PDCA循環模式在消化內鏡醫院感染控制中的應用

潘麗云葉麗娟李秀梅

PDCA循環模式在消化內鏡醫院感染控制中的應用

潘麗云1葉麗娟2李秀梅1

目的 探討運用PDCA循環模式在消化內鏡醫院感染控制中的應用效果。方法 針對消化內鏡在醫院感染管理中存在的問題，運用PDCA循環法進行分析和質量控制。結果 實施PDCA循環模式預防與控制醫院感染后，一次性物品的使用和管理、診室環境衛生與消毒隔離制度、醫療垃圾分類管理、洗消人員職業防護等評分均比實施前提高，內鏡清洗消毒合格率從71.11%提高到92.59%，醫務人員的手衛生依從性從51.47%提高到92.87%。結論 PDCA循環模式是科學解決問題的工作方法和工作程序，能有效控制消化內鏡醫院感染風險，保證護理質量和患者的安全。

PDCA循環；預防與控制；醫院感染

醫院感染是影響醫療質量的一個重要因素，是評價醫療護理質量和管理水平的一個重要指標。內鏡中心是醫院感染管理的重點科室之一，隨著科學技術的進步和迅速發展，消化內鏡介導下的消化系統疾病診斷和治療已成為目前臨床醫學不可缺少的重要手段之一，與之相對應的高尖端內鏡儀器和治療附件、一次性用品也應運而生，對內鏡中心醫院感染管理提出了更高的要求［1-2］。尋求科學有效的管理手段，有效預防和控制院內感染風險，一直是業內關注的熱點。PDCA循環［3］是美國管理學家戴明提出，以計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的程序進行循環管理，由于其運轉程序嚴謹，管理層次多樣，被國內外各行業在強化內部管理中證明是一種行之有效的方法，也已經成為風險管理的有效方法。我院在2013年始進行“JCI”標準認證準備工作，在全院范圍內開展PDCA管理辦法。正是在“JCI”認證辦公室及輔導團的指導下，我內鏡中心于2013年10月開始運用PDCA管理方法，對醫院感染風險進行全程控制，全面監測與持續質量改進，取得滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級甲等綜合性醫院，消化內鏡中心共設胃腸鏡檢查室7間，ERCP室1間，清洗消毒室2間，其中自動清洗消毒機6臺，日平均檢查量達（150.0±22.0）人次，其中治療量達（10.0±2.0）人次，醫生8人，護士10人，洗消人員4人，本科及以上學歷4人，副主任護師3人，主管護師2人，護師1人，護士4人，實施PDCA循環模式前后1年我科環境、清洗消毒機數量、每日診療量及人員結構等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

護士長組織質控小組對我科2012年9月～2013年9月醫院感染管理過程中存在問題進行回顧性分析，將內鏡清洗消毒效果監測、一次性物品的使用和管理、診室環境衛生與消毒隔離制度、醫療垃圾分類管理、洗消人員職業防護和醫務人員的手衛生依從性這6個方面納入研究對象，明確問題及管理目標，并對可能引起缺陷的原因進行分析。針對這些原因，科室質控小組制定了工作計劃和活動措施（P階段），并按照計劃措施認真執行（D階段），定期檢查是否達到預期目標（C階段），最后根據每次檢查結果進行總結再優化，以指導今后的工作（A階段）。同時把A階段存在的問題轉入下一個周期，如此循環呈階梯式上升，對實施PDCA模式前后的醫院感染管理質量進行對照研究。

2　存在問題

2.1內鏡清洗消毒合格率不高

每月對人工清洗消毒后處于臨用狀態的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡及其配件進行生物學監測，消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數＜20 cfu/件，不能檢出致病菌。2012年9月～2013年9月，共采樣45件，合格32件，合格率71.11%。

2.2一次性物品的分類管理欠規范

無菌物品和非無菌物品混放，可重復附件和一次性附件混放，庫房未設專人管理，各種附件耗材未設定基數，使用無登記。

2.3各檢查室環境衛生和消毒隔離制度執行不嚴

治療車和護理臺上物品擺放不規范，在檢查操作過程中地面有水漬、紙巾、棉簽頭等，檢查結束后未按要求進行終末消毒。

2.4醫療垃圾分類管理不到位

垃圾桶未加蓋，醫療垃圾與生活垃圾混放，未及時清理導致垃圾溢出，手套等醫療垃圾扔在垃圾桶外面等。

2.5洗消工作人員職業防護意識薄弱

工作人員在清洗、消毒內鏡時，防護措施簡單，沒有穿戴防滲透圍裙，戴防護面罩、目鏡等。

2.6醫務人員的手衛生依從性低

臨床研究證實，洗手是一種經濟、簡便易行，降低醫院感染的手段，但在臨床工作中，手衛生執行不易，在對醫護人員的調查中發現，手衛生意識、手衛生依從性、洗手規范性均不理想［4］。

3　原因分析

3.1認識不足，重視不夠

消化內鏡診治患者多為門診患者，或術后住院時間短，發生醫院感染在醫院內不易被發現，醫務人員對內鏡檢查導致疾病傳播的意義認識不足，重視不夠。

3.2責任心不強，培訓不到位

洗消人員流動性大，上崗前培訓與考核不到位，工作責任心不強，對自身防護意識薄弱，對內鏡清洗不徹底。

3.3內鏡配備不足

隨著業務的發展，現有的內鏡數量配備不足，為了減少患者的等候時間，容易人為地縮短清洗消毒時間，造成消毒不嚴。

3.4客觀因素

醫務人員對手衛生認知程度低，醫院綜合管理控制措施不足，環境和設施配備等客觀條件限制是影響手衛生依從性的主要因素［5］。

3.5各項管理制度不健全

在診室環境及一次性物品管理方面沒有健全的管理制度，未制訂詳細可行的實施細則和考核標準。

4　應對措施

4.1計劃階段（P）

針對醫院感染管理過程中存在的問題及薄弱環節，護士長召開科內質控小組會議進行質量分析，制定了相應的計劃和實施方案：（1）按《內鏡清洗消毒技術操作規范》（2004版）要求［6］，加強內鏡清洗消毒工作，進行有效的監管。（2） 結合實際，根據“JCI”相關條款，制定和完善各項制度并配套相應的質控標準和考核方法，重點是醫院感染管理等核心制度。（3）堅持強化培訓與考核，如法律法規，制度職責，職業道德教育，清洗消毒滅菌流程及操作規范，標準預防與職業防護，手衛生知識等。（4）持續開展“6 S”管理活動，使院感工作標準化、規范化、常規化［7］。（5）在迎接職能部門質控檢查的同時，安排質控護士每周有針對性的檢查并進行分析，護士長隨機抽查以了解各項制度執行情況。

4.2實施階段（D）

采取以下措施：（1）調整崗位職責，明確分工，執行以老帶新，一幫一政策，每個護士根據年齡資質及工作經驗分別負責1～2項感控指標，量化考核細則及獎懲措施，與績效獎金掛鉤，從環節質量抓起，預防和控制感染風險，保障患者醫療護理安全。（2）加強人員培訓，做到人人掌握，統一認識，加強職業責任感。（3）加強環境的管理，按照“6 S”理論和工作方法在現有條件下改造我科的環境，嚴格分區管理，使各類人員和物品按照設計的通道和流向進行分流，控制交叉感染的風險；各區域無菌物品、一次性附件、可重復使用器械、儀器等按規范固定擺放，定期清點登記，定期擦拭消毒，做到布局合理，管理到位；針對洗消室狹小的空間，將吊柜、壁柜、透明有機玻璃手套盒等釘在墻壁上，收納手套、紗布等物品，創造良好的工作環境。（4）無菌物品及一次性耗材的管理：建立二級庫房，專人管理，一次性耗材管理應嚴格執行《一次性醫療用品管理制度》，從領用到終末處理，都有可追溯記錄［8］。（5）加強對洗消人員的培訓，強調流程管理，指派一名護士參與清洗消毒工作，督促、指導洗消人員進行規范性的操作。每月對消毒內鏡采樣進行微生物學監測，對采樣監測結果進行分析總結，及時追蹤。（6）院感監控護士對醫務人員進行手衛生專項培訓，提高手衛生意識，每月對醫務人員手衛生依從性進行調查，統計，并及時公布結果，督促整改。

4.3檢查階段（C）

科內院感監控護士及護士長每周進行科內自查；護理部、片區護士長、院感科每月進行重點環節質量考評；科內質控小組每月召開一次院感專題會議，內容為監測不合格情況分析、院感知識培訓、持續質量改進、理論知識考核、技術操作考試等。

4.4處理階段（A）

每周將自查存在問題記錄在質控本上，護士長通過晨會或個別指導立即進行整改，每月根據檢查結果分析總結后在護理質控會上討論，對于切實可行的整改方案或工作流程給予肯定并作為新的質控標準來執行，對于仍有缺陷的項目作為下一周期的主要問題來抓，并由此推動下一個循環。

5　評價方法

根據我院護理部、院感部制訂的評價考核標準，比較我科實施PDCA循環預防與控制醫院感染風險前后1年，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫療垃圾分類管理、洗消人員職業防護的質量考核評分。通過定期開展內鏡生物學監測，抽查醫務人員手衛生依從性，對內鏡清洗消毒合格率、醫務人員的手衛生依從性進行比較。

表1　PDCA循環管理實施前后各項指標比較（分）

表2　PDCA循環管理實施前后內鏡清洗消毒合格率比較 ［n（%）］

表3　PDCA循環管理實施前后醫務人員手衛生依從性比較 ［n（%）］

6　統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

7　結果

實施PDCA循環管理后，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫療垃圾分類管理、洗消人員職業防護方面評分均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；內鏡清洗消毒合格率、醫務人員的手衛生依從性也有顯著提高（P＜0.05），見表2，表3。

8　討論

8.1PDCA循環管理模式增強了護理人員的防范意識

管理工作持續有效的循環進行，院感監控護士或護士長每周總結1次，質控小組每月匯總1次，分析醫院感染管理工作中存在的問題，剖析主客觀原因，使各級護理人員在思想上高度重視，認識到哪些行為有可能引起院內感染，哪些行為有職業暴露的危險，在行動上能嚴格要求自己，杜絕不規范或有風險的行為，人人參與風險控制管理。

8.2PDCA循環管理模式提高了護理人員控制醫院感染風險的能力

質控小組根據科室存在問題制定整改措施，讓各級護理人員人人參與實踐過程，好的措施形成新的質量標準和工作流程，規范了控制醫院感染風險的專業行為，使護士既是實踐者，又是管理者，培養了護士發現問題解決問題的能力。

8.3PDCA循環管理模式有利于內鏡中心護理人員的團隊建設

循環管理模式從標準的制訂、目標的提出到貫徹執行，再到通過檢查評價修訂計劃、標準，都需要全體護士的積極參與，大家在護理工作各環節中互相監督，相互協作，朝著一個共同的目標不斷提升，體現了群策群力的團隊合作精神，在預防和控制內鏡中心院內感染風險方面發揮著重要的作用。

8.4PDCA循環管理模式規范了護理專業行為，提高了護士的整體素質

各種形式與內容的持續教育培訓，定期考核，拓寬了知識面，減少了由于知識缺乏和意識淡薄引發的感染風險。護士在消毒隔離、一次性物品管理，醫療垃圾管理，職業防護以及消化內鏡清洗消毒、手衛生依從性等專業行為更加規范。

［1］ 王萍，姚禮慶.現代內鏡護理學［M］.上海：復旦大學出版社，2011：16.

［2］ 崔順子.內鏡中心醫院感染管理現狀及監控對策［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1859.

［3］ 王海沙.基于PDCA循環的門診手術室感染管理［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（15）：3259.

［4］ 宋舸，周建偉，趙麗霞.醫務人員手衛生依從性調查［J］.中國感染控制雜志，2014，13（6）：467-468.

［5］ 孫明浩，荊楠，劉云紅，等.手衛生用品與手衛生依從性的調查［J］.中國感染控制雜志，2013，12（5）：390-391.

［6］ 蔡文智，智發朝.消化內鏡護理及技術［M］.北京：科學出版社，2009：160-165.

［7］ 周麗華，蔣蓉，鄧瓊，等.PDCA循環模式在消化內鏡護理風險控制中的應用［J］.實用醫院臨床雜志，2013，11（6）：105-106.

［8］ 趙麗霞，殷積美，王曉芬，等. 合理使用一次性物品預防內鏡室醫院感染［J］. 中華醫院感染學雜志，2011，21（1）：521-522.

PDCA Circulation Patterns in the Application of Digestive Endoscopy Hospital Infection Control

PAN Liyun1YE Lijuan2LI Xiumei11 Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Infection Management Department

Objective To explore the use of PDCA circulation pattern in the application of digestive endoscopy hospital infection control effect. Methods Aiming at the existing problem of digestive endoscopy in hospital infection management，using the method of PDCA cycle analysis and quality control. Results After the implementation of PDCA circulation mode to prevent and control hospital infection，the use of disposable goods and environmental health management，consulting room disinfection and isolation system，the classification of the medical waste management，with a decontamination personnel occupational protection score were higher than that of before the implementation，such as cleaning and disinfection of the endoscopic qualified rate increased from 71.11% to 92.59%，the hand hygiene compliance of medical staff from 51.47% to 92.87%. Conclusion PDCA circulation pattern is a scientific working method and working procedure to solve the problem， can effectively control the hospital association infection of digestive endoscopy risk， ensure the quality of care and patient safety.

PDCA cycle，Prevention and control，Hospital association infection

R197.3

A

1674-9316（2016）21-0163-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.100

1 廈門大學附屬第一醫院內鏡中心，福建 廈門 361003；2感染管理部

葉麗娟，E-mail：yelijuan621122@126.com