射頻消融聯合金屬支架治療惡性膽管梗阻療效評價

王勝，張國雷

（1.浙江省安吉縣第二人民醫院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫院 普外科，浙江 湖州313000）

·經驗交流·

射頻消融聯合金屬支架治療惡性膽管梗阻療效評價

王勝1，張國雷2

（1.浙江省安吉縣第二人民醫院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫院 普外科，浙江 湖州313000）

目的 回顧性分析射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）聯合金屬支架治療惡性膽管梗阻的安全性和有效性。方法 回顧性分析2013年5月至2015年12月在我院行射頻消融術聯合金屬支架的20例惡性膽道梗阻患者資料。結果 患者RFA術前膽道狹窄處平均直徑為（1.7±0.3）mm，術后膽道直徑為（5.2±0.2）mm，差異有顯著統計學意義（t=1.68，P＜0.01）；黃疸緩解率100％，術前總膽紅素（264.65± 30.6）μmol/L，術后2周（45.2±14.6）μmol/L（t=1.54，P＜0.01）；術前直接膽紅素（162.4±45.5）μmol/L，術后2周直接膽紅素（18.7±9.6）μmol/L（t=1.73，P＜0.05）。術后僅有5例腹痛，2例輕度膽管炎，對癥治療后好轉。術后隨訪6個月，均未觀察到膽道再次狹窄。結論 本研究表明射頻消融聯合金屬支架植入治療惡性膽管梗阻安全有效。

順行膽道造影；內鏡下膽胰分流術；膽胰合流異常；急性胰腺炎；膽總管結石；膽囊結石

惡性膽道梗阻是晚期胰腺癌和膽管癌常見并發癥。報道有超過50％的膽總管梗阻是由惡性腫瘤導致，并且絕大數患者在確診時都已經失去了根治的機會[1]。金屬支架植入是對預期壽命大于3個月的惡性膽道梗阻患者有效的姑息性治療方法，金屬支架的植入可以擴張膽管、引流膽汁，減弱膽汁對肝功能的損害。但是，金屬支架植入術只是利用機械力作用擴張膽道，并不能對腫瘤進行有效治療，并且有將近50％的患者在金屬支架植入后的6～8個月內再次發生膽道梗阻，而引起膽道梗阻的主要原因則是腫瘤的長入或是過度生長[2-3]。因此，如何延長支架通暢時間一直是研究重點，光動力治療和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）都能抑制腫瘤的生長，但是光動力治療具有較高的并發癥，包括嚴重的膽管炎以及光敏感[4]，限制了其在膽道惡性腫瘤中的應用。而雙極射頻消融管的問世，拓展了RFA在膽道惡性腫瘤中的應用，并且取得了一定的療效。本研究旨在評價RFA聯合金屬支架治療惡性膽管梗阻安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年5月至2015年12月收治20例惡性膽道梗阻患者資料。其中男15例，女5例，平均年齡（65.3±2.1）歲，膽管癌11例，胰腺癌9例，膽管狹窄長度1.0～7.5 cm，平均（3.2±0.6）cm。均行RFA聯合金屬支架植入術。

納入標準：（1）膽總管部狹窄；（2）惡性腫瘤不可切除（膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌等）；（3）預期壽命大于3個月。排除標準：（1）安裝心臟起搏器或惡性心律失常；（2）凝血功能異常；（3）嚴重的肝腎功能不全；（4）腫瘤廣泛轉移。

1.2手術方法

患者平臥位，常規消毒右季肋區，根據術前影像學檢查結果選擇進針點（右腋中線第8或9肋間），麻醉后在透視引導下，采用21 G千葉針行右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎下緣水平，距第11胸椎右緣約2 cm處停止進針并回退及回抽膽汁，證實穿刺成功后注入造影劑使肝內膽管顯影，根據影像顯示的梗阻部位及肝內外膽管擴張情況，在導管配合下調整導絲使其越過狹窄段。沿導絲置入雙極射頻導管，導管的遠端部分插進管內直至到達正確位置，目標組織位于電極之間。行膽道內RFA時先造影確定狹窄段的范圍和長度（圖1），由遠及近依次對腫瘤組織進行RFA。由于雙極射頻消融范圍為2.5 cm，因此，若膽管狹窄部超過該消融范圍，則消融分多次進行，每次后撤2 cm消融，并使總的消融范圍超出狹窄段兩端各0.5～1 cm，輸出功率為10 W，消融時間為2 min，局部消融溫度為60 ℃。消融結束后，撤出導管并沿導引導絲送入支架釋放器，準確定位后置入直徑1 cm、長度40～80 mm的金屬支架，支架兩端至少超過梗阻段10 mm。支架植入后經導管行膽道造影，若造影劑順利通過支架段進入十二指腸則表明射頻消融及支架安放成功。術后給予抗感染、保肝利膽及對癥支持治療。

圖1　影像學檢查

1.3觀察指標

記錄RFA前后膽管直徑變化、定期觀察膽紅素變化并隨訪觀察膽道支架通暢時間，從而評價射頻消融治療是否有效，記錄射頻消融后并發癥的發生情況評價其安全性。

1.4統計學分析

2 結果

本組20例患者均成功進行RFA并植入金屬自膨脹支架，支架擴張良好。平均狹窄長度為（9.7±0.4）mm，由于膽道狹窄長度不一，部分病灶行多次消融，最少消融次數為1次，最多為3次，20例患者共消融25次。

消融前膽道狹窄處平均直徑約（1.7±0.3）mm，而消融后膽道直徑約為（5.2±0.2）mm，兩者比較具有顯著統計學差異（P＜0.01）；黃疸均得到緩解，術后2周總膽紅素和直接膽紅素較術前均下降（P均＜0.05，見表1。

表1　20例患者治療前后效果比較

該組中僅有5例腹痛和2例輕度膽管炎，持續抗生素一周后癥狀緩解。術后隨訪6個月，均未觀察到膽道再次狹窄。

3 討論

惡性膽管梗阻常由惡性腫瘤如膽管癌、胰腺癌、壺腹癌等導致膽管不同程度狹窄，膽道長時間梗阻導致膽汁淤積、肝功能受損、消化吸收功能減退，進一步導致患者營養、代謝障礙，還容易導致膽道感染、免疫力減低等并發癥。對手術不能根治的惡性膽道梗阻患者若不能采取有效的方法通暢膽汁引流，患者平均生存期常不足3個月[5-6]，而通暢引流患者的平均生存期可延長6～7個月[7]。因此，通暢引流對改善患者生存質量及延長生存時間具有重要意義，支架植入成為姑息性治療惡性膽道梗阻的金標準。但是由于支架植入本身對膽管內腫瘤并無治療作用，因此腫瘤仍然可以長入支架或是過度生長導致膽道的再次狹窄。

RFA是利用高頻電磁波產生大量熱量，導致腫瘤局部凝固性壞死的治療方法，已經廣泛應用于多種實體瘤，包括肝癌、結腸癌和食管癌[8-9]。傳統的射頻導管為單極導管，無法預估消融范圍及產生的熱效應被認為是導致消融后膽管狹窄的主要原因，因此RFA早期并未廣泛應用于惡性膽道梗阻。而新型雙極射頻消融管可以將射頻能量均勻地分布在導管兩級產生熱量，避免了熱量過度集中，降低了膽瘺的風險，提高了治療的安全性，新型雙極射頻消融管在膽道惡性腫瘤中得到廣泛應用。此外，腔內消融是射頻消融能量由膽道內向外傳播，既能有效的損毀腔內腫瘤，又能避免損傷周圍正常組織，從而能安全有效的治療惡性膽道梗阻。

本研究中20例患者當使用消融功率為10 W、消融時間2 min行腔內射頻消融時，均無腔內射頻消融相關的嚴重并發癥發生，僅有5例明顯腹痛，2例輕度膽管炎，未發現膽瘺，經過對癥治療后均得到控制。本研究中，我們觀察到單用腔內RFA就能顯著損毀腫瘤組織，顯著改善膽道狹窄。盡管如此，我們認為消融術后應植入金屬支架，一是防止因射頻熱效應引起局部水腫、炎癥疤痕等導致膽道狹窄，并且金屬支架的植入是治療膽道穿孔或膽漏的最佳方式，二是可以防止消融后組織凝固性壞死物阻塞膽道。在RFA和支架聯合應用后，患者黃疸癥狀均得到改善。并且在本研究隨訪的6個月內，沒有發現支架因膽道腫瘤的長入或是過度生長導致支架堵塞，說明腔內應用射頻消融治療惡性膽道梗阻是安全有效的。

盡管我們利用RFA聯合支架植入治療膽道惡性梗阻取得了良好的效果，但是在操作中應注意以下幾點：（1）RFA應盡量避免在內鏡下操作，而是經過超聲或CT引導下經皮肝穿刺途徑，這樣可以減輕病人痛苦，并且避免胰腺炎的發生。（2）在進行RFA時并不能準確監測消融的深度，應以通暢引流為原則，切不可盲目追求腫瘤的“根治”，以免發生膽瘺。（3）多次消融時應避免消融范圍的過度重復，重復消融區消融時應適當降低消融的功率或減少消融時間。（4）RFA后植入支架的長度應該超越狹窄部兩端，可避免支架移位，提高通暢通暢引流的效率。

綜上所述，膽道腔內射頻消融聯合支架植入是治療不可手術根治的惡性梗阻的一種新型微創技術。該術式結合了傳統膽道支架植入與射頻消融的優點，取長補短，RFA可直接損毀腔內腫瘤，延緩腫瘤生長時間，延長膽道金屬支架的通暢時間，而金屬支架的植入可防止射頻消融導致膽道狹窄。總之，兩者聯合應用治療惡性膽道梗阻是安全有效的，但是需要更大樣本的隨機對照試驗研究，以確定其遠期安全性和對支架通暢時間的影響，以及是否有利于延長患者生存時間。

[1] FIGUEROA-BAROJAS P, BAKHRU M R, HABIB N A, et al. 387 safety and efficacy of radiofrequency ablation in the management of unresectable bile duct and pancreatic cancer: a novel palliation technique [J]. J Oncol, 2013, 2013: 910897.

[2] 頊倩茹, 李虎威, 梁峰, 等. 腔內射頻消融聯合膽道支架植入術和單純膽道支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果分析 [J]. 軍事醫學, 2015(10): 778-780, 793.

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（本文編輯：張海燕）

R657.4

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.013

2016-04-06

王勝(1968-)，男，浙江湖州人，主治醫師。