全科醫師規范化培訓考核指標體系的構建

張曉玲，閻渭清，陳 欣

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·全科醫學教育研究·

全科醫師規范化培訓考核指標體系的構建

張曉玲，閻渭清，陳 欣

目的 建立全科醫師規范化培訓考核指標體系，以統一培訓考核標準，保證培訓質量。方法 于2014年3月—2015年3月在天津市全科醫師規范化培訓臨床基地和社區基地選取全科醫學領域專家30例。根據德爾菲法的實施程序，采用發送電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢，由專家對各指標重要性進行評分。采用百分權重法和乘積法計算各指標的權重，采用百分數法確定各指標篩選界值，以確定最終指標體系。結果 兩輪咨詢的問卷有效回收率均為100.0%，咨詢專家的權威程度分別為0.825、0.830，專家協調系數分別為0.253、0.286。最終確定的全科醫師規范化培訓考核指標體系包括一級指標7個，二級指標30個，三級指標95個。7個一級指標分別為人文技能考核、臨床文書及診斷思維考核、臨床基本技能考核、社區疾病考核、全科醫師實踐考核、醫學專科技能考核、醫療繼續教育考核，權重分別為0.040、0.019、0.419、0.268、0.114、0.131、0.009。結論 本研究建立的全科醫師規范化培訓考核指標體系可信度較高，從7個維度規范了全科醫師的考核標準，對于保障全科醫師規范化培訓質量具有重要意義。

全科醫生；培訓；教育考核；德爾菲技術

張曉玲，閻渭清，陳欣.全科醫師規范化培訓考核指標體系的構建[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4225-4229.[www.chinagp.net]

ZHANG X L,YAN W Q,CHEN X.Establishment of appraisal index system of standardized training of general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4225-4229.

作為全科醫療的主要執行者，全科醫師承擔起越來越多的職責。國家鼓勵并推動建立分級診療制度，社區全科醫療作為分級診療的基礎和第一站，有著舉足輕重的作用，而全科醫師的基礎素質和培訓教育也成為醫改的焦點之一。全科醫學作為一門充滿發展前景的、高度體現醫療能力和人性化關懷的專業學科，全科醫師的培訓和考核標準應貼近社區全科醫療行為的方方面面。目前的研究多針對全科師資準入標準及全科基地準入標準[1-2]，尚缺乏對全科醫師規范化培訓考核的研究。本研究以目前的全科醫師規范化培訓工作為基礎，從實用角度出發，根據模塊化思路對全科醫師畢業后的教育和繼續教育進行設計研究，以初步形成考核指標體系。德爾菲法是制定指標體系較為嚴謹的方法[3-4]，故本研究采用該方法，通過兩輪專家函詢，采用百分權重法和乘積法對調查數據進行權重分析，并根據分析結果綜合判斷，細化模塊。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年3月—2015年3月在天津市全科醫師規范化培訓臨床基地和社區基地選取全科醫學領域專家30例。納入標準：(1)在天津市各級醫院工作，且從事全科醫學臨床、教學或行政管理工作5年及以上；(2)具有中級及以上職稱。其中，男11例，女19例；年齡28～70歲，平均年齡(41±10)歲。專家其他基本情況見表1。

表1 30例專家的基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 初擬指標體系 在查閱文獻的基礎上[3-5]，初步模塊化培訓主題，經過課題組成員廣泛深入討論，并結合專家意見，初步擬定指標體系。共包括7個模塊，分別為人文技能考核模塊、臨床文書及診斷思維考核模塊、臨床基本技能考核模塊、社區疾病考核模塊、全科醫師實踐考核模塊、醫學專科技能考核模塊、醫療繼續教育考核模塊。

1.2.2 德爾菲法 根據德爾菲法的實施程序，采用發送電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢。第1輪專家咨詢內容包括：(1)專家基本情況，包括性別、年齡、工作崗位、文化程度、職稱、從事全科相關工作時間。(2)全科醫生規范化培訓考核初步擬定指標體系，其中一級指標7個、二級指標32個、三級指標95個。各指標重要性評分采用Likert 5級評分法，很重要=5分、重要=4分、一般=3分、不重要=2分、很不重要=1分。(3)對初步擬定指標體系的意見和修改建議。第2輪專家咨詢同時附上第1輪的統計結果，以供專家評分時參考。

另外，兩輪咨詢均請專家同時填寫對各指標的熟悉程度評價表、判斷依據及影響程度量化表。專家咨詢過程的評價指標包括專家積極程度、權威程度及協調程度。(1)專家積極程度以問卷有效回收率評價，50.0%為可以用來分析和報告的最小比例，60.0%表示專家積極程度較好，70.0%表示專家積極程度非常好[6]。(2)專家權威程度以自我評價為主，計算公式為q=(q1+q2+q3)/3，其中q為權威程度、q1為學術水平權數、q2為判斷系數、q3為熟悉程度。①學術水平權數根據專家職稱制定，一般認為職稱越高，學術水平越高，發表的意見越有價值。因本研究選取的專家職稱較集中，學術水平權數對專家權威程度的影響較小，故未將其納入計算。②指標判斷依據包括理論分析、實踐經驗、同行了解、直覺4個維度，各維度對專家判斷影響程度的分層及量化值見表2。③專家對各指標的熟悉程度及賦值分別為很熟悉=0.9分、熟悉=0.7分、較熟悉=0.5分、一般=0.3分、較不熟悉=0.1分、很不熟悉=0分。一般認為，專家權威系數≥0.70為可接受值[7]。(3)專家協調程度采用協調系數評價，協調系數的取值范圍為0～1，越接近1表示協調程度越好[8]。

表2 專家對條目的判斷依據及影響程度量化值

1.2.3 指標權重的確定 應用百分權重法和乘積法計算各指標的權重值，以確定最終指標體系。(1)百分權重法：通過專家評議的方式獲得基本數據，即將指標體系改設計為調查問卷，以專家對各指標的重要性評分為基礎，進行統計計算，以確定各指標權重。(2)乘積法：將每個指標在各位次上所得頻數與其相應分值相乘，并取其和，即為該指標得分值。各指標的得分值之和為指標總得分值。某指標得分值/指標總得分值=該項指標的權重[9]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據錄入和分析。計算各指標的重要性評分及專家積極程度、權威程度、協調程度，并對其進行檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲專家函詢結果

2.1.1 專家積極程度 共進行兩輪德爾菲法專家咨詢，均發放問卷30份，回收有效問卷30份，問卷有效回收率為100.0%。

2.1.2 專家權威程度 兩輪咨詢專家的權威程度分別為0.825、0.830(見表3)。

表3 兩輪咨詢專家的權威程度

2.1.3 專家協調程度 第1輪咨詢的專家協調系數為0.253，第2輪為0.286，χ2檢驗示P均<0.05。

2.2 全科醫生規范化培訓考核指標體系的確立

2.2.1 第1輪專家咨詢 對7個一級指標和32個二級指標進行評價，采用百分數法確定評價指標的篩選界值，保留百分比≥75.0%的指標。結合專家意見，經評價小組討論，對指標做如下修改：(1)專家對一級指標的意見較統一，7個一級指標均被保留；(2)刪除1個二級指標，即“參加繼續教育，每年獲得一類學分8分，二類學分12分”；(3)三級指標中“氣管、支氣管炎”改為“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”，同時“免疫系統疾病”改為“風濕、類風濕”。

2.2.2 第2輪專家咨詢 采用與第1輪相同的篩選方法，保留百分比≥80.0%的指標。經過第2輪專家咨詢，合并“職業態度、職業道德”和“職業倫理”為1個二級指標。最終確定的指標體系包括一級指標7個，二級指標30個，三級指標95個。其中，一、二級指標體系及權重見表4。

3 討論

3.1 德爾菲法 德爾菲法是上世紀50年代末由美國蘭德公司發明的指標體系構建方法，已經被應用于多種領域，常用于解決一些決定性問題[10-11]。德爾菲法通過匿名填寫調查表的方式，多輪次咨詢專家對研究問題的看法和意見，再經過反復修改及歸納，最終形成統一意見，作為最終決策。該方法的主要優點為可以充分發揮各專家作用，且可以把不同專家的意見分歧表達出來[12]。經典的德爾菲法要求開展4輪函詢，但鑒于咨詢過程的繁復和組織難度，近年來開展的以德爾菲法為評價指標體系主要構建方法的研究多對此進行了改良，一般采取兩輪咨詢[13]。本研究同樣進行了兩輪專家咨詢，保證了專家意見集結的充分性[14]。

表4 全科醫師規范化培訓考核指標體系及權重(一、二級指標)

由于德爾菲法是將專家的評價匯總歸類后進行分析，故選擇專家是其成敗關鍵。本研究在選擇咨詢專家時，采用了代表性與權威性并重、學術專家與管理專家相結合的原則，從專家的專業、工作年限、職稱、學歷結構等方面進行充分考慮，選取了從事全科醫學工作和管理方面的專家。根據相關文獻報道，專家人數以15～50人為宜[13-14]。本研究兩輪咨詢均選取30例專家，專家人數符合德爾菲法的預測要求。

本研究中兩輪函詢的問卷有效回收率均為100.0%，滿足統計學推論所需要的樣本數，同時也表明專家對本研究持積極態度。專家權威程度的判斷采用了自我評價的方法，兩輪咨詢的一級指標判斷系數平均值為0.827和0.835，表明判斷依據對專家的影響程度較高；熟悉程度平均值為0.823和0.824，表明專家對所咨詢的問題較熟悉。7個一級指標的專家權威程度平均值為0.825和0.830，可以認為專家的權威程度較高。由于專家的權威程度與預測精度呈一定的函數關系[7]，故推論本研究的預測精度較高。協調系數反映了不同專家的意見一致性，也是咨詢結果可信程度的指標。根據我國的幾項德爾菲法在衛生系統中應用的研究，經兩輪咨詢協調后，誤差控制較好，協調系數一般在0.500左右[13-14]。本研究中兩輪咨詢的專家意見協調系數為0.253和0.286，χ2檢驗示P均<0.05，表明專家意見協調性結果可取。

3.2 全科醫師的角色 一級指標中臨床基本技能考核的權重最高(0.419)，其次為社區疾病考核(0.268)，表明該兩個模塊的技能是全科醫師規范化培訓的重中之重。其余模塊中全科醫師實踐考核和醫學專科技能考核的權重較為接近，分別為0.114、0.131，表明該兩個模塊的培訓也至關重要，缺一不可。人文技能考核的權重為0.040，權重較低，表明人文醫學、團隊精神等內容，無論是在教學意識還是在教學方法上都未得到重視和細化，考核標準也較難執行。在以人為本的原則下，對于培訓對象大部分是獨生子女的情況，該方面的培訓也是非常緊迫和相對前瞻的[15-16]。

人們在生命的不同時期會遇到各種健康問題，全科醫生應該成為其首選求助者。因此，全科醫生接觸的往往是初期、未分化的疾病，或者一過性、功能性問題，或心理、社會層面的問題，這就要求全科醫生在日常理論上，應注重以解決或協助解決患者健康問題為目標，而不是一味地追求生物學意義上的診斷和治療。對于全科醫師來說，任何使得或者可能導致生理、心理及社會適應性不再處于完滿狀態的因素都屬于健康問題范疇，譬如疾病、功能性問題、亞健康狀態、心理問題、家庭問題、社會問題等，那么全科醫師的工作更重要的是提供健康照顧，一種全方位、涉及家庭和社會因素的長期、綜合性健康照顧。因此，也可以說以問題為目的的健康照顧是一種服務理念，要求全科醫師運用人文醫學的執業技能去從事治療、觀察、轉診、咨詢、健康教育及健康促進活動。

3.3 職業精神的重要性 醫師職業精神的概念有以下幾種說法：“醫師職業精神是醫生在職業活動中應具備的醫學精神與醫學人文精神的統一”“醫療專業最重要的道德標準是忠于患者利益”“新時期全科醫師職業精神是職業道德的升華，是最高的思想道德境界，其實質是患者健康至上，堅決把患者利益放在第一位”。醫師宣言提出“21 世紀醫師的職業道德規范和行為準則”，倡導3項基本原則和10條職業責任[17]，這些基本原則和職業責任完全符合我國全科醫師職業道德的要求[18]。

全科醫師職業精神形成的影響因素包括醫療衛生體制因素、高等教育制度因素和醫院管理制度因素、全科醫務人員因素和患者因素、媒體因素等。我國的全科醫學發展離不開全科醫師職業精神建設，全科醫師職業精神建設是一個長期、巨大的系統工程[19]，受到多種社會、個人因素的影響和制約。每位全科醫師均應自我反省，在提升自身綜合實力的同時以患者為中心，用精湛的醫術和高尚的醫德維護全科醫務工作者的形象，弘揚新時期全科醫師的職業精神，并通過加強自身職業道德和職業精神建設，以更好地為社會的和諧發展和人民群眾的健康服務[20]。

本研究中，臨床基本技能考核的權重為0.419，其中普外技能基本操作和急救技能權重較高，表明該兩個指標所包含的內容也是全科醫師日常工作中的重點。客觀結構化臨床考試(OSCE)的權重較低，可能是因為該模塊正處于起步階段。對于全科醫師來說，社區工作才是根本，社區疾病有其特殊性和專業性。因此社區疾病考核的權重也較高，其中社區常見10種病癥的權重最高。本研究者在最初設計考核指標體系時，走訪了多家社區衛生服務中心，并且參閱了大量參考資料，最后經過專家函詢調查確定10種疾病為COPD、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、流行性感冒、偏癱、慢性胃炎、骨質疏松癥、風濕(類風濕)；10種癥狀為頸肩痛、消化不良、貧血、心悸、水腫、咳嗽、乏力、肥胖、關節痛、失眠和焦慮。另外，全科醫師應具備的素質和能力還包括：具有廣博的醫學知識和較強的臨床工作能力；具有強烈的人文精神和良好的溝通能力；具有強烈的服務意識和出色的醫療管理決策能力；具有充沛的精力和堅定的毅力[13，21]。

綜上所述，本研究建立的以全科醫師崗位需求為導向的模塊化考核指標體系可信度高，從7個維度規范了全科醫師的考核標準，兼顧理論和實踐兩方面，涵蓋了全科醫師規范化培訓過程中的各方面技能培訓及理論知識、實踐操作，對于保障全科醫師規范化培訓質量具有重要意義。全科醫師的培養任重而道遠，全科醫師規范化培訓的有序開展及實施是時代的需要，更是長遠發展的戰略手段。相關研究者正在努力尋求并構建適合我國國情的、適合我國人民健康需求的、基于能力培養的全科醫師規范化培訓體系。該體系的構建是立足于現在、著眼于未來的，必將是功在當代，利在千秋。

作者貢獻：張曉玲負責文章評估，撰寫論文；張曉玲、閻渭清負責試驗實施，資料收集；閻渭清、陳欣負責試驗設計與實施，文章質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Establishment of Appraisal Index System of Standardized Training of General Practitioners

ZHANGXiao-ling,YANWei-qing,CHENXin.

ClinicalCollegeofFourthCentreHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300140,China

Correspondingauthor:YANWei-qing,ClinicalCollegeofFourthCentreHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300140,China;E-mail:13820789673@163.com

CHENXin,SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China;E-mail:tjmuhr@tmu.edu.cn

Objective To establish appraisal index system of standardized training of general practitioners and unify the training assessment standards and ensure the quality of training.Methods From March 2014 to March 2015,30 experts in general practice field were selected from clinical base and community base of standardized training of general practitioners in Tianjin.According to Delphi′s implementation procedures,two-round expert consultation was conducted by sending E-mails and the importance of each index was graded by experts.The weights of each index were calculated by the method of weighting and multiplication method.To finally make sure the index system,the percentage method was used to determine the selected cut-off value of each index.Results The effective response rate of questionnaires of the two-round consultation was 100.0%,the degrees of authority of consultant experts were 0.825 and 0.830 respectively,the coefficients of expert coordination were 0.253 and 0.286 respectively.Finally seven first-grade indexes and 30 second-grade indexes and 95 third-grade indexes of standardized training of general practitioners were determined.The seven first-grade indexes included the humanities skills assessment,clinical instruments and diagnostic thinking assessment,clinical basic skills assessment,community disease assessment,practice assessment of general practitioners,medical specialist skills assessment and continuing education of medical treatment assessment;and their respective weight coefficients were 0.040,0.019,0.419,0.268,0.114,0.131 and 0.009.Conclusion The standardized index system of general practitioners established in the study has rather high reliability,and normalizes the criteria of assessment of general practitioners from seven dimensions,which is of great importance in protecting the quality of standardization training in general practitioners.

General practitioners;Training;Educational measurement;Delphi technique

天津市衛生局科技基金項目(津20160309)；2015年國家級繼續教育項目(2015-16-00-102)

300140 天津市，天津醫科大學第四中心臨床學院(張曉玲，閻渭清)，公共衛生學院(陳欣)

閻渭清，300140 天津市，天津醫科大學第四中心臨床學院；E-mail：13820789673@163.com

陳欣，300070 天津市，天津醫科大學公共衛生學院；E-mail：tjmuhr@tmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.016

2016-06-10；

2016-10-17)