“三師共管”對2型糖尿病患者自我管理及血糖控制狀況的影響

張露露 鄭旋玲 施麗麗

“三師共管”對2型糖尿病患者自我管理及血糖控制狀況的影響

張露露 鄭旋玲 施麗麗

目的 觀察“三師共管”對2型糖尿病患者自我管理、血糖控制狀況影響。方法 選取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作為研究對象，根據居住街道隨機分為社區A和社區B，社區A應用常規護理，社區B在此基礎上采取“三師共管”。使用CDC慢性非傳染疾病預防控制中心研制的糖尿病自我管理知識、態度、行為（KAB）評價簡化量表對糖尿病患者的自我管理水平進行全面詳細的評價；采用空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白（GA）評估患者血糖控制情況。結果 社區B的2型糖尿病患者經干預后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白、糖化血清白蛋白明顯低于社區A，差異有統計學意義（P＜0.05）；社區B的2型糖尿病患者自我管理KAB水平高于社區A，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 “三師共管”能有效控制血糖，提高2型糖尿病患者自我管理KAB水平。

三師共管；糖尿病；自我管理；血糖

國際糖尿病聯盟（IDF）在“2015年世界糖尿病大會”上最新發布的第7版糖尿病概覽顯示全球糖尿病的成年患者人數為4.15億，我國糖尿病患者數為1.14億，居全球首位。我國糖尿病患者近4年來平均以每年550萬例的速度增長［1］并趨于年輕化，因此控制糖尿病，刻不容緩。而2型糖尿病是終身性疾病，超90%患者需要自我管理，病程長，患者渴望得到醫護人員的幫助和照顧，三師共管滿足了患者的需要。三師共管是由三級醫院的專科醫師、基層的全科醫師（又稱家庭醫師）和健康管理師（簡稱健管師）組成團隊［2］，由專科醫師負責明確診斷與治療方案，帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健管師側重于健康教育和患者的行為干預，并設立“糖友網”、“健康管理師”APP網，實時監測和有效指導患者遵醫行為，共同為糖尿病患者提供定制化、連續性診療，提高患者的治療質量和管理水平，從而做好糖尿病患者二級預防、三級預防［3］工作，控制或延緩糖尿病并發癥的發生，降低致殘率和死亡率，提高患者自我管理KAB水平。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作為研究對象，根據居住街道隨機分為為社區A（133例）和社區B（134例）。納入標準：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷標準；（2）長期居住本市，并自愿參加本次研究；（3）住院期間均進行全面的糖尿病健康教育和護理；（4）出院時血糖控制水平達標；（5）排除有認知功能障礙、精神病史和嚴重惡性腫瘤、臟器衰竭的患者情況，同時排除妊娠期和哺乳期患者。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、經濟情況及家庭配合等一般資料方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對社區A的患者進行常規護理，措施包括住院教育、出院指導，門診復診等，在此基礎上，社區B應用三師共管模式干預1年。具體方法如下。

（1）專科醫師是由三級醫院主治以上醫師擔任，主要是對糖尿病患者住院期間病情的控制，確定診療方案和治療原則，出院時將患者病情通過雙向轉診交接給全科醫師，并定期到社區巡診，帶教，使全科醫師勝任糖尿病患者的日常診療。

（2）全科醫師對患者進行全方位的全科管理并落實專科醫師的診療方案，了解患者病情變化情況。如果患者的病情未能得到有效的控制，及時預約專家門診，將遇到的困難反饋給上級醫院的專科醫師［4］，更改患者的診療方案；如患者病情嚴重，全科醫師可通過雙向轉診將患者轉入上級醫院住院，讓患者得到及時有效的治療，解決看病難的問題。

（3）健管師的職責是協助“兩師”聯系患者［5］，是把醫療服務由醫院延伸至居民家中“傳送帶”。健管師均是由經三級醫院專科培訓，持證上崗，并在全科醫師的指導下，為糖尿病患者制訂個性化診療方案，并2周對患者家庭訪視一次，每月匯總健康教育中遇到的問題反饋給上級醫院糖尿病專科小組，共同研究解決辦法，提高患者的管理水平。

（4）設立“糖友網”、“健康管理師”APP網，該APP包含家庭簽約、健康咨詢、轉診與協作、社區預約、慢病管理、疫苗接種和健康檔案等七大業務系統，通過連續、實時、完整的信息聯動功能，讓“三師共管”團隊全方位、全過程、系統化、個性化地對慢性病患者進行科學防治管理［5］。兩組患者每3個月電話隨訪1次，隨訪1年。

1.3觀察指標

分別觀察兩組糖尿病患者自我管理KAB水平［5-7］、血糖控制狀況及生活質量情況。患者的FPG、HbAlc、GA每三個月由社區醫院統一檢測記錄。糖尿病自我管理KAB評價簡化量表中知識分量表共22項內容，答對17項即為合格；態度分量表5項內容，5項都選擇“很重要”或“重要”，即為合格；行為分量表共15項內容，15項問題中患者12項問題中選擇了“是”或“經常”或“總是”即為合格。通過比較兩組患者的合格率反饋患者的自我管理KAB水平。該問卷由健康管理師負責調查，采取一對一，向每一位研究對象逐項詢問，選擇或直接回答問題，回收率100%；1周后隨即抽取5%問卷進行復測，問卷穩定系數為0.800（P＜0.05），表明調查資料可靠可信。

1.4統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對本次研究所得數據進行統計學分析，計量資料用（均數±標準差）（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的FPG、HbAlc、GA值對比

與社區A相比，社區B的2型糖尿病患者FPG、HbAlc、GA值低于社區A，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組T2DM患者的FPG、HbAlc、GA值比較

表2　兩組T2DM患者自我管理KAB水平比較

2.2兩組患者自我管理KAB水平對比

與社區A相比，社區B的T2DM患者自我管理KAB水平明顯高于社區A，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

在英國，90%的門、急診患者由家庭醫生首診，98%的門診處方藥由全科醫師開出。美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診室。在澳大利亞、加拿大、日本、中國香港和臺灣地區，這個比重也均超過80%［8］，這些國家和地區患者的就診都分布到社區，由全科醫師完成診療工作，緩解了大醫院“看病難、看病貴”的困境。研究表明［2］，某市自2014年實行“三師共管”模式，社區衛生服務中心的門診量明顯上升了30%～40%，管理糖尿病患者8.2萬人，規范管理率為60.5%，控制達標率為44.0%，糖尿病規范管理率較“三師共管”前均提升了20%以上，有效執行我國衛生和計劃生育委員會2015年公布的，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。“三師共管”實現醫院與基層醫療機構的一體化，有效地提高了基層診療技術和服務能力，鞏固了糖尿病防控成效，形成科學有序就醫格局，提高人民健康水平。本研究顯示，社區B實施“三師共管”1年后患者的自我管理KAB水平、血糖控制達標情況明顯優于社區A，差異有統計學意義（P＜0.05），與相關報道［2，4］結論相符。

綜上所述，三師共管模式能帶來良好的治療效果，具有較高的可行性。

［1］ 呂爽，方達. 糖尿病：“失控”的增長［J］. 齊魯周刊，2015，26（6）：24-25.

［2］ 唐國寶，楊叔禹. 廈門市“三師共管”慢性非傳染性疾病分級診療模式的實踐與效果探討［J］. 中華全科醫師雜志，2016，5（2）：94-97.

［3］ 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］. 中國糖尿病雜志，2014，30（8）：26-89.

［4］ 蘇小華，洪藝滿. 為老年糖尿病患者采用“三師共管”的模式進行社區健康管理的效果分析［J］. 當代醫藥論叢，2016，14（7）：178-179.

［5］ 王文絹，吳永澤，馮濃萍，等.糖尿病患者自我管理知識、態度、行為評價簡化量表的研制［J］.中華預防醫學雜志，2016，50（1）：50-55.

［6］ 王文絹. 糖尿病患者自我管理量表的研究與應用［J］. 中華預防醫學雜志，2016，50（1）：4-6.

［7］ 劉小麗，戴龍，陳波，等.糖尿病患者自我管理知識、態度、行為評價量表的效度與信度評價［J］.中華預防醫學雜志，2016，50（1）：56-60.

［8］ 朱恒鵬. 建立分級診療體系緩解醫患矛盾沖突［J］. 醫院領導決策參考，2014（7）：21-24.

The Effect of "Three Division Co Management" on Self-Management and Blood Glucose Control in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Lulu ZHENG Xuanling SHI Lili Department of Diabetes Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To observe the influence of the "three division co management" on self-management and blood glucose control in patients with type 2diabetes mellitus. Methods From October 2014 to April 2015，267 cases with type 2 diabetes mellitus in our hospital were selected as study subjects，according to the residential streets the patientswere randomly divided into community A and community BThe patients in community A were applied to routine nursing，and patients in community B were taken a total of the "three division co management"on this basis..Diabetes self-management knowledge， attitude and behavior （KAB） evaluation of the self management level of diabetic patients were evaluated by using the CDC of the chronic non communicable disease prevention and control center. Fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c），glycosylated serum albumin （GA） were used to assess the patient's blood glucose control. Results FPG，HbAlc，and GA level of patients in community B were significantly lower than those in community A， （P＜0.05），and KAB self management level is higher than that in the community A， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion The“three division co management”can effectively help patients with type 2 diabetes mellitus tocontrol blood glucoseand improve the self-management of KAB level it is worthy of clinical application.

Three division co management，Diabetes，Self-management，Blood glucose

R473

A

1674-9316（2016）21-0177-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.109

廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科，福建 廈門 361003

張露露，E-mail：louisa0402@163.com