加拿大醫院社區聯動機制與績效評價

鮑勇（上海交通大學醫學院，上海 200025）

加拿大醫院社區聯動機制與績效評價

鮑勇
（上海交通大學醫學院，上海 200025）

加拿大是全球醫療較發達的國家，主要健康指標處于全球領先位置，這主要歸功于其相對完善的醫療衛生體系。本文通過研究加拿大衛生系統概況，發掘加拿大醫院社區聯動的機制，探討其衛生系統績效評價狀況。最終得出加拿大衛生系統的優勢及問題，以期對中國正在進行的醫療衛生改革有所啟發和貢獻。

衛生體制；醫院社區聯動；衛生系統績效評價

0　引言

加拿大是一個幅員遼闊的國家,其國土面積僅次于俄羅斯而位居世界第二,但人口相對稀少,僅為3500萬,約相當于美國人口的十分之一。主要健康指標處于全球相對領先位置,2008年加拿大人的期望壽命為81.16歲,嬰兒死亡率為4.82‰,孕婦死亡率2005年為6.3/10萬人[1]。

加拿大的醫療衛生系統有其顯著特點,其中公共籌資、私人運作是其最基本的組織運行模式,全民覆蓋、可及性、可攜帶性、綜合性與公共管理等是其醫療衛生系統的5個基本原則。英國和美國學者通常把加拿大的醫療衛生系統與本國進行比較,以汲取經驗與教訓。可見,加拿大衛生系統與政策對全球醫療衛生事業發展的深遠影響。本文主要研究加拿大醫院社區聯動的機制，探討其醫療資源整合的模式，以及其醫療衛生系統的績效評價方式。

當前,中國的醫療衛生系統和政策正在經歷巨大變革。新一輪的醫改自2006年正式拉開序幕,醫改方案于2009年4月正式公布。2009年中加兩國政府間決定建立部長級的衛生政策對話機制,首輪對話于2009年6月在上海舉行,第二輪于2010年9月在加拿大首都渥太華舉行[2]。中加間部長級年度衛生政策對話機制的建立使加拿大衛生政策的經驗對當下中國深入開展衛生改革的借鑒更加具有現實意義。

文章系統總結加拿大加拿大醫院社區聯動的機制及其醫療衛生系統的績效評價方式,以期對中國正在進行的醫療衛生改革有所啟發和貢獻。

1　加拿大衛生系統概況

1.1醫療衛生管理體制

加拿大位于北美洲北半部,面積995.6萬平方公里[3]。該國實行聯邦制,主管衛生工作的國家機構為聯邦衛生和福利部。它的主要任務是負責保障和全面提高加拿大全體國民的健康水平,降低和控制環境因素對人民的有害作用,制定該國醫療衛生業務規劃,包括衛生保健、社會福利及醫療保險計劃,負責和管理該國醫療保險和社會福利工作。聯邦衛生和福利部下設五個司及一個委員會,它們是:衛生保健司、醫療服務司、衛生計劃司、健康與業余體育活動司、遠期衛生規劃司、醫學研究委員會[4]。

加拿大聯邦政府下屬十個省及兩個地區亦均設有相應衛生管理機構——各省或地區衛生署,主要負責貫徹國家的衛生法令和政策,管轄本省或地區的醫療服務、衛生保健及醫療保險等方面的工作[5]。加拿大各省政府負責本省衛生保健的籌資和衛生保健服務的提供。省衛生管理部門控制著大部分的衛生資源,因此,在較大程度上也控制著衛生保健服務的數量與質量。每年各省地方政府負責與本省醫療協會進行協商談判,以制定合理的醫療服務價格,控制醫療衛生機構的支出水平及醫院的年度總額預算。

1.2醫療服務體系

加拿大醫療機構主要有三種基本類型:大學醫院和省級綜合醫院、地區醫院及社區醫院。

大學醫院系附屬于各醫學院校的大學醫療和科研機構。該國大學醫院和省級綜合醫院技術裝備先進、醫院科類齊全,能治療各種嚴重疾病和疑難雜癥,并能承擔醫學教學和臨床實習工作。

地區醫院為地方一級醫療機構,有較齊全的臨床科室和儀器裝備,能承擔各地區醫療保健服務和疾病治療工作。

社區醫院則是承擔基層醫療服務的主要醫療機構,一般設100-150張病床,其主要功能是向居民提供各種門診治療、預防保健及各種護理工作。

1990年加拿大有各種類型醫院1232所,其中公立醫院占87.58%,私立醫院占4.55%,聯邦政府醫院占7.87%[6]。公立醫院是非盈利性的,接受所有的病人。聯邦政府醫院為不同的政府部門所擁有,如退伍軍人醫院、衛生和福利部醫院、企業醫院、國防部醫院和司法部醫院。

加拿大私立醫院占醫院總數的4.55%。私立醫院分為盈利性醫院、宗教醫院、自治醫院和地方醫院[6]。該國的私人開業醫生(全科醫生)是衛生保健的守門人,他們向病人提供各種門診服務,也可將病情嚴重的危重病人轉到掛鉤的醫院,由醫院指定的醫生負責病人的治療工作。在該國,私人開業醫生一般按提供的服務量收取費用。費用的支付方式有兩種:一是醫生按提供的服務量向省政府提出費用補償申請,二是醫生直接向病人收取費用,然后由病人向保險公司申請費用補償。

1.3醫療保險制度

加拿大醫療保險制度是該國社會保障體系的一個重要組成部分。加拿大醫療保健服務是以全體國民能夠得到必需的醫療衛生保健為基礎的。該國醫療保健的宗旨是提高全體加拿大人口的健康素質,消除疾病,促進和保障全體加拿大國民的身心健康,從而更好地保證本國社會和經濟的不斷發展。

根據醫療保險規定,凡在加拿大合法居住的公民及合法移民,都必須參加該國醫療保險。但移民需要在一個省連續居住達三個月才能取得保險身份。投保人只需交納規定的保險費用,即可享受該國基本醫療保健服務。加拿大醫療保險內容及基本醫療服務范圍廣泛,包括醫院服務、醫生服務及牙科服務等。

加拿大醫療保險制度籌資的主要途徑是聯邦政府、省政府和投保者本人,但以聯邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要來源是稅收,即收入所得稅和商品銷售稅。聯邦政府的財政支持是醫療保險實施的最重要保證。

加拿大醫療保險制度實施以來,居民的健康狀況得到了很大改善。人口死亡率不斷下降,人均期望壽命不斷增加,各項健康指標居于工業化國家前列,醫療衛生服務效率提高,因而成為該國最受歡迎的政府項目。

2　加拿大醫院社區聯動機制

2.1加拿大社區醫療與社區衛生服務

加拿大社區衛生服務內容十分廣泛，幾乎都涉及居民的醫療衛生保健問題，其中社區醫療服務包括疾病診療和轉診服務，居民患病須先通過社區全科醫生診療，對疑難重癥才轉往醫院治療。與社區醫療相配套的是建立家庭健康檔案，居民的健康檔案相當完整與系統，從出生建立兒童保健卡冊(俗稱健康戶口)開始，直到18歲，不管是健康檢查、預防接種、入園上學、看病住院都必須帶上保健卡冊，否則醫生可以拒絕提供服務[7]。

張澤等[8]研究發現，加拿大的社區衛生服務機構呈現多樣化，包括全科醫生(GeneralPractitioner，GP)診所、社區衛生服務中心、老年、兒童等特定人群保健服務中心、社區護理機構、家庭照料中心、社區精神衛生中心等。加拿大的社區衛生服務含預防、醫療、護理三大部分，基本與我國社區衛生服務的預防、醫療、保健、康復、健康教育、計生指導“六位一體”的功能相一致。

加拿大社區基本醫療服務一般都由全科醫生負責。全科醫生的服務包括:疾病的診斷治療與轉診、健康檢查、計劃免疫、婦女產前處理、健康咨詢及60歲以上老人的健康服務。安大略省有社區醫療診所40個,每個診所有4-8個全科醫生不等,每人每天邀見病人約25人[9]。

病人大部分的問題在社區醫療診所解決,解決不了的,由全科醫生轉給專科醫生。醫院成為設有床位的衛生服務機構,僅提供急診服務。無論是醫院或社區醫療診所均有較先進的設備,從預約病人、病人檔案、檢驗結果、放射檢查結果等均通過計算機進行管理,隨時可進行查詢,邊遠地區有遠程醫療系統,通過電腦網絡可及時了解醫學科技的最新進展。

社區醫療診所的工作范圍不僅僅是為社區的人群提供綜合性的醫療服務,而且還開展醫學研究、醫學教育、公共衛生甚至社會福利等工作。位于哈密爾頓市較貧困區的一個診所,服務范圍230個街道,政府每年提供200萬加元經費。有15位全科醫生,數名護理人員,1名理療師,1名營養師,1名社會工作者及2名社會發展工作者[10]。除提供醫療服務,并承擔社區的理療、培訓進修中心的任務。在社區醫療診所,醫生成為心理學家及衛生教育工作者,老人、殘疾人、孩子得到更多的高效的醫療服務,他們強調人的生存質量。社會工作者幫助精神狀態不好、離婚者、未婚媽媽的心理咨詢工作。社會發展工作者幫助移民咨詢,解決難民的實際問題。有的社區醫療點定期為青少年開展性教育,為老年人提供高質量的康復治療場所,為病人提供各種健康教育的宣傳資料。

2.2加拿大社區、醫院就診制度

加拿大社區、醫院的就診制度是相對明確和清晰的。綜合有關文獻，加拿大社區、醫院就診制度主要有以下三個顯著特點:

2.2.1實行社區首診制度

加拿大社區衛生服務制度已經發展得比較成熟，其主要特點之一就是普遍推行社區首診制度，由全科醫生充當醫療服務的“守門人”，這也是大多數發達國家的普遍做法，如英國、德國、澳大利亞、法國、新加坡等。

社區首診制度(thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity)是指規定居民在患病就診時，必須首先到社區醫療機構接受全科醫生診療的一種制度[11]。除非急診，居民若要去醫院尋求專科醫生的服務，必須要經過社區全科醫生的轉診。這種制度在合理控制和分流病人及充分利用有限的衛生資源等方面發揮了重要的作用。

2.2.2完善的轉診制度

加拿大的衛生服務體系是一個三級構架，即社區(包括社區衛生服務中心和全科診所等)、專科診所和綜合醫院(多為急癥醫院)。

居民就診時必須首先找到社區GP，接受初步、全面的醫療服務，如有必要，再由GP轉診到衛生系統的其他部門，醫院并不設置普通門診。渡過急性期的病人，實行自上往下的轉診方式，轉診到社區衛生服務中心或GP處，繼續接受社區衛生服務。

這種規定可以避免大醫院、專業醫生看“小病”的資源浪費現象。

2.2.3政策制度作保障

醫療市場存在的客觀性和病人擇醫的必然性，注定了社區醫療服務的發展需要適當的制度和政策作保障。研究發現，加拿大發展社區衛生服務十分重視在財政上給予保障，政策上予以支持，加拿大能夠建立完善有效的雙向轉診制度的主要原因是社區醫療機構的人員素質較高、社會醫療保險人群覆蓋率高和國家有關法律予以保障。

首先由于社區醫療服務人員的準入限制嚴格、待遇較高，保證社區醫療服務人員的素質普遍較高，能夠真正解決社區居民常見病、多發病的診療問題;二是社會醫療保險體系較為完善、覆蓋率非常高，參保人必須經GP首診，才能進入醫院治療，醫療保險對社區醫療服務起著強有力的支撐作用;三是從法律或政策上明確規定非急診患者必須先到社區醫療機構接受首診，經社區或GP轉診才能進入醫院治療，否則，不能享受免費醫療服務或醫療保險。同樣規定住院患者急性期過后醫院必須把患者轉回社區醫療機構進行康復治療和護理。這為雙向轉診制度的建立奠定了法律基礎。

加拿大實行的政策、措施充分保障了社區衛生服務存在和發展的空間。GP之所以能成為“守門人”，主要是國家衛生法規規定非急診病人必須先找自己注冊的GP就醫，否則不能享受免費醫療服務。

2.3加拿大社區、醫院聯動機制總結

加拿大通過一系列的政策及法律保障，實行相對嚴格的社區首診、雙向轉診制度，充分發揮社區衛生服務機構的功能，實現了衛生服務體系三級聯動，在地廣人稀的國情下，實現了衛生資源的相對合理配置。

3　加拿大衛生系統績效評價

3.1健康狀況

加拿大人的良好健康狀況充分體現了該國醫療保健制度的成效。2008年加拿大的人均期望壽命為81.16歲,嬰兒死亡率為4.82‰,孕婦死亡率2005年為6.3/10萬人[11]。在工業化國家中加拿大屬于人口預期壽命最高的國家之一,也是世界上嬰兒死亡率最低國家之一。在聯合國人類發展指標中,加拿大名列第一,而加拿大的醫療保健制度則被視為是取得這一成就的重要因素。

3.2效率與公平

根據OECD對2007年30個國家衛生總費用占GDP比重的排名,加拿大與澳大利亞并列第六，美國依然高居榜首[12]。與以私人籌資、私人提供為特征的美國醫療服務體系相比,美加兩鄰國在20世紀50年代具有相似的醫療保健系統、衛生成本和健康狀況,但20世紀70年代中期起美國衛生支出增長速率明顯快于加拿大。加拿大的政府干預與美國自由市場經濟下的醫療衛生體系相比,具有全民覆蓋、衛生總支出和管理支出更低、計劃能力更強、企業成本更低、國民健康狀況更好等優勢。

加拿大的醫療保健制度給加拿大帶來各種經濟益處,其公費醫療不僅運作效率高、節省成本費用,而且提高了加拿大企業的競爭優勢。公費醫療使全社會公平合理地分擔醫療保健費用。除了政府獨家支付醫療經費這一措施所帶來的各種好處之外,通過稅收系統來為醫療保險籌資也是一種節省人力財力的有效辦法,因為它不需要設立一套單獨的集資機制。

3.3加拿大衛生系統績效評價

衛生系統績效的八個領域包括:可接受性、可及性、適宜性、能力、可持續性、有效性、效率、安全性[13]。目前,這些領域除了可接受性、能力和可持續性外,其余各項都有指標支撐。該框架由加拿大衛生信息網絡通過跟蹤健康決定因素和地區、省、國家衛生服務來推動。為了跟蹤醫療服務的變化,加拿大在2000年秋天采用了該框架以提供廣泛、正規的報告。從2002年9月起,報告中包括14項涵蓋健康狀況、健康結果和服務質量的具體指標[14]。

表　世界各國衛生系統績效評價維度

從表中可以發現，澳、加兩國的評價維度覆蓋內容最為全面。

3.4可持續性存在問題

醫療保險基金入不敷出，衛生費用上漲過快。加拿大醫療保險體制由于過度注重醫療保障的廣覆蓋、高保障,關注向人們提供更好的醫療保健服務而疏于考慮支付能力,這就造成部分患者濫用藥物、濫做檢查、過度醫療消費的現象,導致醫療保險基金入不敷出、醫療衛生費用持續增長。

據該國統計資料:1960年加拿大衛生費用支出占GDP的比例為5.5%,1965年為6.1%,1975年為7.3%,1980年為7.4%。1983年增加到8.5%,1990年達到9.2%,1993年增為10.1%,1998年該國衛生費用支出占GDP的比例達到9.3%。人均醫療費用支出1987年為1340加元,1990年增為1659加元,1993年為1972加元,1998年該國人均醫療費用達到2250加元[15]。

加拿大醫療衛生費用的持續增長,不僅加重了廣大患者的負擔,也給國家財政帶來沉重的困難。由于藥品支出占醫療衛生費用支出相當大的比例,而不斷增加的醫療需求和部分患者存在的濫用昂貴藥品等現象又進一步導致醫療成本提高。再加上享受醫療保險的人數不斷增長,人口老齡化趨勢加快,醫療衛生費用增長迅猛,給國家經濟發展帶來一定的影響。政府財政每年要撥出一定數量款項予以補貼,這種情況嚴重影響了國家經濟的發展,也給社會經濟造成了負面影響。

因此,如何改革社會保險體制,如何改革和完善醫療服務體制,提高醫療衛生服務效率和質量,控制醫療衛生費用的進一步增長,已成為政府亟待解決的一大問題。

4　加拿大衛生政策對中國衛生改革的借鑒

4.1確立全科醫師“守門人”的地位，實行醫療服務社區首診制度

這是加拿大實行的社區醫療服務運行制度，而且是大多數發達國家的普遍做法。加拿大、英國、澳大利亞、荷蘭、德國、美國等國家從都法律或政策上明確規定非急診患者必須先到社區醫療機構接受首診，經社區或GP轉診才能進入醫院治療，否則，不能享受免費醫療服務或社會健康保險[16]。

4.2實行分級醫療與轉診制度，社區醫療機構與醫院的雙向轉診制度

這是與社區首診制度的強制性實行有密切相關的。之所以能建立起較為完善而有效的雙向轉診制度，主要是有社區醫療機構的人員素質較高、社會醫療保險人群覆蓋率高和國家有關法律和政策予以保障。如加拿大通過立法或政策形式確定社區首診制度中就規定了雙向轉診的要求。

4.3建立完善的社會醫療保險體系

如上文綜述，加拿大的社會醫療保險體系較為完善，不但有強制性的醫療保險，還有私人健康保險作補充，在這種完善的醫療保險體系下，社會醫療保險人群覆蓋率非常高，社會健康保險享受者必須經全科醫師首診，才能進入醫院治療。可以說醫療保險對社區醫療服務起著強有力的支撐作用，這也為雙向轉診制度的建立奠定了社會基礎。

4.4嚴格社區全科醫生的準入制度，提高待遇

加拿大社區全科醫生之所以能成為醫療服務“守門人”，除了國家醫療衛生法規規定外，另一個主要原因是國家對社區全科醫生的準入制度嚴格，待遇較高。因此，社區醫療服務人員的素質普遍較高，能夠真正解決社區居民常見病、多發病的診療以及有關健康問題。由于加拿大醫療保險政策中對醫療費用缺乏有效約束機制,供方、需方和保險支付方在醫療費用方面缺乏相互制約的約束機制,供需雙方缺少成本意識,從而造成衛生資源的浪費和醫療費用的持續增長。我們政府需要以此為鑒，加強對醫療費用支出的監督管理、改革不合理的支付管理制度。

總之，加拿大社區醫療的首診制和雙向轉診制度是加拿大醫院社區聯動機制的最根本和最核心的制度，其之所以能有效運行，最重要的原因或者說條件就是國家有統一的政策制度甚至立法保證。另一個重要條件就是實行社區基本醫療由政府免費供給，其實這也是一個政策制度保證。由于加拿大的社區醫療就診制度設計比較完善而有效，所以“小病在社區，大病到醫院”在加拿大等發達國家已經很普遍。因此，加拿大的成功經驗很值得我們借鑒,政府在衛生改革中需要采取一系列措施,優化衛生資源的配置,加強衛生資源的合理使用，提高醫療服務的公平性。

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[16] Patrice R. W. Global budgeting in the OECD countries. Health care financing review, 1993(3).

Hospital-community Linkage Mechanism and Performance Evaluation of Canada

BAOYong
(Medical School, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025)

Canada is one of developed countries in medical care field in the world, whose main health indicators are in the world's leading position for its relatively well-run health care system. The article studied general situation of health system in Canada, through excavation of its hospitalcommunity linkage mechanism, and discussion performance evaluation of its health system, and finally drawing conclusion on advantages and problems of health system in Canada, to provide inspiration and contribution for China's ongoing health care reform.

Health system; Hospital-community linkage; Performance evaluation of health system

鮑勇，男，上海交通大學醫學院,教授，博士生導師。