超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯合微波消融治療中晚期肝癌療效

陳 剛，唐曉軍，魏 強，馬芝倩

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·臨床經驗·

超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯合微波消融治療中晚期肝癌療效

陳 剛，唐曉軍，魏 強，馬芝倩

目的 探討應用超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)方法評價肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemo-embolization, TACE)聯合經皮微波凝固療法(percutaneous microwave coagutation therapy,PMCT)治療中晚期肝癌的近期療效。 方法 50例中晚期肝癌患者共53個病灶，先行TACE治療，1周后再行PMCT治療。全部病例于治療后2周行CEUS檢查，觀察患者治療區域腫瘤滅活、殘存或復發狀況。結果 聯合介入治療后CEUS檢查顯示，46個病灶內部各期均無增強，始終呈低回聲，提示腫瘤完全滅活。7個病灶動脈期治療區局部呈新月形或結節狀增強，門脈期及延遲期減退，診斷腫瘤殘存或復發。與CT、AFP及病理聯合診斷比較，CEUS診斷準確性為90.6%，敏感性為85.7%，特異性為91.3%。結論 連續動態觀察治療區域的微循環狀況及殘存病灶的血流特征是CEUS的優勢，可以較準確地判斷治療區域內病灶的存活情況，并進一步指導再次介入所選擇的方式和方法，是評價介入治療中晚期肝癌療效的有效方法。

超聲造影; 肝動脈化療栓塞; 經皮微波凝固療法; 肝癌

我國乙型肝炎高發，部分患者經過肝炎、肝硬化發展為肝癌。確診患者多數已到中晚期，僅有10%～15%的肝癌患者能夠施行手術治療[1]。由于單一方案治療肝癌療效欠佳，現多采用多種方式聯合治療肝癌[2-3]。肝動脈化療栓塞(TACE)聯合經皮微波凝固療法(PMCT)創傷較小，治療過程相對安全且療效肯定，已成為多數中晚期肝癌患者的首選治療方法。但仍有少數患者治療后治療區域腫瘤未能完全殺滅而出現復發。研究發現，超聲造影(CEUS)用于評價治療區域肝腫瘤是否完全滅活，以及發現治療區域肝腫瘤殘留或復發，與增強CT的診斷價值相似或更高，且可以根據治療區域內血流信號的特征，選擇再次治療的方式和方法，已成為評價肝腫瘤治療療效的又一有效方法[4-5]。本研究旨在探討超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯合經皮微波凝固治療中晚期肝癌的近期療效和用途

1 對象與方法

1.1 研究對象 為我院自2011年8月-2015年8月間收治的50例中晚期肝癌患者，其中女6例，男44例，年齡34～78歲，平均年齡56歲。共53個病灶，直徑3～11 cm，其中位于肝左葉11個，肝右葉38個，左右葉交界部4個。50例中20例穿刺活檢病理確診，其余30例CT、AFP以及相關病史臨床確診。所有患者明確診斷后，先采用TACE治療，1周后行PMCT治療，治療結束后2周行CEUS檢查，觀察治療局部的腫瘤滅活、殘留及復發狀況。所有患者均為首次發現病例且無外科手術指征的中晚期肝癌患者，血液檢查及生化指標均在允許范圍內，Child-Pugh分級A～B。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE治療 所有患者均先行TACE治療。Seldinger穿刺股動脈，使用RH導管或Yashiro導管置入肝總動脈造影，置入微導管超選擇至腫瘤供血動脈內，造影明確栓塞范圍后注入碘化油10～20 mL與奈達鉑20～40 mg混合乳化液行化療栓塞，并根據腫瘤體積大小注入適量顆粒性栓塞劑(海藻酸鈉或明膠海綿)雙重栓塞(腫瘤完全栓塞，保留供血動脈)。

1.2.2 PMCT治療 TACE后常規支持治療7 d，于超聲引導下行PMCT治療。術前常規檢測出、凝血時間和血小板計數，不正常者糾正后再行PMCT治療。2%利多卡因穿刺點麻醉后，根據治療腫塊的具體部位，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑進針，按腫瘤大小及部位不同，設置微波功率50～65 W，治療時間150～350 s，治療過程中超聲監測肝內治療區變化，結束后超聲掃描確定有無肝包膜下出血，穿刺點無菌敷貼覆蓋，嚴格臥床休息，觀察24 h血壓、脈搏。

1.2.3 超聲造影 使用GE Logiq 9和百勝EsaoteMyLab twice彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 C探頭頻率2.5～4.0 MHz，CA541探頭頻率2.5～7.0 MHz。超聲造影劑使用聲諾維(意大利博萊科公司，為磷脂包裹的六氟化硫氣體微泡)，生理鹽水溶解后均勻振蕩，經肘部淺靜脈于2～4 s內團注法快速注入。

造影方法：二維超聲全面掃查肝臟，確定靶病灶后觀測其位置、大小、數量及邊界輪廓，多普勒超聲觀察內部血供特點，確定最佳掃查病灶位置后切換至造影模式，更改為低機械指數，聲諾維快速團注同時啟動超聲儀內計時器，實時觀察靶病灶區動脈期、門脈期及延遲期的回聲強度變化，錄像反復回放觀察至明確診斷。

A: 二維超聲顯示肝內見不均強回聲病灶；B: CEUS顯示病灶始終無增強(滅活完全);C: 增強CT動脈期掃描未見強化；D: 增強CT門靜脈期掃描未見強化圖1 原發性肝癌TACE+PMCT治療后

造影評價：以注入造影劑的10～30 s劃為肝動脈期，31～120 s為門脈期，121～360 s為延遲期，觀察各時期病灶內回聲強度及同周圍肝組織回聲強度對比。推注造影劑后靶病灶內邊緣清晰，無時相動態變化且各時期均為無回聲區，可確定腫瘤完全滅活。推注造影劑后病灶動脈期局部有形態不規則增強區域，門脈期及延遲期消退，則提示有腫瘤殘留或復發，需再次TACE或PMCT治療。

TACE聯合PMCT治療后肝癌殘留或復發的最終診斷依據為兩種以上影像學檢查并結合甲胎蛋白水平、穿刺活檢或連續6個月以上隨訪進行綜合判斷。CEUS、CT或MRI在術后2周進行，其中行CEUS和CT檢查36例，CEUS和MRI檢查10例，穿刺活檢4例，無病理診斷者以臨床隨訪的最終診斷為標準。兩種影像檢查陰性且甲胎蛋白(AFP)降至正常，經6個月隨訪病灶無明顯變化可判斷為腫瘤滅活；而兩種影像檢查顯示病灶動脈期治療區有殘存增強病灶，門脈期及延遲期病灶造影消退，AFP升高，穿刺活檢陽性，提示有殘存腫瘤。

2 結 果

聯合治療前常規超聲檢查顯示：33個腫瘤病灶為低回聲團塊影，53個腫瘤病灶內彩色多普勒超聲可見周邊及內部點狀、條索狀血流信號。CEUS檢查顯示，上述病灶動脈期回聲均勻或不均勻迅速增強，門脈期迅速消退呈低增強或等增強，延遲相呈低增強。

聯合治療后CEUS結果顯示：53個病灶中，46個病灶治療區動脈相、門脈相及延遲相病灶回聲始終無增強(圖1)，提示腫瘤滅活，最終證實42個診斷正確。7個病灶造影顯像表現為病灶增強范圍較治療前不同程度縮小，但仍有部分增強區，其中5個為不規則結節形增強，余2個為邊緣新月形增強(圖2)。彩色多普勒超聲顯示增強區域內點狀及條索狀血流信號影，提示腫瘤未完全滅活，腫瘤殘留或有復發，最終診斷證實6個診斷正確，CEUS檢測肝細胞癌凝固區殘余瘤的準確性為90.6%，敏感性為85.7%，特異性為91.3%。

3 討 論

肝癌屬于難治性腫瘤，治療方法多樣， 2種介入治療方法TACE和PMCT在很大程度上有互補性，TACE治療的原理是靶血管內高濃度化療藥物灌注，殺滅腫瘤組織及栓塞肝癌的供血動脈，造成肝癌組織缺血壞死，同時栓塞劑還可到達腫瘤周邊的門靜脈，使得瘤體血供顯著減少，由于流經瘤體的血流減少，在進行PMCT治療時隨血流流失的熱量也相應減少，使得局部升溫更快更恒定，從而提高了PMCT的治療效果。TACE還能引起腫瘤組織缺血和炎癥反應，增加了熱療的敏感性。而PMCT的熱效應同樣增加肝腫瘤組織對化療藥物的敏感性，促進腫瘤組織對化療藥物的攝取，對TACE有增效作用，從而形成良性促進的環樣效應。研究證實TACE聯合PMCT治療中晚期肝癌的療效明顯優于單純TACE或單純PMCT治療的療效[6-7]。

A: 二維超聲顯示肝內見不均強回聲病灶；B: CEUS時病灶中央區域始終無增強，外緣區域局部呈不規則結節形增強(殘留活性組織);C: 增強CT動脈期掃描見殘留腫瘤病灶輕度強化；D: 增強CT門靜脈期顯示殘留病灶與周圍肝組織界限清晰；E: 再次PMCT,可見瘤體內電極針影；F: PMCT治療過程中瘤體內氣體逐漸彌散，覆蓋整個腫瘤區域圖2 原發性肝癌TACE+PMCT治療后

介入治療后病灶的滅活程度是影像學檢查的重點，主要依靠CT、MRI、常規超聲、DSA及CEUS等。通常臨床多采用增強CT掃描觀察病灶的滅活程度，但CT掃描射線劑量大，多數患者在介入前已常規CT檢查，緊接著接受DSA的射線照射，治療后再次CT檢查，短時間內大劑量的X射線照射對患者的身體健康是嚴重的損害。且CT增強掃描常受到患者心搏出量、呼吸位移及肝臟血管異位開口的影響，不能很好的提示治療區域內病灶滅活的程度。MRI常有呼吸偽影干擾。常規超聲檢查價格低廉，操作簡單無輻射，但易受到呼吸、手法的影響，對內部血流產生錯誤判斷。CEUS可針對性的觀察感興趣區域由動脈期向門脈期、延時期的連續性變化，準確顯示治療后病灶形態大小、病灶內部及周邊血供狀況，從而判斷腫瘤治療后是否完全滅活，與增強CT診斷價值相似甚至更高。CEUS與增強CT不同，造影劑始終位于血管內，可以更準確的顯示殘存或新生腫瘤部分的血管，且不受碘油的干擾，能更客觀地提示殘存或新生腫瘤，是評價療效敏感而有效的方法。研究顯示CEUS敏感度高，增強CT特異性高，CEUS和增強CT聯合評價治療療效可提高診斷效率[8]。CEUS評價介入治療療效的優勢是操作簡單易行，費用低廉，無輻射。從二維超聲全面掃查，到感興趣區域多普勒掃查，最后懷疑區域造影掃查，形成逐級遞增的階梯形檢查模式，可以更好的規避漏、誤診。CEUS還可術中即時評價肝癌治療效果，必要時在PMCT治療過程中可實時引導穿刺活檢，可準確判斷治療后病灶內有無殘存腫瘤組織或新生腫瘤組織[9-10]。但是CEUS也有其局限性，包括以下方面：① 一次造影不能獲得全肝各個時相圖像，對于多發病灶的患者只能采取多次注射造影劑的方法來獲得圖像，相應的增加了患者的經濟負擔；② 腫瘤位置較深超聲衰減過大，圖像質量下降；③ 因胸腔氣體干擾影響的臨近肺底的腫瘤造影效果不理想；④ 合并有脂肪肝的患者增強效果亦欠佳；⑤ 對過大的病灶觀察不能全面；⑥ 乏血供的肝臟腫瘤病灶消融后癌殘留評估存在一定的困難。遇到此類病灶，應選擇CT或MRI檢查，以彌補CEUS不足。

綜上所述，CEUS在顯示瘤內血流灌注方面敏感，介入治療前行CEUS有助于選擇合適的介入及消融方案，聯合治療后行CEUS能敏感的檢出小殘留灶和復發灶，指導下一步治療方案并可幫助定位引導穿刺治療，有較高的臨床價值和良好的應用前景，但因CEUS僅能對局部病灶較好成像，對位置較深的病灶或多個病灶易產生誤診和漏診，仍需要與其他影像學方法互相補充，相互完善。隨著新的超聲技術的不斷發展和新型超聲造影劑的研制，肝臟CEUS將為肝臟占位性病變的診斷和治療提供更加可靠的信息。

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(本文編輯：齊 名)

210003江蘇南京，東南大學附屬第二醫院介入放射科

陳 剛，唐曉軍，魏 強，等.超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯合微波消融治療中晚期肝癌療效[J].東南國防醫藥，2016,18(5):531-533,539.

R445.1

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.024

2016-03-22；

2016-04-29)