艾司洛爾在婦科腹腔鏡手術中的麻醉安全研究

張雪峰

(陜西省府谷縣人醫院， 陜西 府谷 719400)

艾司洛爾在婦科腹腔鏡手術中的麻醉安全研究

張雪峰

(陜西省府谷縣人醫院， 陜西 府谷 719400)

目的:探討艾司洛爾應用于婦科腹腔鏡手術的麻醉效果。方法:將納入研究的60例行婦科腹腔鏡手術患者隨機分為實驗組(30例)和對照組(30例)，所有患者均采用靜脈全麻，實驗組氣腹后給予艾司洛爾，對照組注入生理鹽水。比較兩組麻醉誘導前、氣管插管時、氣腹后10min、氣腹后30min、拔管時、拔管后5min的麻醉深度、血流動力學和應激指標水平的變化情況。結果:兩組各個時刻的麻醉深度差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組從氣管插管時到拔管后5min的血流動力學指標水平(HR、MAP)以及應激指標水平(ACTH、Cor、AngⅡ、E、NE和GLU)均穩定于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論:艾司洛爾有助于維持心率和血壓平穩，減輕機體應激反應，提高婦科腹腔鏡手術麻醉安全。

艾司洛爾； 腹腔鏡手術； CO2氣腹； 應激反應

本院在婦科腹腔鏡手術麻醉中采用艾司洛爾控制應激源刺激所引起的心率加快和血壓驟升，調控效果良好。

1　資料與方法

1.1一般資料:本研究獲府谷縣人民醫院批準，經所有患者及其家屬知情同意。選擇2014年6月至2015年5月擇期行婦科腹腔鏡手術的60例患者納入研究，術前檢查體溫、血糖、心肺功能等均正常，ASAⅠ～Ⅲ級，排除年齡＜18歲或者＞50歲、肥胖、孕婦及哺乳期婦女、藥物過敏史、合并哮喘病、高血壓病、糖尿病、神經內分泌以及代謝性疾病患者。按隨機數字表法將患者分成兩組:①實驗組30例，年齡(35.7±8.3)歲，體重(58.2±16.7)kg，子宮肌瘤9例、輸卵管堵塞14例、卵巢囊腫7例。②對照組30例，年齡(36.1±8.2)歲，體重(58.4±16.5)kg，子宮肌瘤8例、輸卵管堵塞16例、卵巢囊腫6例。兩組婦科腹腔鏡手術患者的病歷資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法:兩組患者入室前30min均肌注阿托品0.5mg，入室之后開放靜脈通道，同時采用UP－8000麻醉深度監護儀對患者的心率、心電圖、麻醉深度指標進行實時監測。先行麻醉誘導:咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.4g/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/ kg，再實施氣管插管，呼吸機連接行機械通氣(VT＝8～10mL/kg，f＝12～15次/min)。麻醉維持:持續吸入1.5～2.5%七氟醚，間斷靜注適量的順式阿曲庫銨、舒芬太尼。體位處于頭高足低約20度建立氣腹(充氣預定值12mmHg)，實驗組在氣腹即刻靜注艾司洛爾0.3mg/ kg，氣腹后5min以50～100μg·kg－1·min－1速率維持泵入艾司洛爾，直至解除氣腹；對照組則用同等劑量的生理鹽水按照同等速度注入。術中充分供氧，維持夕petCO2為35～45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，SpO2≥98%。術畢待患者清醒，未吸氧下維持SpO2＞95%，拔除氣管導管，并給予常規鎮痛后送回病房。

1.3觀測指標:嚴密監測兩組腹腔鏡手術患者的麻醉深度指數(Cerebral State Index，CSI)、血液動力學指標以及應激指標水平的變化情況，分別記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、氣腹后10min(T2)、氣腹后30min(T3)、拔管時(T4)、拔管后5min(T5)的心率(Heart Rate，HR)、以及平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)。同時，在T0～T5各個時間點留取靜脈血標本備用，采用放射免疫分析法檢測血漿促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)、皮質醇(Cortisol，Cor)和促血管生成素－Ⅱ(Angiopoietin－Ⅱ，AngⅡ)；采用高效液相色譜－電化學檢測去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、腎上腺素(Epinephrine，E)；血糖儀測定血糖值(Glucose，GLU)。

1.4統計分析:采用SPSS13.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1麻醉深度指數比較:兩組患者在T0時的CSI值差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者的CSI值在T1～T4時段均降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，并處于手術麻醉深度正常范圍；兩組患者在T5時刻的CSI值升高，逐漸恢復至清醒狀態。兩組在T1～T5時刻的CSI值比較差異均無統計學意義。見表1。

表1　兩組婦科腹腔鏡手術患者各時間點的麻醉深度指數比較(±s)

注:與組內T0相比，?P＜0.05

組別T0T1T2T3T4T5實驗組96.1±3.252.9±7.1?56.3±4.8?59.2±5.1?59.8±7.2?90.5±4.2對照組95.7±2.853.4±7.2?57.5±4.5?60.3±5.4?60.5±7.4?91.3±4.3

2.2血流動力學比較:兩組患者在T0時的HR和MAP差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組患者的HR和MAP在T1～T3時段均升高，差異具有統計學意義(P＜0.05)，T4～T5慢慢趨于平穩；實驗組患者的HR和MAP在各個時間點均維持較穩定狀態，與組內T0相比差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組患者T1～T3時刻的HR以及T1～T5時刻的和MAP均高于實驗組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組婦科腹腔鏡手術患者各時間點的血流動力學比較(±s)

表2　兩組婦科腹腔鏡手術患者各時間點的血流動力學比較(±s)

注:與組內T0相比，?P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別指標T0T1T2T3T4T5實驗組HR(次/min)78.1±7.982.7±5.3△79.8±10.4△79.1±6.8△79.5±6.282.3±4.7 MAP(mmHg)92.5±6.882.3±15.4△?96.5±13.2△97.1±12.8△?88.1±12.5△87.5±12.3△對照組HR(次/min)77.3±10.8105.1±11.3?112.0±12.5?95.3±7.6?82.5±7.279.5±6.2 MAP(mmHg)92.3±7.1106.8±11.7?114.5±12.1?113.8±11.7?105.8±12.4?101.3±12.5?

2.3應激指標水平比較:兩組患者在T0時的ACTH、Cor、AngⅡ、E、NE和GLU差異無統計學意義(P＞0. 05)；對照組患者的各個應激指標在T1～T4時段均升高，差異具有統計學意義(P＜0.05)，T5時刻回落；但實驗組的指標水平變化幅度并不明顯，兩組差異具有統計學意義。見表3。

表3　兩組婦科腹腔鏡手術患者各時間點的應激指標水平比較(±s)

表3　兩組婦科腹腔鏡手術患者各時間點的應激指標水平比較(±s)

注:與組內T0相比，?P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別指標T0T1T2T3T4T5實驗組ACTH(ng/L)30.6±4.732.1±4.5△32.5±4.2△33.8±5.0△32.3±4.7△31.8±4.5△Cor(nmoL/L)232.5±78.1245.2±79.3246.8±67.5△251.5±66.8△253.1±64.9△235.8±75.3△AngⅡ(ng/L)26.5±2.928.3±4.130.1±4.2△32.5±6.3△33.7±5.8△29.8±4.6△E(pmoL/L)0.43±0.180.44±0.17△0.45±0.19△0.46±0.15△0.44±0.18△0.43±0.17△NE(pmoL/L)1.35±0.811.53±0.76△1.56±0.74△1.55±0.71△1.53±0.68△1.47±0.73△GLU(mmoL/L)4.5±0.84.6±1.1△4.6±1.3△4.8±0.9△4.9±1.0△4.8±1.1△對照組ACTH(ng/L)30.5±4.632.8±4.5?42.5±6.1?45.8±6.2?44.7±5.3?36.8±4.9?Cor(nmoL/L)232.5±78.1275.2±79.3346.8±67.5?371.5±76.8?399.1±64.8?335.8±75.2?AngⅡ(ng/L)26.5±2.930.8±4.5?38.9±5.1?46.5±4.9?45.8±4.2?37.5±4.7?E(pmoL/L)0.43±0.170.65±0.35?0.77±0.45?0.95±0.32?0.81±0.37?0.73±0.31?NE(pmoL/L)1.35±0.812.45±1.18?3.36±1.42?3.37±1.50?3.12±1.65?3.08±1.22?GLU(mmoL/L)4.6±0.85.5±1.2?5.6±1.1?6.5±1.2?6.7±1.0?6.3±0.8?

3　討 論

婦科腹腔鏡手術過程中，CO2氣腹和氣管插管創傷是引起機體應激反應的重要因素。CO2氣腹后，手術患者的腹內壓會增高，導致平均動脈壓升高，心率加快。若長時間CO2氣腹，經腹膜吸收入血的CO2還可能導致高碳酸血癥形成，高碳酸血癥會引起交感神經興奮，使得兒茶酚胺類物質分泌大大增加，直接效應為縮血管作用[1]，血壓升高、心率增快等血流動力學波動變化愈加明顯。此外，由于咽喉部的神經分布豐富，氣管插管操作時創傷性刺激更為強烈。機體受到插管創傷性刺激數秒之后會大量釋放兒茶酚胺，腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌量約為非應激狀態下的100倍，以滿足代謝需要。然而，因兒茶酚胺類物質分泌迅速升高，手術患者的血壓和心率將會隨之增加，心臟的前后負荷增大，心肌耗氧量增加，導致心肌供氧失衡，最終可能誘發圍術期心血管事件。因此，選擇合適的麻醉藥對減輕應激反應、提高潛在心血管疾病或心功能代償能力欠佳患者的麻醉安全尤其重要。艾司洛爾是一種β1－腎上腺素受體阻滯劑，具有選擇性強、起效快、作用時間短等特點，通過競爭兒茶酚胺結合位點，抑制β1受體在心臟興奮時產生的正性變時和正性變力作用，減弱心肌收縮力、減慢心率，進而減少心肌耗氧量，改善心肌能量利用。據文獻報道[2]艾司洛爾可作為重要的圍術期麻醉輔助用藥，發揮抗應激反應的作用。反映應激反應的臨床指標有很多，本研究主要通過監測腹腔鏡手術患者的麻醉深度指數、心率、收縮壓、血漿促腎上腺皮質激素、皮質醇、促血管生成素－Ⅱ、去甲腎上腺素、腎上腺素和血糖的變化情況，分析艾司洛爾減輕圍術期應激反應的藥理作用。麻醉誘導后，兩組患者的麻醉深度指數降低且處于手術麻醉正常范圍，直至拔管后逐步恢復清醒，組間各個時間點的麻醉深度指數比較差異無統計學意義，表明艾司洛爾麻醉深度調控得當，不會導致術后蘇醒延遲。血壓、心率是兒茶酚作用的外在表現，血流動力學指標是反映手術中應激反應“警覺期”的良好指標。在氣管插管和氣腹后，對照組患者的血壓明顯升高、心率明顯加快，但實驗組患者的血壓和心率均尚未出現明顯波動，表明艾司洛爾可抑制應激源刺激造成的血壓驟升和心動過速[3]。同時，血漿促腎上腺皮質激素和皮質醇等激素水平是反映應激反應“抵抗期”的良好指標。從氣管插管直到拔管時，對照組患者的血漿促腎上腺皮質激素、皮質醇、促血管生成素－Ⅱ、去甲腎上腺素和腎上腺素指標水平均明顯升高，且升高幅度明顯大于實驗組，表明艾司洛爾可抑制應激源刺激引起的交感－腎上腺髓質系統亢進，減少兒茶酚胺類物質過度釋放，減輕創傷性刺激對機體神經內分泌系統的影響。

[1] 康芳，李娟，柴小青，等.BIS聯合AAI指導婦科腔鏡手術麻醉深度調控的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2013，29 (9):850～852.

[2] 陳櫻，陳倩茹，沈衛華.瑞芬太尼復合艾司洛爾對全麻患者氣管插管時心血管指標的影響[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2011，5(6):520～523.

[3] 李敏，婦科腹腔鏡手術相關并發癥及影響因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14(11):937～940.

1006－6233(2016)11－1859－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.043

2008年陜西省衛生廳科研基金項目，(編號:08E10)