以眶尖綜合征為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)移性肝癌1例

陳 燕 曹雪梅 鄒天驥

（吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林 吉林 132011）

以眶尖綜合征為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)移性肝癌1例

陳 燕 曹雪梅 鄒天驥

（吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林 吉林 132011）

轉(zhuǎn)移性肝癌；眶尖綜合征；首發(fā)癥狀

1 病例資料

患者男性，65歲，復(fù)視3 d，視力下降1 d就診。否認(rèn)高血壓、糖尿病等心腦血管病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史?；颊咦栽V7 d前因受涼后出現(xiàn)頭部疼痛，無(wú)復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力下降等癥狀，于外院行頭部及眼部針灸治療，3 d前自覺雙眼視物輕度雙影，1 d前右眼視力明顯下降，于2016年7月13日門診以“右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”收入院進(jìn)行治療。入院全身檢查未見異常。眼科情況：視力，OD：指數(shù)/50 cm，OS：0.2（+2.25DS-0.6），右眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，角膜光滑透明，前房深淺正常，房水清晰，虹膜紋理清，瞳孔輕度散大欠圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射略遲，晶狀體輕度混濁。左眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，角膜光滑透明，前房深淺正常，房水清晰，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。雙眼底：視盤境界清，顏色正常，血管走形正常，黃斑區(qū)色素紊亂。眼壓：R 21 mm Hg，L 17 mm Hg。右眼輕度外斜，眼球上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，除上轉(zhuǎn)外，各象限存在復(fù)視。左眼眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)自如。入院后給予抗炎、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜等對(duì)癥治療。入院常規(guī)檢查，頭部核磁、眼眶CT檢查。入院第2天，視力：手動(dòng)/20 cm，右眼出現(xiàn)上瞼下垂，上瞼遮蓋角膜3 mm，其余同入院。頭部核磁回報(bào)：①多發(fā)腔隙性腦梗死及腦缺血灶。②右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段管腔變細(xì)。③雙側(cè)胚胎性大腦后動(dòng)脈。眼眶CT平掃：未見異常。

當(dāng)晚患者自述夜間頭疼難忍，住院第3天視力：右0，右眼瞳孔中度大，直接對(duì)光反射陰性，其余同前。眼底檢查：右眼盤周顳側(cè)色淡，其余正常。考慮動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變，給予激素沖擊治療。并建議上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。

化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：C反應(yīng)蛋白2.01 mg/L，血沉22 ↑ mm/h，總膽汁酸12.10 ↑ μmol/L，直接膽紅素7.90 ↑ μmol/L，球蛋白30.9 ↑ g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶220.7 ↑ U/L，堿性磷酸酶152.1 ↑ U/L，鎂1.08 ↑ mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.6 ↓ mmol/L，三酰甘油0.75 mmol/L，總膽固醇3.01↓ mmol/L，載脂蛋白A1 1.19 ↓ g/L，載脂蛋白B 0.63 ↓ g/L，余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見明顯異常。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)，C反應(yīng)蛋白、血小板結(jié)果在正常范圍內(nèi)，血沉明顯＜40 mm Hg，結(jié)果不符合動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變（顳動(dòng)脈炎）的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外該病的診斷。腦CTA檢查（2016日7月17日吉大一院）：①右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部、左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段限局性略大及基地動(dòng)脈略膨大，請(qǐng)結(jié)合臨床注意復(fù)查。②雙側(cè)胚胎性大腦后動(dòng)脈。③雙側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段較左側(cè)纖細(xì)，考慮為發(fā)育所致?；境饬四X動(dòng)脈瘤等血管疾病。

住院第5天：視力，右0，左0.3，右眼完全性上瞼下垂，右眼輕度外斜，眼球固定，瞳孔中度大，直接對(duì)光反射陰性，眼底檢查：右眼盤周顳側(cè)色淡。給予眼眶核磁檢查：右側(cè)眶尖-海綿竇區(qū)軟組織信號(hào)，建議MR增強(qiáng)掃描檢查。見圖1。

圖1 核磁增強(qiáng)掃描

圖2

考慮排除腫瘤：腫瘤相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)：①糖類抗原72～441.12 U/mL；②甲胎蛋白：1748.22 ng/mL；③糖類抗原 199 69.02 U/mL。胸部CT平掃：右肺下葉索條影，左肺下葉小結(jié)節(jié)影，肝臟改變建議MRⅠ平掃及增強(qiáng)掃描，腫瘤性病變待除外。

全腹CT+增強(qiáng)：肝右葉腫瘤性改變，考慮惡性可能性大，肝左葉小囊腫，少量腹水（圖2）。初步診斷：右眼眶尖綜合征、肝惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊咿D(zhuǎn)腫瘤科治療。

2 討 論

眶尖綜合征（orbit apex syndrome）又稱眶上裂視神經(jīng)孔綜合征[1]，涉及視神經(jīng)孔和眶上裂，累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為眼眶疼痛、視力下降或失明、輕度突眼、上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔擴(kuò)大、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍，眼瞼、前額、顳區(qū)可有疼痛、麻木等癥狀。眶尖本身及周邊的結(jié)構(gòu)如眼眶、鼻竇、海綿竇、腦膜及臨近的顱內(nèi)組織病變等均可導(dǎo)致眶尖綜合征。該部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及除眼科之外的神經(jīng)科、耳鼻喉科、口腔科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)及組織病理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，其疾病的發(fā)生機(jī)制及診斷、治療具有一定的困難。眶上裂、眶尖、海綿竇在解剖結(jié)構(gòu)臨近，有時(shí)是疾病的不同階段。眶上裂綜合征不包括視神經(jīng)病變。海綿竇綜合征是在眶尖綜合征的基礎(chǔ)上并發(fā)三叉神經(jīng)的第二分支上頜神經(jīng)和眼交感神經(jīng)病變，常為雙側(cè)。

眶尖綜合征通常由眼部占位性疾?。?9.47%）、外傷性疾?。?1.05%）、非特異性炎性反應(yīng)疾病（20%）、感染性疾?。?5.79%）、醫(yī)源性疾?。?.42%）、血管性疾病（5.27%）引起[2]。

本病的輔助檢查[3]：①血液檢查：血常規(guī)、血沉、風(fēng)濕免疫全套等可提示有否感染及特異性炎癥，懷疑腫瘤者可抽血查腫瘤標(biāo)志物；②腦脊液：如有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染征象時(shí)可行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等了解有否顱內(nèi)感染或腫瘤；③神經(jīng)影像學(xué)檢查：MRⅠ加增強(qiáng)對(duì)眶尖病變的診斷有重要意義，也可排除骨折異物殘留等其他原因，對(duì)于懷疑血管性疾病者可以考慮頭部MRA和全腦血管DSA；④胸片及B超等提示有否其他部位腫瘤所致副腫瘤綜合征波及眶尖；⑤可請(qǐng)神經(jīng)科及耳鼻喉等科室會(huì)診。所有患者均應(yīng)系統(tǒng)詳細(xì)詢問病史，查體，選擇相應(yīng)輔助檢查，以鑒別各種可能的致病原因。

眶尖綜合征的治療：在予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)同時(shí)應(yīng)盡

快明確病因，根據(jù)病因選擇相應(yīng)治療：①非特異性炎癥選用激素，如療效欠佳或病情反復(fù)，可考慮加用免疫抑制劑治療；②感染：均應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性的選用相應(yīng)抗生素治療，并可聯(lián)用激素促進(jìn)炎癥吸收消除水腫，鼻竇部位炎癥如療效差，可行引流處理[4]；③腫瘤：如確定腫瘤，均應(yīng)盡早轉(zhuǎn)相關(guān)科室行手術(shù)或放化療；④外傷等行相應(yīng)處理減輕局部損傷損害；⑤血管性病變：如可能行手術(shù)治療。

綜上所述，眶尖處血管、神經(jīng)密集，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因多樣，又因常與顱內(nèi)疾病關(guān)聯(lián)，眼科和神經(jīng)科醫(yī)師需充分認(rèn)識(shí)此病，以免延誤治療，降低患者恢復(fù)機(jī)會(huì)。必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)外科和耳鼻喉科行手術(shù)治療。

[1] 劉云,陳超,張星虎.免疫性炎性反應(yīng)所致的眶尖綜合征1例[J].中國(guó)卒中雜志,2009,16(4):309-309.

[2] 史強(qiáng).眶尖綜合征95例病因分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(18):3953.

[3] Keane JR.Cavernous sinus syndrome.Analysis of 151 cases[J]. Arch Neurol,1996,53(10):967-971.

[4] 趙質(zhì)彬,符征,牟忠林,等.鼻源性眶尖綜合征的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(1):66-67.

R735.7

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1671-8194（2016）32-0227-02