小柴胡湯治療腦卒中后抑郁

班偉松 楚海波

小柴胡湯治療腦卒中后抑郁

班偉松1楚海波2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450008；2河南省鄭州市中醫(yī)院腦病科，鄭州450008）

目的觀察小柴胡湯治療腦卒中后抑郁的臨床療效。方法選取PSD患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予小柴胡湯，每日1劑，分2次溫服，對(duì)照組給予口服百憂解20 mg，每日1次，2組療程均為4周，對(duì)2組治療前治療第2周后及治療第4周后給予漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定。結(jié)果2組在治療2周及治療4周后的HAMD量表評(píng)分與治療前進(jìn)行比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組和對(duì)照組在治療第2周及第4周后2組之間的比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且治療組的HAMD量表評(píng)分降低速度較對(duì)照組快，治療后治療組的治療有效率為93.3%高于對(duì)照組的83.3%，2組有效率進(jìn)行比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的副反應(yīng)發(fā)生率為10%，對(duì)照組的副反應(yīng)發(fā)生率為43.3%，治療組和對(duì)照組的TESS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小柴胡湯治療PSD的療效、起效速度及副反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于百憂解。

小柴胡湯；腦卒中后抑郁；少陽(yáng)；中風(fēng)；郁證

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維功能遲滯為主要特征的一種情感障礙，是一種繼發(fā)性抑郁[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)PSD發(fā)生率在15%～46%[2]，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加致殘率、病死率，降低患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PSD取得了一定的進(jìn)展，但存在著副作用大、療效不肯定、依從性差等局限性，且其復(fù)發(fā)性也是治療中比較常見(jiàn)和棘手的問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療PSD的研究越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且療效逐漸得到人們的認(rèn)可。本研究參考前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，從少陽(yáng)論治，以小柴胡湯為主方進(jìn)行PSD治療的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市中醫(yī)院2015年5月—2016年1月收治的60例PSD患者，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組男20例，女10例；年齡最大75歲，最小49歲，平均年齡(69.22±5.73)歲。對(duì)照組男17例，女13例；年齡最大74歲，最小50歲，平均年齡(68.89±5.53)歲。2組患者年齡、性別、病程、文化程度等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴符合1995年全國(guó)第4屆血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中患者。⑵符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）[4]中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：①興趣喪失、無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。⑶漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)版＞20分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有精神科病史、失語(yǔ)及意識(shí)障礙，不能配合完成各項(xiàng)檢查治療者；妊娠及哺乳期的婦女；過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ驹囼?yàn)處方相關(guān)藥物有過(guò)敏史者；合并心血管、肝、腎等疾病較重者。

1.4 治療方法治療組在給予常規(guī)腦卒中治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予小柴胡湯（柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，太子參10 g，甘草3 g，生姜3片，大棗3枚，氣滯痰郁

者加瓜蔞皮；心脾兩虛者加柏子仁、茯神；陰虛火旺者加牡丹皮、生地黃、白芍），每日1劑，分2次溫服；對(duì)照組在給予常規(guī)腦卒中治療的基礎(chǔ)上給予口服百憂解（鹽酸氟西汀）20 mg，1次/天。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)與方法治療組和對(duì)照組在治療前、治療2周、治療4周運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)版進(jìn)行療效評(píng)定，治療后進(jìn)行治療副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[5]擬定，治愈：癥狀消失，情緒穩(wěn)定，無(wú)不適感，工作生活恢復(fù)正常，HAMD量表減分率≥75%；顯效：癥狀大部分消除，偶感不適，能堅(jiān)持工作學(xué)習(xí)，50%≤HAMD量表減分率＜75%；好轉(zhuǎn)：癥狀部分改善，25%≤HAMD量表減分率＜50%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，HAMD量表減分率＜25，HAMD抑郁量表減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組治療前后所采集的數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較由表1可知，治療組的臨床療效總有效率為93.3%，對(duì)照組的臨床療效總有效率為83.3%，2組之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組治療后的療效比較[例(%)]

2.2 2組治療前后HAMD量表評(píng)分比較由表2可知，兩組病例在治療2周及治療4周后分別的HAMD量表評(píng)分分別與進(jìn)行治療前進(jìn)行比較，HAMD量表評(píng)分較治療前降低均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩種方法對(duì)治療PSD都具有明顯的療效；治療組和對(duì)照組治療前后進(jìn)行組間比較，治療前進(jìn)行比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后及治療4周后進(jìn)行比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組PSD的療效優(yōu)于對(duì)照組且起效比對(duì)照組迅速。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分（s，分）

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分（s，分）

注：2組治療前后比較※P＜0.05；治療組與對(duì)照組比較△P＞0.05，△△P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療2周治療組3 0 2 7 . 6 7 ± 4 . 7 8 1 4 . 3 4 ± 3 . 7 5對(duì)照組3 0 2 7 . 0 3 ± 4 . 2 3 1 8 . 7 1 ± 3 . 5 9治療4周9 . 4 0 ± 3 . 4 6 1 2 . 4 7 ± 2 . 6 2

2.3 2組治療后TESS量表評(píng)分比較由表3可知，治療組在治療后的副反應(yīng)發(fā)生率為10%，對(duì)照組在治療后的副反應(yīng)發(fā)生率為43.3%，且2組在治療后的TESS評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組的副反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低。

表3 治療后2組副反應(yīng)評(píng)分

3 討論

從中醫(yī)角度來(lái)看，腦卒中后抑郁的病名在古籍中并無(wú)明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可歸屬于“郁證”范疇，還可散見(jiàn)于“百合病”“臟躁”“梅核氣”“癲證”等病證之中。早在《內(nèi)經(jīng)》就有五氣之郁的論述，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，《金匱要略》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。《丹溪心法》將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，其中氣郁為病變基礎(chǔ)。《景岳全書(shū)》提出“因病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說(shuō)，并提出郁是由心中產(chǎn)生的觀點(diǎn)，認(rèn)為郁證病機(jī)核心“氣機(jī)不暢、瘀血阻絡(luò)”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，認(rèn)為腦卒中后抑郁屬“因病而郁”。主要病機(jī)是中風(fēng)后，風(fēng)、火、痰、瘀交搏郁結(jié)致使氣血逆亂郁滯，痰飲內(nèi)生、肝氣不舒、情志不暢而郁，與心、肝、脾關(guān)系密切。肝失條達(dá)，神明失之清展而情緒低落，出現(xiàn)抑郁[6]。也有學(xué)者提出郁證病位在少陽(yáng)[7]，是由于情志所傷，肝失疏泄所致，少陽(yáng)的功能是轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，使氣機(jī)升降出入自如，《傷寒論》中小柴胡湯為宣暢少陽(yáng)之主方，且小柴胡湯證為“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”，正是肝氣郁結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不利所致諸癥，與抑郁癥的表現(xiàn)極其相似，并且小柴胡湯主藥為柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“柴胡氣味苦平無(wú)毒，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身明目益精”，柴胡其“推陳致新”之作用恰恰是春三月“發(fā)陳”之性的最好注解，“推陳致新”和“發(fā)陳”兩者所去之陳既可指陳積之物，亦可指人思想中長(zhǎng)久不能釋?xiě)阎拢呋橐蚬舜擞绊懀捎谛闹杏鍪虏凰炀镁貌荒茚寫(xiě)讯谷梭w氣機(jī)郁結(jié)，情緒低落，進(jìn)而使人體氣血津液的代謝發(fā)生障礙，而產(chǎn)生瘀血、痰濕等陳積之病理產(chǎn)物，同時(shí)這些陳積之病理產(chǎn)物又加重了氣機(jī)的郁滯，而柴胡的推陳致新正可以解決上述問(wèn)題，又有張錫純：“柴胡稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒者，此能舒之；膽火熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽(yáng)寒熱往來(lái)，兼能調(diào)氣，無(wú)論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”，二藥相伍，既可清膽腑之熱，又能疏泄肝膽氣郁，從而收到宣通三焦，暢達(dá)少陽(yáng)之效，方中半夏性味辛溫苦燥，取其開(kāi)結(jié)之力，解半

表半里之邪，與柴胡相配，一寒一熱，開(kāi)散通泄并行，使三焦氣機(jī)升降轉(zhuǎn)輸通暢，甘草、大棗、生姜伍以人參，甘溫補(bǔ)中鼓舞胃氣，以助少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞，故小柴胡湯可作為治療抑郁證的主方，并根據(jù)病情隨證加減。

分析上述臨床研究結(jié)果可知，通過(guò)治療前后HAMD量表評(píng)分的比較，治療組在治療2周及治療4周后的HAMD量表評(píng)分與治療前進(jìn)行比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組在治療2周及4周后的HAMD量表評(píng)分與治療前進(jìn)行比較也都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明小柴胡湯和百憂解治療PSD都有明顯的療效，治療組和對(duì)照組在治療第2周及第4周后兩組之間的比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且治療組的HAMD量表評(píng)分降低速度較對(duì)照組快，治療后治療組的治療有效率為93.3%高于對(duì)照組的83.3%，兩組有效率進(jìn)行比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明小柴胡湯治療PSD的臨床療效優(yōu)于百憂解且起效也較百憂解迅速，治療組的副反應(yīng)發(fā)生率為10%，對(duì)照組的副反應(yīng)發(fā)生率為43.3%，治療組和對(duì)照組的TESS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），說(shuō)明小柴胡湯治療PSD副反應(yīng)發(fā)生率低，容易受患者接受，依從性好，因此小柴胡湯治療腦卒中后抑郁療效顯著、穩(wěn)定且起效迅速，值得在臨床上推廣，也進(jìn)一步證明了從少陽(yáng)論治PSD的正確性。

但是也應(yīng)該看到研究中的不足，PSD的發(fā)生為腦卒中后神經(jīng)功能的損傷導(dǎo)致患者日常生活工作的不便，進(jìn)而影響患者精神心理波動(dòng)的一種情感障礙。因此患者的神經(jīng)功能的損傷程度及病程的長(zhǎng)短對(duì)PSD患者有直接的影響，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)。所以，在今后的PSD的臨床研究中，應(yīng)該將患者神經(jīng)功能的損傷、社會(huì)及家庭等可能影響患者情感變化的各種因素考慮進(jìn)來(lái)，而且有臨床研究表明PSD多在腦卒中后3~6個(gè)月高發(fā)[8]，臨床能夠采取治療的PSD患者多在腦卒中急性期，即患者入院期間，PSD病人的治療率相對(duì)較低，故應(yīng)該在腦卒中患者臨床治療出院之后，將隨訪觀察的時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，來(lái)完善臨床研究的方案，為PSD的治療提供更加有效合理的治療方法，以盡快幫助PSD患者日常生活能力和神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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Xiaochaihu Decoction in the Treatment of Post-stroke Depression

BAN Weisong1,CHU Haibo2
(1.The Second Clinical Medical School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China; 2.Encephalopathy Department,Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China)

Objiective To observe the clinical curative effect of Xiaochaihu decoction in the treatment of post-stroke depression. Methods 60 cases of patients with poststroke depression were randomized equally into the treatment group which was given Xiaochaihu decoction,a does per day,which was divided into two parts,one part once in a proper temperature and the control group which was treated with Prozac in a dose of 20mg per day.The period of treatment was 4 weeks.They were assessed with HAMD before treatment and after the 2nd and the 4th week.Results After 2nd week and 4th week,HAMD scale score of the two groups comparing with the before treatment was statistically significant(P＜0.05),after 2nd week and 4th week,HAMD scale score of the treatment group comparing with the control group was statistically significant(P＜0.05),and HAMD scale score of the treatment group was lower than that of the control group.After treatment,the effective ratio of the treatment group was 93.3%which was higher than 83.3%of the control group,and the effective ratio of the treatment group comparing with the control group was statistically significant(P＜0.05),the incidence of side-effects of the treatment group was 10%and the control group was 43.3%,the TESS scale score of the treatment group comparing with the control group was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect,acting and the incidence of side-effects of the treatment group was superior to the control group.

Xiaochaihu decoction;post-stroke depression;shaoyang;stroke;depression

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.037

1672-2779（2016）-22-0085-03

：李海燕本文校對(duì)：廉全榮

2016-07-08）