基于艾滋病病證結合模式療效評價指標體系建立的研究思考*

楊超華，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，邱 荃，王豪杰，韓迎東

(1.河南中醫學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

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·學術探討·

基于艾滋病病證結合模式療效評價指標體系建立的研究思考*

楊超華1，徐立然2，馬秀霞2，宋夕元2，李亮平2，邱 荃1，王豪杰1，韓迎東1

(1.河南中醫學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

基于病證結合模式論艾滋病療效評價指標體系建立的必要性，通過對該療效評價體系建立的實踐考核、研究思考，提出其療效評價指標體系的構建思路，即前期提出問題、相關證據研究、指標篩選、專家組咨詢、臨床考核驗證、標準化方案形成。總結其療效評價指標體系的框架內容，討論如何構建在客觀反映疾病病證結合特點的基礎上凸顯傳統中醫特色和治療優勢的療效評價指標體系。通過不斷研究實踐、完善提高，致力于形成更加科學合理、規范通用的療效評價體系。

艾滋病；病證結合；療效評價；指標；循證醫學方法；Meta分析

艾滋病又稱為獲得性免缺陷性綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是致亡率極高、危害極大的一種惡性傳染病。中醫藥在改善艾滋病臨床癥狀體征、提高生存質量、降低機會性感染率、提高免疫功能、穩定病毒水平、降低病死率等方面有著獨特的優勢[1-4]；但尚缺乏規范合理的療效評價指標體系作為統一標準[5-6]，使得臨床療效研究數據組間缺乏可比性，研究結果認可度低，這也是中醫藥治療艾滋病研究、實踐、發展、成熟過程中亟待解決的問題[7]。

1 基于病證結合模式論艾滋病療效評價指標體系建立的必要性

目前，病證結合模式是中醫診療疾病的主要模式，基于該模式的臨床實踐研究，在現代醫學“病”的療效評定標準的基礎上建立適用于中醫的臨床療效評價標準[8-9]。在中西醫結合探索性研究初級階段的醫療時代背景下，需要能夠全面科學反映出干預措施的療效評價指標體系，病證結合模式迎合而出[10-11]。陳可冀曾指出：“傳統中醫藥臨床療效評價的重要性在于科學傳承中醫藥優秀的臨床實踐經驗，以代代相傳，更好地為患者服務；探索和建立符合中醫藥特點的評價參照系，以更加貼切地反映中醫藥學術特色對虛假和不實事求是的評價，以及評價不當者予以糾正[12]。”因此，建立科學合理、規范通用的適合中醫藥診療特點的臨床療效評價指標體系是當前艾滋病中醫臨床研究發展中存在的關鍵問題，可解決評價標準缺乏廣泛的認受性的歷史難題，提高艾滋病臨床研究質量、加快國際化發展進程。

2 艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的構建思路

療效評價體系的構建思路是前期提出問題、相關證據研究、指標篩選、專家組咨詢、臨床考核驗證、標準化方案形成(如圖1)。

圖1 艾滋病病證結合模式療效評價指標體系構建思路

2.1 前期提出問題

目前，HIV/AIDS臨床療效評價方法尚無國內統一標準，主要包括[13-15]：①臨床癥狀和體征；②實驗室指標(生化指標、病毒載量、CD4+T細胞計數為主的免疫功能)；③生活質量量表測評；④數據指標(機會性感染發生率、生存期、病死率等)。可以發現：涉及到凸顯艾滋病中醫證候療效的指標并沒有通用的標準，多為個體化、主觀化評測。在艾滋病的臨床研究發展中，缺乏統一規范的具有中醫特色及利于中醫優勢凸顯的療效評價體系，為此，筆者創新性提出艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的建立。

2.2 相關證據研究

2.2.1 文獻總結分析

筆者運用循證醫學方法、Meta分析對450 篇艾滋病療效評價相關文獻進行科學、全面的回顧總結、研究評測，掌握目前艾滋病中醫藥研究進展概況的同時取得彰顯中醫藥療效的臨床證據群，歸入指標備篩數據組。文獻歸納總結后，指標梳理主要包括5類：臨床癥狀體征、病毒載量及免疫功能、輔助減輕HAART的不良反應、機會性感染相關性指標、生存質量量表積分。療效判定分級包括痊愈、有效、穩定和無效[16]。在指標群中，病毒載量和CD4+T細胞計數是核心指標，后者常作為療效評價的“金標準”。

2.2.2 臨床回顧性研究

在國家中醫藥治療艾滋病試點項目基礎上，對1 220例臨床資料進行回顧性研究，艾滋病臨床試驗數據是艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的基石，以臨床試驗數據為依據，采用科學的方法進行研究分析。同時，也通過臨床醫生(作為患者的直接接觸著)、患者(自身情況的主觀感受者)、課題研究小組(指標數據敏感者)對于診療過程中的特異性指標和非特異性指標進行的定性研究。

2.3 指標篩選

指標的篩選作為療效評價體系的核心關鍵部分至關重要，須有科學合理、嚴謹的研究實踐方法支撐。在初篩的基礎上，遵循臨床流行病學、循證醫學方法，進行臨床試驗考核評價指標的特異度及敏感度，參考數據結果進行指標調整，進而篩選出特異性強、敏感度高、通用指數高的指標群。

2.3.1 指標的內涵要求

指標包括：①綜合指標；②醫護人員注重的指標——終點指標、替代指標等；③患者自身關注的指標——日常生活、健康狀況、療效滿意度等；④實驗室指標；⑤安全性指標；⑥衛生經濟學指標；⑦中醫證候指標。

2.3.2 指標的特性要求

①指標的全面性、系統性。由國際藥物經濟與療效研究協會、歐洲生存質量評估協調處、美國食品藥品監督管理局、健康相關生存質量工作組和國際生存質量研究協會共同組成的統籌委員會提出的“四指標法”[17]：臨床(醫務)人員報告資料、 生理(實驗室指標)報告資料、 護理人員報告資料和患者報告資料。篩選出的指標應全面系統覆蓋療效體現的各網絡經緯點，中醫藥療效評價體系指標的篩選應兼顧中西醫各領域的、可反映臨床干預有效性的指標，確保其全面性、系統性。②指標自身的通用性、特異性、可行性[18]。指標的通用性與特異性兩者并不互相矛盾，通用性即為廣泛的認可度，特異性即為療效的敏感體現，兩者相互補充。指標的通用性是前提，特異性是入篩要求，后者是前者的延伸、深入。可行性是可以進行科學測量評估、便于研究、認受度高。對國際認可的指標應盡量采用，對于具有中醫特色相關指標且國際未公認的借鑒國外的研究方法自行開發以爭取獲得國際認可。艾滋病的病證結合模式療效評價指標體系的建立應在通用性的基礎上，體現中醫特色，特異性敏感反映中醫藥臨床干預的有效性[19]。

2.4 專家組咨詢

運用專家頭腦風暴法，成立由多學科人員組成的專家小組，通過137份專家咨詢問卷，對艾滋病療效評價指標體系建立的各環節問題及評價方法的考核等提出完善意見。專家小組要具備中西醫兩套理論，精確捕捉中醫學與現代醫學的共性和融合點[20]，保證療效評價體系的科學性、規范性、通用性。

2.5 臨床考核驗證

采用科學嚴謹的評價方法，對500例AIDS患者指標篩選與指標體系的建立及考核研究，對于指標的篩選、環節的設立、已構建的評價體系的驗證考評都需要科學可行的方法學支持[20]。常用的統計學方法包括：多元回歸分析、因子分析、判別分析、聚類分析，及MM尺度法、結構方程等[21]。

2.6 標準化方案形成

在國家中醫藥治療艾滋病試點項目基礎上，筆者通過450篇文獻研究、1 220例臨床資料回顧研究、137份專家咨詢問卷、500例AIDS患者指標篩選與指標體系的建立和考核研究，基于構建思路創新性的建立了艾滋病病證結合療效評價指標體系，即《艾滋病常見病證辨證論治技術臨床觀察與評價研究方案》。標準化方案已經確立并推廣臨床應用。艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的建立，前期提出問題是首步，相關文獻的總結分析是基礎，臨床回顧性研究是依據，指標的篩選是核心，專家組咨詢是參考，考核驗證是必要點，實事求是遵循的原則，中醫特色須貫穿始終。

3 艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的框架內容

病證結合模式是中醫診療的主要模式。謝雁鳴等[22]認為：中醫藥臨床療效評價標準具備的條件：一是，對于病的公認常規療效評定標準；二是，與構成證候的相關指標變化的評定標準；三是，生存質量的評定標準。評價指標群包括以下幾方面。①綜合指標：癥狀與體征、病原學結果所綜合形成的指標。②醫護人員注重的指標：終點指標(發病期率/病死率)及替代指標(穩定時間)、癥狀和體征。③患者自身關注的指標：臨床癥狀，日常生活、健康狀況、療效滿意度和自我評價。④實驗室指標(病毒載量、CD4+T細胞計數等)。⑤安全性指標(肝功能、腎功能、心電圖等)。⑥衛生經濟學指標(成本—效用分析法)。⑦中醫證候指標：證候消失、減輕、無變化及加重率。研制的療效測評工具包括：《臨床觀察與評價研究流程表》《艾滋病(中醫)癥狀體征量化表》《HIV/AIDS生存質量量表》[23]《不良事件的觀察與分析表》《終點事件判定標準》。這些測評工具是按照國際量表制作規范在國內率先研制出來的，具有較好的信度、效度和可行性，為艾滋病患者的療效評價提供了實用、方便的有效工具和方法，規范和完善了臨床評價標準。

4 如何體現中醫特色、凸顯中醫優勢

當前，中醫學治療艾滋病的臨床療效評價多完全照搬、套用現代醫學的指標和方法，未能依據中醫病證結合的辨證論治診療特點體現出中醫藥的治療優勢，這也制約了傳統中醫藥的健康可持續發展[24-25]，因此，建立科學規范的具有中醫特色的療效評價體系尤為重要。中醫特色的體現需要：①中醫證候療效指標的規范確立。中醫學臨床治療講究辨證論治，療效評價應重視證候療效指標[26-28]。在辨證論治過程中，也會存在證候的動態變化，因此，構建反映中醫證候變化的療效指標也是必要的，反應中醫證候變化的療效指標的篩選是體現中醫優勢和特色的黃金突破點。②體現中醫藥整體效應的療效指標的規范確立。中醫學講究的是整體治療[29]，療效體現不單單局限于一個癥狀或指標上，通過量表評價工具反映整體綜合效應。③中醫模糊性指標(舌、脈[30]等)通過嚴謹的科學方法和手段(構建結構方程、制定量表等)進行量化研究。主觀性指標轉為客觀化評估，使更多的具有中醫特色及優勢凸顯的指標納入評價體系[31]。總之，要在保證國際公認的同時，注重本土化的有機結合，精確提煉中西醫經緯網絡中的絕對共性融合點，充分體現中醫特色及優勢。

5 小 結

綜上所述，艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的建立是一項復雜的系統工程，目前已初步成形并已臨床推廣運用。該體系的建立通過“前期提出問題→整理分析相關臨床證據→構建初步模型→臨床考核驗證→標準化方案形成”，即“前期探索→初步構架→完善規范”這一系統研究過程，絕非一朝一夕所能達到的。研究者應在艾滋病病證結合模式療效評價指標體系建立的現有基礎上不斷完善提高，使其療效評價體系更加規范合理，為臨床上定性、定量研究的循證醫學驗證提供證據支持，作為統一的標準尺度，反映中醫藥干預后臨床療效的真實性和優越性，增進中醫藥事業的國際交流與發展。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2016)11-0001-04

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徐立然，博士，主任醫師，博士生導師，xuliran666@sina.com

國家“十二五”科技重大專項(2013ZX10005001001)；河南省科技攻關項目(142102310511)；河南省科技創新團隊(C20140057)；河南省中醫管理局中醫藥科學研究專項(2014ZY01007)

2016-07-04；

2016-07-15