中晚期宮頸癌外照射階段三維適形放療和共面等分設野調強放療計劃探討

張文博， 齊 曼， 王立志， 廉 蕊， 鄭艷杰， 劉少卿， 宋 冀

(河北省承德市中心醫院放化療中心， 河北 承德 067000)

中晚期宮頸癌外照射階段三維適形放療和共面等分設野調強放療計劃探討

張文博， 齊 曼， 王立志， 廉 蕊， 鄭艷杰， 劉少卿， 宋 冀

(河北省承德市中心醫院放化療中心， 河北 承德 067000)

目的:探討三維適形放射治療(3D－CRT)和共面等分設野調強放射治療(IMRT)對宮頸癌患者外照射階段計劃靶區以及周圍危及器官受照劑量的差異。方法:選取2014至2015年在我院放化療中心住院的21例宮頸癌患者，行CT掃描，設靶區，勾畫周圍危及器官，劑量50Gy。分別行3DCRT和共面等分設野IMRT計劃，計算靶區劑量均勻度指數(HI)、適形度指數(CI)、照射最大劑量、照射最小劑量、照射平均劑量及周圍器官的照射體積，計算結果并對比分析。結果:5F－IMRT、7F－IMRT、9F－IMRT的靶區適形度優于3D－CRT；在受累的周圍器官保護方面，IMRT計劃均優于3D－CRT，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論:中晚期宮頸癌患者外照射階段IMRT計劃在靶區適形度及對周圍組織器官的保護方面要好于3D－CRT，同時也表明5野與7野、9野比較，在治療的經濟效益方面有優勢。

宮頸癌； 三維適形； 調 強； 劑 量

宮頸癌的主要治療方法是放射治療，放射治療對于各個時期宮頸癌的治療都有一定的效果[1]。但是傳統的宮頸癌的放療方法，是普通的放療視野內包含了相當體積的正常組織，如小腸、直腸、膀胱等[2]，這無疑在放療治療宮頸癌的同時，增加了患者的痛苦及負擔，因此，選擇一種既有效又副作用小的宮頸癌放療方法，成為研究的焦點。因此，我們通過對三維適形放療和共面等分設野強調放療計劃的對比研究，探討一種更加經濟，減少患者并發癥的放療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選取2014年至2015年在我院放化療中心住院的21例宮頸癌患者，年齡中位數57，放療前給予CT增強掃描并對圖像進行整理。

1.2研究方法:放療定位患者采用俯臥體位，體下墊腹部體板，雙臂放置床前，雙腿伸直并攏，用熱塑成形體膜固定并做好標記。掃描前1h口服500mL溫水充盈膀胱到患者能耐受，在模定位機上進行CT增強掃描，掃描范圍上界至腰1椎體下緣，下界至閉孔下緣，掃描后將CT影像數據傳到放療計劃系統(Pinnacle)。

1.3靶區設計:臨床靶體積(CTV)勾畫是根據美國放射治療腫瘤學組(RTOG)子宮頸癌放療靶區勾畫指南進行勾畫。靶區CTV:宮頸腫瘤，全部宮頸、全部宮體、部分陰道(上1/2，陰道未受侵；上2/3，陰道受侵)及盆腔淋巴結引流預防照射區(子宮旁、宮頸旁、骶前、全部髂內、全部髂總、部分髂外、閉孔)。計劃靶區PTV:CTV邊緣外放0.5cm形成。危及器官小腸、結腸、膀胱、直腸等正常組織的勾畫需勾畫至PTV所在層面、上下邊緣2cm范圍內。

1.4治療設計:放療靶區的勾畫是由主管醫生勾畫、放療計劃的設計是由主管物理師Pinnacle TPS制定完成。放療靶區的PTV分別應用三維適形放療(3DCRT)和多葉準直器靜態調強(IMRT)兩種方式。3DCRT應用四野盒式照射，用電動多葉光柵(MLC)適形。IMRT計劃分別采用共面等分5野、7野、9野的布野方案。所有入組患者的調強放療計劃的優化項目和限制條件均相同，這可以更好的進行兩種計劃的比較，優化項目和限制條件，如靶區的最大劑量(Dmax)、最小劑量(Dmin)、平均劑量(Dmean)，危及器官(OAR)的最大劑量、接受最大劑量照射的最大體積等。處方劑量:6MV－X線IMRT 95%PTV50Gy/2Gy/25F。

1.5治療評估:靶區劑量的設計指標為Dmax、Dmin、Dmean、HI、CI。因膀胱、直腸、小腸的毒性反應發生的概率與受照體積有關，所以比較接受不同照射劑量體積百分比進行比較。

1.6統計學方法:采用SPSS17.0軟件進行統計，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，比較采用方差分析，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1V10(%)不同器官及照射劑量分析:在V10(%)中左股骨頭在各計劃比較中F值為0.271，P值為0. 846。右股骨頭在各計劃比較中F值為0.006，P值為0.999。小腸在各計劃比較中F值為0.669，P值為0. 5836。直腸在各計劃比較中F值為0.552，P值為0. 654。差異無統計學意義(P＞0.05)。V20(%)、V30 (%)不同器官及照射劑量分析:在V20(%)中左右股骨頭、膀胱的各計劃比較差異有統計學意義(P＜0. 05)。在V30(%)中左右股骨頭、膀胱及直腸各計劃比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　V20(%)V30(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

表1　V20(%)V30(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

放療技術左股骨頭V20 V30右股骨頭V20 V30膀胱V20 V30小腸V20 V30直腸V20 V30 3D－CRT88.70±6.40 10.21±6.40 84.75±16.57 10.68±7.01 100.00±0.00100.00±0.00 60.70±7.90 44.40±7.56 97.41±2.86 91.67±3.02 5F－IMRT80.91±20.1921.62±10.99 87.92±8.69 22.68±10.81 97.89±2.60 75.53±9.13 62.79±8.10 39.20±6.30 93.60±3.63 72.32±12.52 7F－IMRT48.80±8.906.98±4.40 49.90±12.21 8.40±4.0290.01±2.40 70.55±6.67 60.10±8.48 38.60±7.10 94.80±3.43 69.33±11.30 9F－IMRT78.70±21.00 11.09±3.60 85.10±13.01 11.62±3.91 98.76±1.42 71.33±10.87 61.01±9.00 39.10±7.20 94.56±3.08 68.74±10.11 22.99246.60419.29010.3643.61131.3771.5710.6021.5814.859 P 0.0000.0000.0000.0000.0370.0000.2350.6230.2330.014 F

2.3V40(%)不同器官及照射劑量分析:在V40(%)中左右股骨頭由于方差不齊，采用秩和檢驗，用中位數表示，差異無統計學意義(P＞0.05)。在V40(%)中膀胱、直腸各計劃比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4V50(%)不同器官及照射劑量分析:在V50(%)中對于膀胱、小腸、直腸V50(%)時各計劃比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.5不同照射技術對靶區受照劑量的分析:靶區均勻性(HI)、適形指數(CI)在3D－CRT計劃與IMRT計劃比較中差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表2　V40(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

表2　V40(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

放療技術左股骨頭右股骨頭膀胱小腸直腸3D－CRT3.24(0.34～8.26)4.07(0.04～9.62)78.70±10.2125.28±6.4286.53±5.19 5F－IMRT1.90(0.37～3.30)1.73(0.01～2.91)47.80±9.3022.31±4.9055.10±18.50 7F－IMRT1.04(0.00～2.26)1.15(0.00～2.00)42.50±9.3921.15±5.5548.83±17.25 9F－IMRT1.39(0.00～2.72)1.39(0.01～2.64)39.12±9.6120.18±5.8649.06±18.90 F(χ2)6.3145.40018.1570.15412.646 P 0.0970.1450.0000.9250.000

表3　V50(%)不同器官及照射劑量統計(±s)

表3　V50(%)不同器官及照射劑量統計(±s)

放療技術膀胱小腸直腸3D－CRT47.35±19.7216.94±6.5449.68±15.25 5F－IMRT12.80±6.807.52±4.0012.23±9.26 7F－IMRT15.42±7.408.06±3.9615.55±10.63 9F－IMRT15.30±9.007.01±4.8816.40±10.17 F 47.8499.11028.474 P 0.0000.0010.000

3　討 論

放療的適應癥廣泛，其療效也得到國際上的認可[3]。傳統的放療技術有體外照射、腔內治療等，近20年來隨著放射治療設備及技術的發展，以計算機技術和腫瘤影像技術為基礎的三維立體定向放療新技術廣泛的應用于婦科惡性腫瘤的治療中。近年來，隨著放療技術的發展，出現了3D－CRT及IMRT、IGRT等精確放療新技術。IMRT與傳統放療相比有較大優勢，能夠調節和控制射線在照射野的強度分布產生不同劑量的梯度來提高腫瘤靶區劑量而同時降低腫瘤臨近的危及器官受照劑量。

本研究通過對3D－CRT、5F－IMRT、7F－IMRT、9FIMRT劑量分布指標相比較，得出IMRT在宮頸癌的治療中較3D－CRT更具有優勢，同時也表明在計劃設計、治療時間、治療費用等經濟指標中，5野比7、9野更具優勢，受益更多。

通過此次研究可以看出IMRT照射計劃中在靶區適形度方面優于3D－CRT。對左右股骨頭、膀胱、小腸、直腸的保護方面亦好于3D－CRT。可見在靶區適形度及危及器官的保護方面均優于3D－CRT，這為臨床放療計劃的選擇提供了研究資料。在各IMRT計劃比較中，HI和危及器官受照體積無差異，表明隨著調強野數的增加，靶區的均勻性沒有太大變化。對于CI雖然9野比5野比有優勢，即隨著射野數量增加，靶區可能更加適形，但治療時間和費用卻隨之增多，所以增加照射野對于宮頸癌患者不具有經濟效益。

由表1～4可以看出，在V30、V40照射體積中，IMRT計劃與3D－CRT相比，IMRT計劃下小腸受保護更好。左右股骨頭的V20、V30的7F－IMRT計劃明顯優于其他計劃，受照體積也有所減少，可見在對左右股骨頭的保護方面，可能7F－IMRT計劃較其它更具有優勢。從表7可以看出PTV Dmax、PTV Dmin、PTV Dmean、HI、CI在各計劃比較中，差異無統計學意義。

表4　不同照射技術對靶區受照劑量的統計(±s)

表4　不同照射技術對靶區受照劑量的統計(±s)

放療計劃PTV Dmax(Gy)PTV Dmin(Gy)PTV Dmean(Gy)HICI 3D－CRT5420.38±150.204280±122.805087.09±53.051.07±0.010.58±0.03 5F－IMRT5556.81±140.473318±586.455122.65±78.761.07±0.020.69±0.02 7F－IMRT5526.51±102.113492.01±545.255136.46±40.001.06±0.010.73±0.03 9F－IMRT5514.13±106.073501.12±518.675120.00±56.601.06±0.010.74±0.03 F 0.0730.0120.0070.0700.153 P 0.9730.9980.9990.9750.926

[1] 付麗華，欒峰，林霞，等.同步放化療與單純放療治療中晚期宮頸癌的臨床療效比較[J].海南醫學院學報，2012，18 (12):1785～1787.

[2] 高琨，李力，韋瑋，等.宮頸癌三維適形放療臨床療效觀察[J].河北醫科大學學報，2011.32(8):945～947.

[3] 谷銑之，殷蔚伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008.1007～1050.

1006－6233(2016)11－1818－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.024

河北省承德市科學技術局項目，(編號:20151016)

宋 冀