血清營養學指標與全髖關節置換術失血的相關研究

鄭曉飛，劉國印，蔣逸秋，張 勇，陳建民，桂鑒超

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·論 著·

血清營養學指標與全髖關節置換術失血的相關研究

鄭曉飛1,2，劉國印2，蔣逸秋1，張 勇2，陳建民2，桂鑒超1

目的 探討血清營養學指標與全髖關節置換隱性失血之間的相關性。方法 根據患者術中失血量、術后出血量、手術前后紅細胞壓積和輸血量，計算患者的總失血量、隱性失血量、原血量和總失血量的比例，按照平均隱性失血量占總失血量的比,分低隱失血組和高隱失血組，分析高隱失血與術前血清營養學指標總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRA)、淋巴細胞計數(TLC)、淋巴細胞百分比(TLP)、血紅蛋白(HB)之間的關系。結果 所有患者失血量平均為1298.47 mL，占原血量的30.13%；隱性失血總量平均517.03 mL，占總失血量的39.82%；101例患者發生高隱性失血，高隱性失血量組術前ALB、PA、TRA和TLP的平均數值明顯低于低隱失血量組(P<0．05)，高隱性失血量組術前ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發生率明顯高于低隱失血量組(P<0．05)，高隱失血與ALB、PA、TRA、TLP和HB相關性強(相關系數分別為0. 587、0. 517、0. 687、0.395和0. 387，均P<0.05)。結論 血清營養學指標(ALB、PA、TRA、TLP和HB)與關節置換術后高隱性失血緊密相關，判斷高隱性失血的重要指標。

股骨頸骨折；全髖關節置換；隱性失血；血清營養學指標

全髖關節置換術患者年齡較大，若骨折前存在營養不良，且得不到合理改善，骨折后又不加強營養支持，可導致機體免疫功能下降、營養狀態加重；此外，創傷后機體處于應激狀態，代謝旺盛，蛋白質消耗增加，失血量增多，營養物質極度消耗，也容易導致營養缺乏[1-3]。如此這樣，不僅會導致老年股骨頸骨折患者營養狀態惡化、感染率上升、生活質量降低，還會增加住院時間、住院費用及病死率[4]。然而，血清營養學指標與隱性失血的相關研究目前國內外尚未見報道。本文回顧分析我院2010年1月-2015年4月234例單側股骨頸骨折患者入院時的血清營養學指標，以全髖置換圍術期的隱性失血與術前營養狀況的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 納入234例完整隨訪的股骨頸骨折患者進行結果分析，男82例，女152例，年齡65～94(73.28±6.28)歲。所有患者對治療及試驗方案知情同意，且得到醫院倫理委員會的批準。納入標準：①新鮮初次股骨頸骨折；②入院時和術前常規血清實驗室檢查；③有體重、身高記錄。排除標準：①受傷到入院時間>24 h患者；②嚴重肝腎疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙及其他血液系統疾病、慢性感染及嚴重心腦血管疾病；③合并其他部位骨折；④陳舊性骨折、再次骨折或病理性骨折；⑤術前輸血者；⑥資料收集不全患者。

1.2 評估內容

1.2.1 血清營養學指標檢測 對急性或交界性的營養不良較敏感，是目前臨床文獻中應用最多一種測量方法，本研究術前和術后3 d行常規血清實驗室檢查。營養不良評價標準：總蛋白(TP)<65 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L，前白蛋白(PA)<200 mg/L，轉鐵蛋白(TRA)<200 mg/dL，淋巴細胞計數(TLC)<0.8×109/L，淋巴細胞百分比(TLP)<20%，男性血紅蛋白(HB)<120 g/L，女性HB<110 g/L。

1.2.2 隱性失血量的計算 隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細胞1 U相當于200 mL全血計算)；顯性失血量=術中失血量+術后出血量。應用Gross方程，根據紅細胞比容(Hct)計算理論失血總量。理論失血總量=BV×(Hct術前-Hct術后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。其中BV 是患者的術前血容量(L)，H 是身高(m)，W是體質量(kg)；男性患者K1=0.3669，K2=0.032 19，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.1833。

1.3 治療方法 治療前對有高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等并存病進行積極治療，并將血壓控制在可耐受手術水平。對房顫、病態竇房結綜合征及心、肺功能不全患者入院后心內科、呼吸科及麻醉科協同會診。應用重組人胰島素分次皮下注射，依據末梢全血快速血糖監測結果，調整胰島素用量，使糖尿病患者圍術期血糖盡快達標(空腹6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h 8.0～10.0 mmol/L)，胰島素應用最大日劑量為12～68 U。所有手術均由同一組醫師完成，均采用椎管內麻醉，均采用全髖關節置換術，均選用后外側入路。所有患者均接受相同的圍術期治療方案，術中常規預防性應用二代頭孢抗生素，術后持續用24 h。術后常規留置負壓引流管和導尿管，48 h內拔出引流管和導尿管。自入院之日起至術前12 h應用低分子肝素鈉皮下注射(5000 U/d)抗凝治療，術后12 h繼續應用，持續至術后7～10 d。術后均由同一組醫師指導進行主動和被動康復功能鍛煉。

2 結 果

2.1 隱性失血發生情況分析 234例患者總失血量平均為1298.47 mL，占原血容量的30.13%；隱性失血總量平均為517.03 mL，占總失血量的39.82%。根據平均隱性失血量占總失血量的比例將234例患者分為低隱性失血量(L.HBL)組(≤39.82%)和高隱性失血量(H.HBL)組(>39.82%)，其中低隱失血量組有133例患者，高隱失血量組有101例患者。我們對兩組患者的術前血清營養學指標進行對比分析后發現：高隱失血量組術前ALB、PA、TRA和TLP的平均數值低于低隱失血量組，差異有統計學意義(P<0．05)，術前TP、TLC和HB的平均數值輕微低于低隱性失血量組，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 隱性失血量與術前血清營養學指標的關系 由于各組患者的營養學指標數值差異變化波動較大，同組中有些患者的指標數值遠大于(或小于)正常值，有些只是輕微高于(或低于)正常值，同理，有些患者遠小于正常值，有些只是輕微低于正常值，因此，如果文章只是關注和比較這些指標的平均值，就會對實驗結果造成誤差。為了進一步明確隱性失血量與血清營養學指標之間的關系，并排除這些指標數值的差異變化波動對研究結果的干擾，我們對經術前和術后血清營養學指標評估的隱性失血發生率(TP、ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估為營養不良患者的數量/高或低隱性失血量患者的總數量)進行比較后發現：術前高隱性失血量組ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發生率明顯高于低隱性失血量組，有統計學意義(P< 0.05或P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者術前血清營養學指標的比較

組別n年齡(歲)TP(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)TRA(mg/L)TLC(109/L)TLP(%)HB(g/L)L．HBL組13373．068．0±8．140．7±5．1146．8±19．3177．2±30．01．0±0．617．1±2．4111．0±20．9H．HBL組10173．967．4±7．536．6±4．2?120．5±18．3?158．7±21．3?1．0±0．714．7±1．8?109．7±20．6注：與L．HBL組比較，?P<0．05

表2 兩組患者血清營養學指標評估的隱性失血量發生率比較(n(%)]

2.3 高隱性失血與血清營養學指標的相關性 高隱性失血與術前ALB、PA、TRA、TLP和HB均呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)；高隱性失血與TP和TLC之間的相關系數分別為0.133和0.297，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 高隱性失血與血清營養學指標的相關性

3 討 論

髖部骨折是老年人的常見傷，由于老年人機體功能退化，代謝水平降低，且多伴有嚴重的骨質疏松及其他多種內科疾病，若采取牽引等保守治療極易導致各種嚴重并發癥，致殘率和病死率極高[5]。為提高老年髖部骨折患者的生活質量和預后，手術治療成為大多數此類骨折的首選[6-8]。隨著人工關節置換技術的發展，髖部骨折行關節置換術的患者越來越多。人工髖關節置換術能達到穩定關節結構、緩解疼痛、矯正畸形、重建髖關節活動功能、縮短臥床時間、改善生活質量的目的。但是老年髖部骨折患者手術承受能力差，圍術期風險很高，因此治療前需要進行充分的準備和評估。

由于老年髖部骨折患者出現營養不良非常普遍，因此，營養狀態是影響患者術后預后的重要因素[9-11]。但在實際工作中，臨床醫師較少對骨科住院患者的營養狀況進行綜合、系統的評價，營養狀況與關節置換圍術期隱性失血的關系尚未引起大家的關注[12-18]。本研究根據平均隱性失血量占總失血量的比例將所有患者分為低隱失血量組和高隱失血量組，并分析高隱性失血與術前血清營養學指標之間的關系，結果顯示：術前ALB、PA、TRA和TLP的數值隨著隱性失血量的增加而逐漸降低，術前高隱失血量組ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發生率明顯高于低隱失血量組。綜合血清營養學指標的數值及這些指標評估的術前營養不良發生率，我們發現：血清營養學指標(ALB、PA、TRA、TLP和HB)與全髖關節置換圍術期隱性失血量有良好的相關性，切在預先評估隱性失血情況方面具有一定的可靠性，可作為判斷高隱性失血的重要指標。

在臨床工作中客觀、標準、有效地評估患者的營養狀態，有利于判定病情和采取預防措施。正確評估老年髖部骨折患者的營養狀況不僅能夠及時發現患者的營養狀態，避免治療的盲目性，還能對圍術期患者進行有效的預測和控制干預，從而改善營養不良、提高手術成功率、減少術后并發癥、降低病死率[19-21]。我們認為，對于骨科老年患者，術前通過檢測血清營養學指標(ALB、PA、TRA、TLP和HB)結果對圍術期患者進行有效的評估、調整和治療。術中嚴格掌握無菌原則，實施血流動力學和血容量優化措施，減少術中出血，縮短手術時間。術后密切關注血清營養學指標(ALB、PA、TRA、TLP和HB)的變化，并根據結果變化情況對營養不良患者進行及時營養調整和護理。通過對圍術期營養不良的規范化治療，可改變圍術期血清營養學指標的變化，進而改善其隱性失血情況。因此，營養狀況可作為一種新的隱性失血的影響因素和治療靶點，為隱性失血的臨床診斷和治療提供一種新的思路。

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(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

The correlational study between hidden blood loss and serological examinations

ZHENG Xiao-fei1,2, LIU Guo-yin2, JIANG Yi-qiu1,ZHANGYong2,CHENJian-min2,GUIJian-chao1.

1.DepartmentofOrthopedics,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing，Jiangsu210006,China; 2.DepartmentofOrthopaedics, 81HospitalofPLA,Nanjing，Jiangsu210002,China

Objective To identify the correlation between hidden blood loss and serological examinations. Methods The total blood loss, hidden blood loss and their proportion on the original blood volume and total blood loss was calculated depending on height, weight, intra-operative blood loss, post-operative blood loss, pre -and post-operative Hct, and blood transfused. According to the proportion of mean hidden blood loss on total blood loss, patients were divided into low hidden blood loss group and high hidden blood loss group. Then, we analyzed the relationship among high hidden blood loss and preoperative serological examinations (TP, ALB, PA, TRA, TLC, TLP and Hb). Results The mean total blood loss was 1298.47 mL, accounting for 30.13% of the original blood volume. The mean hidden blood loss was 517.03 mL, accounting for 39.82% of the total blood loss. 101 of 234 cases were found to have high hidden blood loss, and the preoperative data of ALB, PA, TRA and TLP in high hidden blood loss group was higher than that in low hidden blood loss group (P<0.05). The preoperative incidence of hidden blood loss assessed by ALB, PA, TRA, TLC, TLP and Hb in high hidden blood loss group was markedly higher than that in low hidden blood loss group (P<0.05). The preoperative ALB, PA, TRA, TLP and Hb showed strong correlation with high hidden blood loss (correlation coefficients was 0. 587, 0. 517, 0. 687, 0.395 and 0. 387, respectively,P<0.05). Conclusion The serological examinations (ALB, PA, TRA, TLP and Hb) had significant value in predicting the risk of high hidden blood loss and could be considered as important indicators for judging high hidden blood loss.

hip fractures; total hip replacement; hidden blood loss; serological examination

江蘇省科教興衛工程醫學領軍人才基金(LJ201106)

1. 210006江蘇南京，南京醫科大學附屬南京醫院骨科；2. 210002江蘇南京，解放軍81醫院骨科

桂鑒超，E-mail：gui1997@126.com

鄭曉飛，劉國印，蔣逸秋，等.血清營養學指標與全髖關節置換術失血的相關研究[J].東南國防醫藥，2016,18(5):475-478.

R687.4

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.008

2016-06-06;

2016-08-27)