Omega-3多不飽和脂肪酸對頸胸腹三切口食管癌切除術后炎癥反應的影響研究

王 蘇，郭 華，趙 穎，樊睿杰，董 兵

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·論 著·

Omega-3多不飽和脂肪酸對頸胸腹三切口食管癌切除術后炎癥反應的影響研究

王 蘇1，郭 華2，趙 穎3，樊睿杰2，董 兵1

目的 明確Omega-3多不飽和脂肪酸對頸胸腹三切口食管癌術后炎癥反應的影響。方法 將44例頸胸腹三切口食管癌手術患者隨機分為干預組(21例)和對照組(23例)。術后腸內營養支持方案對照組給予中長鏈脂肪乳劑, 干預組加用Omega-3魚油脂肪乳劑, 其他治療措施相同。觀察患者術后一般情況，檢測C-反應蛋白(CRP)、白細胞總數(WBC)、APACHE Ⅱ評分及血漿白細胞介素-6(IL-6)濃度水平。結果 兩組患者在術中術后一般情況、WBC、CRP及APACHE Ⅱ評分上差異均無統計學意義(P>0.05)。Omega-3多不飽和脂肪酸組患者在術后第2天及第3天IL-6低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在頸胸腹三切口食管癌手術中, Omega-3多不飽和脂肪酸能夠有效降低頸胸腹三切口食管癌術后IL-6水平。

食管癌;Omega-3多不飽和脂肪酸;白細胞介素-6

食管癌是我國較為高發的疾病，早期施行根治性手術治療可確切改善患者預后。但是由于食管特殊的功能及解剖位置，食管癌根治術尤其是頸胸腹三切口食管癌切除術的創傷往往較大，如何減小手術創傷，減少術后炎癥反應，一直為胸外科的研究熱點[1]。近年來，脂肪乳劑在外科術后重癥患者的營養支持上的重要性得到一致公認。Omega-3多不飽和脂肪酸(Omega-3 polyunsaturated fatty acids, ω-3 PUFAs)由于具有獨特的抗炎功能而備受關注，并在膿毒癥、全身炎癥反應綜合征、嚴重創傷、頭顱、腹部大手術術后的重癥患者治療上取得了顯著的效果[2]。本研究旨在明確Omega-3多不飽和脂肪酸對經右胸、頸、腹食管癌手術患者術后炎癥反應指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取解放軍171醫院胸心外科2012 年6月1日-2015 年2月1日行經右胸、頸、腹食管癌手術患者44例，隨機分為干預組21例和對照組23例。本研究納入標準為：在解放軍171醫院確診為中上段食管癌且在解放軍171醫院行經食管癌右胸、頸、腹三切口根治術的患者。排除標準為: ①術前處于炎癥急性期及往消化道手術史；②術前6個月內使用免疫抑制劑者及術后早期使用影響炎癥反應的藥物，如布洛芬、激素類；③術前合并糖尿病者；④術前合并嚴重心、肺、腎功能不全者，凝血功能嚴重受損；⑤過敏體質或對Omega-3多不飽和脂肪酸過敏等；⑥簽署書面知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 本研究為前瞻性隨機對照研究。①手術方式：由同一組手術醫師，采用常規左側臥位經右胸食管癌切除，縱隔食管旁淋巴結清掃，翻身平臥位開腹游離胃部，常規清掃賁門旁，小彎、及腹腔干肝動脈旁淋巴結，制作管狀胃，于左頸部手工吻合，留置胃管,所有患者均于術中放置鼻空腸管，深度過Treitz 韌帶約30 cm。②營養支持方案：兩組均給予等熱量、等氮值營養支持，術后早期(術后3天內)以胃腸外營養為主，后逐步向胃腸內營養過度，總熱量控制于125.4 kJ/(kg/d)。胃腸外營養：手術當天起經中心靜脈輸注腸外營養液,干預組采用中長鏈脂肪乳1.0 g/(kg/d)加ω-3魚油脂肪乳0.2 g/(kg/d) (尤文注射液, 華瑞公司產品)。對照組采用中長鏈脂肪乳1.2 g/(kg/d) (力能注射液, 華瑞公司產品)；腸外營養支持方案中其余成分相同，術后每天給藥。胃腸內營養：術后第1天以輸液器24小時均速經鼻空腸管給予氯化鈉注射液10 mL/kg，第2天給予5%葡萄糖氯化鈉10 mL/kg，第3天給予5%葡萄糖氯化鈉20 mL/kg，氯化鈉注射液10 mL/kg；3 d后起給予瑞素乳劑(華瑞制藥有限公司)。③術后管理及監護：手術結束后，常規入ICU監護病房，常規心電監測。術后均常規予以解痙化痰、抗生素預防感染、預防應激性潰瘍、控制血糖和補液等治療。

1.3 觀察指標 一般指標：兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、手術時間及術后TNM分期等。檢測指標：兩組患者分別于手術前(手術當日)、術后第1天、術后第2天、術后第3天采集血液樣本。采用ELISA 試劑盒檢測白細胞介素-6(IL-6)。采用ADV IA 2120 全血細胞分析儀和Olympus Au5400全自動生化分析儀, 在解放軍171醫院檢驗科和生化室檢測白細胞總數(WBC)及C-反應蛋白(CRP)。在治療前后行急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 18.0 統計軟件處理,計量資料采用均數±標準差表達，兩組均數比較獨立樣本t檢驗，對于計數資料采取卡方檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況比較 兩組患者均無圍術期死亡，無術后呼吸衰竭及吻合口瘺等情況，在性別、年齡、腫瘤類型、手術時間、術后TNM分期及術中失血量差異無統計學意義(P>0.05), 兩組患者的基線一致, 具有可比性，見表1。

表1 兩組頸胸腹三切口食管癌手術患者一般情況比較

2.2 臨床指標及化驗指標比較 兩組患者術前CRP、WBC、IL-6之間無明顯差異(P>0.05)。術后第1天兩組患者在較各自術前CRP、WBC、IL-6差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者間以上各指標及APACHE Ⅱ評分均無統計學差異(P>0.05)。術后第2天,各組各項指標與術前比較均有顯著差異(P<0.05),干預組IL-6較對照組顯著降低(P<0.05),余指標未見明顯差異(P>0.05)。術后第3天, 各組各項指標與術前比較均有顯著差異(P<0.05),干預組IL-6較對照組顯著降低(P<0.05),余指標未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

表2 兩組頸胸腹三切口食管癌手術患者手術前后炎癥反應指標的變化(±s)

指標手術當日術后第1天術后第2天術后第3天干預組(n=21)對照組(n=23)干預組(n=21)對照組(n=23)干預組(n=21)對照組(n=23)干預組(n=21)對照組(n=23)WBC(109/L)6．82±1．937．10±2．1314．38±3．4113．96±5．4115．46±4．8216．01±5．2214．11±3．3114．68±4．33CRP(mg/L)5．62±0．656．01±0．9315．87±4．9318．14±7．2118．30±5．2417．82±8．1016．39±7．5118．01±3．98IL?6(ng/L)6．82±0．236．62±0．1887．35±22．5690．18±22．1796．02±10．23?120．11±20．5580．68±16．15?106．09±18．59APACHEⅡ——17．2±3．517．9±4．114．3±4．615．0±3．912．3±2．611．8±3．2注：與對照組比較，?P<0．05

食管癌是我國較為多發的疾病，食管中段為常見好發部位。目前中段食管癌的治療主要以手術為主，輔以放化療。在中段食管癌根治性手術中，常用的術式有經左胸切除食管，打開膈肌完成胃游離，弓上或弓下吻合及經右胸切除食管癌、經中上腹游離胃(左頸部或右胸頂吻合)兩種。經右胸入路對于術野的暴露，腫瘤的完整性切除以及胸部、腹部、頸部的淋巴結清掃，在理論上均優于左胸。但由于經右側手術為頸胸腹三野操作，手術時間長，出血量較多，患者術后往往全身炎癥反應較大，易伴發呼吸功能障礙、吻合口瘺等并發癥，易發生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrom,SIRS)，導致不良后果[3]。故經右側入路手術患者圍術期風險高于左側入路手術者，患者手術獲益因此降低，所以學術界尚未確立其優勢地位[1]。因此通過合理方式控制手術創傷，減少炎癥反應，成為經右胸手術及圍術期管理面臨的主要問題。目前經右胸胸腔鏡下中段食管癌切除可很好控制手術創傷，但其尚于少部分一流醫院開展，短期難以于全國范圍內推廣[4]。因此，臨床上需要一種較為簡單易行的方法以控制食管癌術后的炎癥反應。

近年來，脂肪乳劑在外科術后重癥患者的營養支持上的重要性得到一致公認，而Omega-3多不飽和脂肪酸具有獨特的抗炎功能。Omega-3 多不飽和脂肪酸主要包括 a-亞麻酸(α-linolenic acid,ALA)、二十碳五烯酸 (eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)。目前廣泛認為Omega-3 多不飽和脂肪酸具有抗血栓、調節免疫、調節脂肪代謝、調節基因表達等多種功能。其中Omega-3 多不飽和脂肪酸對炎癥反應、免疫功能的調節作用尤為特殊。目前認為其機制可能為：①通過影響花生四烯酸(arachidonic acid，AA)的代謝而產生效應[5-6]；②通過改變細胞膜的流動性產生抗炎效應[7-8]；③作用于某些炎癥、免疫介質產生效應[9]；④通過作用于細胞信號轉導和基因表達而產生抗炎調節免疫效應等[10-11]。有研究表明在胃癌和結直腸癌患者術后1周內應用Omega-3多不飽和脂肪酸能夠有效減輕過度的炎癥反應, 改善患者術預營養狀態，改善患者術后免疫功能, 促進術后腸道功能恢復[12]。還有研究證實多不飽和脂肪酸能夠有效縮短腹部大手術患者術后呼吸機輔助使用時間、住院時間及降低死亡率，并降低術后CRP蛋白水平及IL-6水平[13]。鮑捷等[14]證實Omega-3在控制體外循環造成的炎癥反應具有明確的效果。因此我們嘗試通過添加Omega-3多不飽和脂肪酸，來降低經右胸、頸、腹食管癌手術的炎癥反應，以降低手術風險。

由于目前學界多主張食管癌術后應早期開始給予胃腸內營養，以維持未干預的下消化道胃腸道菌群及粘膜屏障等功能正常[15]。本實驗也在術后第1天通過鼻空腸管于胃腸道內給予了氯化鈉，于術后3天后給予瑞素乳劑，后逐步由胃腸外營養向腸內營養過度。但由于腸內營養的使用，使影響本研究的不可控因素增加，故本實驗只選取了術后前3天作為干預的時間，較一般實驗縮短，但依舊發現Omega-3多不飽和脂肪酸組患者術后第2天及第3天血清IL-6水平較對照組顯著下降，與其他研究結果相一致,但CRP未見到明顯差異，考慮為原因可能是CRP的影響因素較多，不能簡單解釋為完全反應炎癥反應程度。因此我們認為Omega-3多不飽和脂肪酸可以在一定程度上降低經右胸食管癌切除術后的炎癥因子，對于管控圍術期炎癥反應有積極意義，從而降低該術式所帶來的風險及創傷。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

The effect of ω-3 fish oil fatty emulsion on inflammatory reaction indicators in cervico-right thoracic-abdominal triple incision (McKeown surgery) esophageal carcinoma resection

WANG Su1, GUO Hua2, ZHAO Ying3,FANRui-jie2,DONGBing1.

1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,305HospitalofPLA,Beijing100017，China;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,171HospitalofPLA,Jiujiang,Jiangxi332000，China;3.SurgicalIntensiveCareUnitofShenzhenPeople’sHospital,Shenzhen,Guangdong518020,China

Objective To evaluate the impact of ω-3 fish oil fatty emulsion on inflammatory reaction indicators in cervico-right thoracic-abdominal triple incision (McKeown surgery) esophageal carcinoma resection. Methods A total of 44 patients who undergo McKeown surgery were randomly assigned to two groups：the FO group (n=21) and the control group (n=23). In the first 3 days after operation, the control group was given MCT/LCT liquid emulsion. The patients in FO group was administered ω-3 fish oil fatty emulsion additionally. The general status, CRP, WBC, APACHE II and IL-6 were detected and analysed. Results It showed no significant difference between the general status, CRP, WBC, APACHE II(P>0.05).The plasma IL-6 concentration was significantly lower in the trial group than the control group on D2 and D3(P<0.05). Conclusion ω-3 fish oil fatty emulsion can significantly reduce the concentration of IL-6 in McKeown surgery.

esophageal carcinoma; ω-3 fish oil fatty emulsion; IL-6

1.100017北京，解放軍305醫院胸心外科;2.332000江西九江，解放軍171醫院胸心外科;3.518020廣東深圳，深圳市人民醫院外科重癥監護室

郭 華，E-mail:guohua171@126.com

王 蘇，郭 華，趙 穎，等.Omega-3多不飽和脂肪酸對頸胸腹三切口食管癌切除術后炎癥反應的影響研究[J].東南國防醫藥，2016,18(5):501-504.

R453.9

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.016

2016-06-20；

2016-08-30 )