右美托咪定聯合臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用

閆芳 魏磊 吳學東 趙建華

【摘要】目的 研究上肢手術臂叢神經阻滯聯合應用右美托咪定的安全性及有效性。方法 擇期臂叢神經阻滯下的上肢手術50例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重40～72 kg，采用隨機數字表法，將其分為2組（n=25）：對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。D組臂叢穿刺前15min靜脈輸注右美托咪定負荷劑量1.0μgkg-1，輸注時間10min，隨后持續靜脈泵注0.5 μgkg-1h-1至術畢前30min；C組采用同樣方法靜脈輸注等容量生理鹽水。分別記錄T0（入室）、T1（臂叢穿刺前）、T2（切皮）時和T3（手術結束時）的HR、MAP、SpO2、VAS評分和Ramsay評分。結果 與C組比較，D組患者T1～T3時HR明顯減慢，MAP明顯降低（P0.05）；D組患者T1～T3的VAS評分明顯降低（P0.05）， Ramsay評分明顯增加（P0.05），結論 右美托咪定可安全有效地應用于臂叢神經阻滯下上肢手術的輔助鎮靜。

【關鍵詞】右美托咪定；臂叢神經阻滯；上肢

【Abstract】Objective To investigate the effects and safety of dexmedetomidine（Dex） combined branchial plexus block during upper limb operations.Methods Fifty ASA Ⅰ～Ⅱ patients weighing 40-72 kg scheduled for one side upper limb operation were randomly divided into 2 groups（n=25）：control group（group C）and dexmedetomidine group （group D）. D Dexmedetomidine 1.0μg·kg-1 was infused iv over 10 min before anesthesia induction ，and then was infused at a rate of 0.5 μg·kg-1·h-1 （group D） until 30 min berore the end of operation.Group C received the equal volume of normal saline. The HR，MAP，SpO2，VAS score， Ramsay score were recorded at the moment of in operation room（T0），before the brachial plexus puncture （T1），cutting skin （T2） and the end of operation （T3）. Results Compared with group C MAP were decresed and HR were slower significantly in group D at T1 -T3.The scores of VAS in group D at T1 -T3were significantly lower than that in group C. The scores of Ramsay in group D at T1 -T3were significantly higher than that in group C.Conclusion Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in branchial plexus block analgesia for upper limb operation.

【Key words】Dexmedetomidine； Branchial plexus block ； upper limb

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）05-0030-03

上肢手術多采用臂叢神經阻滯的麻醉方法。臂叢神經阻滯操作簡單，效果較好，但由于手術前存在骨折痛，患者多較緊張，且臂叢神經阻滯易出現阻滯不全，為了保證鎮靜的效果，術中多輔助芬太尼、咪達唑侖等經脈麻醉藥，影響術后患者恢復，導致圍術期風險增加[1]。右美托咪定可有效抑制手術應激狀態下異常增高的血壓和心率，產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用，且不引起呼吸抑制[2]。本研究應用右美托咪定在上肢手術患者中，研究其用于上肢手術的安全性及有效性。

一、資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。2013年6月～2016年6月行擇期上肢手術患者50例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重40～78 kg。排除標準：全身麻醉7 d以內，接收試驗性藥物30 d以內，應用α2受體激動藥14 d以內，手術前1 h靜脈注射阿片類藥物，口服或肌肉注射阿片類藥物4 h以內，房室傳導阻滯，嚴重心肝肺腎等合并癥等。采用隨機數字表法，將患者分為2組（n=25）：對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。

1.2 方法 術前常規禁食，不使用術前藥。入室后開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液（6～8）ml·kg-1·h-1，監測HR、MAP、SpO2， D組以微量泵泵注右美托咪定 （批號：10020234，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司） 負荷劑量 1.0μgkg-1，輸注時間10min，隨后持續靜脈泵注0.5 μgkg-1h-1至術畢[3]；C組采用同樣方法給予等容量生理鹽水。用藥15min后由同一名高年資麻醉醫師在B超引導下經肌間溝入路行臂叢神經阻滯，（定位方法：患者去枕仰臥，頭偏向健側，前中斜角肌間溝處進針。藥物：1%利多卡因與0.25%羅哌卡因復合液30ml）。術中以乳酸鈉林格氏液補充生理需要量，以6%羥乙基淀粉130/0.4溶液補充失血量。

1.3 觀察指標觀察記錄入室（T0）、臂叢穿刺前（T1）、切皮（T2）、手術結束（T3）時患者的HR、MAP、SpO2。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，根據疼痛程度分為0-10分，其中0分為無痛，10分為劇痛。采用Ramsay鎮靜評分標準評價鎮靜效果：患者處于煩躁狀態，對麻醉不耐受記1分；患者安靜，配合操作記2分；患者處于睡眠狀態，對外界刺激能作出反應記3分；患者處于淺度睡眠狀態，能夠喚醒記4分；患者處于中度睡眠，能夠喚醒但反應遲鈍記5分；患者處于深度睡眠，對外界刺激無反應記6分。記錄術中發生SpO2<90%、低血壓（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）的情況，當發生以上情況時，找出原因并做對癥處理。

1.4 統計方法 統計學使用spss17.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s ）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析， P<0.05為差異有統計學意義。計數資料以率表示，采用卡方檢驗.

二、結果

兩組患者年齡、體重指數、手術時間、失血量和液體輸注量比較差異無統計學意義（P﹥0.05），見表1。

與C組比較，D組患者T1～T3時HR明顯減慢，MAP明顯降低（P0.05）；兩組間SPO2差異無統計學意義，見表2。D組患者T1～T3的VAS評分明顯降低（P0.05）， Ramsay評分明顯增加（P0.05）， 見表3。兩組患者術中均未發生SpO2<90%、低血壓（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）。

三、討論

臂叢阻滯是上肢手術最常用的麻醉方法，其操作簡單，效果確切，但上肢手術患者術前多存在骨折痛，術中患者神志清醒，易引起焦慮和恐懼，導致心率加快 、血壓升高[4]。若采用氣管插管全身麻醉，不僅增加患者的經濟負擔，也常會引起患者的心血管反應，使呼吸道并發癥增多，而麻醉醫生也會考慮加用鎮靜、鎮痛藥物從而保證手術的順利進行。因此臂叢神經阻滯的手術可以考慮輔助鎮靜、鎮痛藥物，從而有效抑制患者的應激水平[5]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2 受體激動劑，抑制去甲腎上腺素的釋放，產生劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抑制交感神經興奮性等作用，且對呼吸無抑制[6]，已在臨床廣泛應用。有研究報道右美托咪定可能通過降低圍術期患者血糖、血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，降低炎癥反應[7，8]。本研究發現，右美托咪定組（D組）在臂叢阻滯前至手術結束時心率、平均動脈壓均顯著低于對照組，可見右美托咪定有較好的控制術中應激因素增加而引起的心率加快和血壓增高。兩組患者均未發生1例呼吸抑制，SpO2對比也無差異，證實右美托咪定的安全性和可靠。D組患者VAS評分值在各個測量點均低于C組，Ramsay評分值在各個測量點均高于C組，說明靜脈注射右美托咪定可提供良好的輔助鎮靜鎮痛效果。

總之，右美托咪定可安全有效地用于臂叢神經阻滯下上肢手術的輔助鎮靜，值得臨床應用和推廣。

參考文獻：

[1]Marhofer D ，Kettner SC ，Marhofer P， et al. Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivcaine prolongs peripheral nerve block： a volunteer study [J]. Br Anaesth，2013，110（3）：438-442 .

[2]Abdallah FW， Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block： a systematic review and meta-analysis [J]. Br Anaesth， 2013，110（6）：915-925

[3]張榮智，石翊颯，張亞敏，等. 不同劑量右美托咪啶對單肺通氣患者圍術期炎性反應的影響.中華麻醉學雜志，2011，31（12）：1443-1445.

[4]Rutkowska K，Knapik P， Misiolerk H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease[J]. Eur Anaesthesiol， 2009，26（10）：851-855

[5]Swami SS ，Keniya VM ，Ladi SD ， et al.Comparison of dexmedetomidine and clonidine （α2 agonist drugs） as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block： A randomised double-blind prospective study[J]. Indian Anaesth， 2012，26（3）：243-249

[6]Su F，Nicolson SC，Gastonguay MR，et al.Population pharmacokinetics of dexmedetomidine in infants after oper heart surgery.Anesth Analg， 2010，110（5）：1383-1392 .

[7] Taniguchi T，Kurita A， Kobayashi K.Dose- and time- related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats. J Anesth. 2008，22（3）：221-228.

[8]孫斌； 李南； 錢剛；右美托咪定對靜吸復合麻醉患者圍術期應激功能的影響.山西醫科大學學報，2011，42（10）：847-849.