔管時間/min定向力恢復時間/min嗆咳評分/分Ramsay評分/分Oxy組（n =20）16.10±3.9118.15±4.9819.60±4.191.20±0.412.35±0.49 Fen組（n =20）16.15±4.5218.00±5.0619.35±4.391.65±0.671.85±0.67 t值0.030.020.059.340.31 P值0.9700.9250.8550.0160.010

表3　血流動力學指標（±s）

表3　血流動力學指標（±s）

注：t1和P1為Oxy組和F組SBP比較的統計值；t2和P2為Oxy組和F組DBP比較的統計值；t3和P3為Oxy組和F組HR比較的統計值

組別入室T0T1 T2 Oxy組（n =20）SBP/mmHg123.40±17.90117.30±19.10117.60±18.30118.30±16.90 DBP/mmHg74.70±10.9070.70±12.8073.90±13.4075.80±11.90 HR/（次/min）72.80±10.9065.40±13.9073.70±13.9076.40±15.40 Fen組（n =20）SBP/mmHg127.60±16.30119.10±19.20133.10±16.00134.60±15.30 DBP/mmHg74.20±9.1070.00±7.8080.30±9.9081.40±8.60 HR/（次/min）74.30±12.4069.00±15.5079.80±18.0073.10±16.60 t值t1值0.020.312.843.19 t2值1.260.211.721.71 t3值0.040.771.210.66 P值P1值0.4420.7620.0070.003 P2值0.8760.8350.0930.096 P3值0.6870.4440.2340.511

2.3術后惡心嘔吐

Oxy組中，術后惡心嘔吐的發生率為3例，未發生為17例；Fen組惡心嘔吐的發生率為6例，未發生為14例。但是兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4　術后惡心嘔吐發生率指標　例

2.4術后VAS評分

拔管后10 min兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），術后6 h及12 h，Oxy組的VAS評分低于Fen組（P<0.05）；而術后24 h兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5　術后疼痛評分VAS（分，x± s）

3　討論

婦科腹腔鏡手術疼痛的特點包括：手術操作引起的內臟痛，二氧化碳氣腹造成的疼痛，疼痛部位較廣，可發生在上腹部、下腹部、背部、肩部和腰部等非切口處[3-4]，以及術后炎性反應導致的疼痛等。由于手術時間通常較短，手術結束停止泵注瑞芬太尼后隨著鎮痛作用迅速減弱或消失，易造成拔管期患者的躁動、不合作等[5]。拔管期躁動導致患者交感神經興奮，血壓升高、HR加快、呼吸頻率加快、傷口裂開和出血等意外，甚至導致患者出現意外受傷、手術失敗等嚴重后果[6-7]。有研究表明，腹腔鏡手術患者腹腔放氣后會出現強烈的應激反應，而此時患者正處于全麻蘇醒期[8]。減少蘇醒期躁動、增加患者合作程度對麻醉安全管理尤為重要。目前常用的鎮痛方式是患者自控鎮痛（PCIA或PCEA），但多用于創傷較大的手術，用藥量相對較大，術后惡心、嘔吐等副作用多[9]。

多模式鎮痛是將不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法聯合起來，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得更強療效[10]。多模式鎮痛是ERAS的范疇，是術后鎮痛技術的主要發展方向[11]。預防性鎮痛作為多模式鎮痛的一種，DOHL等[12]研究認為預防性鎮痛在減少外圍和中樞敏化比疼痛發生開始時干預疼痛更有實際意義。有害刺激作用前給予帕瑞昔布鈉可降低外周和中樞敏化，從而減輕疼痛[3]。本研究采用術前及手術縫皮時兩個不同時間點聯合給藥的多模式鎮痛方式，相較于術后鎮痛泵可省去患者術后攜帶鎮痛泵的麻煩。

羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，其藥理作用包括鎮痛，以及抗焦慮、止咳和舒緩平滑肌作用等，其鎮痛作用無封頂效應[13]。由于其κ受體激動作用，因而認為對內臟痛有較之單純μ受體激動劑更好的鎮痛效果[14]。羥考酮靜脈給藥2或3 min起效，達峰時間5 min。芬太尼為單純μ受體激動劑，起效時間和達峰時間與羥考酮基本一致。

本研究中，于停止維持藥物瑞芬太尼輸注的同時注射鎮痛藥物，接管了維持藥物的鎮痛作用，因而在蘇醒期兩組患者都比較安靜，均未出現煩躁。兩組在蘇醒時間，拔管時間及定向力恢復時間上無差別，可見在手術結束前給藥并不會影響患者的蘇醒。患者蘇醒時正值羥考酮和芬太尼的高峰時間，加上帕瑞昔布鈉預防性鎮痛的去敏化作用，因而能使患者的血流動力學比較穩定。羥考酮雙受體激動具有止咳作用，相比于芬太尼組，嗆咳反應較小，患者術后的疼痛感覺也較輕。羥考酮獨特的內臟痛抑制作用，減輕了患者蘇醒時期的疼痛感，使得Oxy組的SBP低于芬太尼組。

術后24 h的惡心嘔吐發生率兩組無差別，與以往的研究結果一致[15]；Oxy組的Ramsay鎮靜評分高于芬太尼組，但均未達到深度鎮靜；兩組在術后10 min靜息VAS評分無差別，是由于羥考酮和芬太尼的作用時間為4.0和0.5 h[14]，此時正處于藥物的作用時間內；而術后6 h及術后12 h Oxy組的靜息VAS低于Fen組，提示羥考酮聯合帕瑞昔布鈉的多模式作用更能持久抑制術后疼痛。

綜上所述，羥考酮聯合帕瑞昔布鈉的多模式鎮痛，可以提高婦科腹腔鏡手術患者的蘇醒質量，并緩解患者術后12 h內的疼痛。

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（吳靜編輯）

Application of Oxycodone multimodal analgesia in gynecological laparoscopic operation

Li Zhang, Jun Yuan
(Department of Anesthesiology, the First Hospital, Wuhan, Hubei 430022, China)

Objective To observe the effect of revival quality and analgesia after operation of Oxycodone multimodal analgesia (MMA) in gynecological laparoscopic operation. Methods 40 patients underwent gynecological laparoscopic oophorocystectomy were randomly divided into two groups: Oxycodone group (Oxy group) and Fentanyl group (Fen group). All patients were receieved Parecoxib by intravenous injection before general anesthesia induction. The induction and maintenance were routine. Five minutes before the end of operation, stop maintenance Propofol and Remifentanil, Oxy group: Oxycodone 0.10 mg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous; Fen group: Fentanyl 1.0 μg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous. Awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time, cough score, Ramsay score, nausia and vomiting incidence, hemodynamics durning operation and VAS after the surgery of the two groups were recorded. Results Two groups have no difference in awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time (P > 0.05); however, cough score in Oxy group was lower than Fen group (P < 0.05), Ramsay score in Oxy group was higher than Fen group (P < 0.05). The systolic blood pressure at T1and T2in Oxy group were lower than Fen group (P < 0.05), VAS score of Oxy group at 6 h and 12 h after operation were lower than Fen group (P < 0.05). Conclusion Multimodal analgesia of Oxycodone combined with Parecoxib is effective to enhance revival quality and alleviate the pain during the 12 h after gynecological laparoscopic operation.

Oxycodone; multimodal analgesia; gynecological laparoscopic operation; anangesia after surgery

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.014

1007-1989（2016）11-0061-05

R619

A

2016-05-30

袁軍，E-mail：yjcyt1129@sina.com；Tel：18986034123