潛類別模型在醫生、護士職業緊張分類中的應用

郝彥斌,李舒梅,李小波

(贛南醫學院預防醫學系,江西 贛州 341000)

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潛類別模型在醫生、護士職業緊張分類中的應用

郝彥斌,李舒梅,李小波

(贛南醫學院預防醫學系,江西 贛州 341000)

目的：通過使用潛類別模型分析醫生和護士群體的不同職業緊張的主要類型，為更有效的干預醫護人員職業緊張提供指導。方法：使用簡易職業緊張調查問卷，在贛州市某三甲醫院隨機調查81名青年醫生和66名青年護士，然后使用Mplus統計軟件對數據進行潛類別模型聚類分析。結果：醫生組可以探索性分為兩種職業緊張類型，分別命名為“工作總體不滿意所致職業緊張”型和“無有效緩解釋放工作壓力所致職業緊張”型。而護士組可以探索性分為三種職業緊張類型，可分別命名為“社會支持應對職業緊張”型、“自我調節應對職業緊張”型和“高危職業緊張”型。醫生職業緊張表現類型主要與性別有關，護士職業緊張表現類型受年齡因素的影響。結論：應用潛類別模型可以有效地對醫護群體職業緊張者的不同表現進行分類，進而開展具有針對性的干預措施，可以降低醫護人員群體的職業緊張程度，最終更融洽地處理醫患關系和提高醫療服務質量。

潛類別模型；職業緊張；醫護人員

隨著經濟的快速發展，人們在工作中所感受到的緊張程度在迅速增加，由于工作所帶來的職業緊張問題正逐步引起全社會的廣泛關注[1]。在社會變革和醫療體制改革的大環境下，醫患矛盾日益突出，給醫護人員生理、心理造成前所未有的壓力，甚至對醫療服務質量產生不良影響，因此，關注醫護人員職業緊張問題顯得日趨迫切和重要[2]。國外研究[3]指出對于職業緊張采取的三級預防策略，呼吁我們加強對于職業緊張過程的干預；另一從組織角度出發的研究[4]認為，組織對于個體職業緊張的干預想達到預想的效果很困難，需要操作技巧和不斷摸索來實現。國內研究[5-8]表明，職業緊張的干預對指導健康促進工作十分重要，但由于它的影響因素較多，應當根據具體的職業緊張表現采取相應的綜合干預策略，行為和心理相結合的干預措施。

本次研究采用的潛類別模型(latent class model)分析方法，是基于兩分類觀察變量提出的潛變量分析方法，現在已經可以拓展應用于多項分類或有序分類或混合類型的觀察變量[9]。其中潛類別聚類分析(latent class cluster analysis)過程是在模型指定具體分類數目或者自動選擇最佳類別數基礎上，使用ML法估計每個個體具體分配到每個類別的后驗概率，比較各后驗概率的大小確定該個體應該所屬的類別[10]。我們相信通過使用新的統計方法應用于職業緊張研究，能夠發現并分析、研究醫護人員職業緊張的主要類型及其表現形式，對不同類型的職業緊張者提出更具有針對性的干預措施，降低醫護人員群體的職業緊張程度，更融洽地處理醫患關系，提高醫療服務質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇江西省贛州市某三甲醫院的醫護人員青年健康職業人群作為研究目標，采用隨機的方法從這些人群中選取81名醫生，其中男性59名，女性22名；平均年齡(27.6±5.2)歲。66名護士，全部為女性；平均年齡(28.2±8.3)歲。

1.2 調查工具 從網站www.stress.org選擇工作緊張問卷，并譯成中文，制定出職業緊張量表(表1)。問卷共10個問題組成。每個問題分別設置了五個反應不同緊張程度的答案，分別為非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，緊張程度由低到高分別評分為1、2、3、4、5分。通過測定，可以快速、系統地了解研究對象的職業緊張和緊張反應及其在工作中呈現出的一些職業緊張特征(注：本次建立模型時，對問題答案進行了重新編碼以表現出該職業人群職業緊張方面的突出反應或表現。具體重新編碼為二級分類結果：答案≤2分，編碼為緊張反應得分為0分，表明“無”明顯此項反應；答案≥3分，編碼為緊張反應得分為1分，表明“有”明顯此項反應)。

1.3 問卷信度評價 正式研究之前，我們選擇72名對象進行預調查以檢驗問卷的有效性。使用統計軟件 SPSS 14.0進行分析。絕大多數條目之間的相關性具有統計學意義(P<0.05)或(P<0.01), Cronbach'a系數為0.808 3，相關性比較好，問卷整體一致性比較高。

表1 中文簡易職業緊張問卷

1.4 質量控制 問卷內容還包括被調查人群的一般情況：性別、年齡、職業。調查人員由參與問卷翻譯的人員組成，熟悉問卷組成及相關理論，用統一介紹問卷內容和填寫要求、當場交卷的方式，每人平均答題時間約3分鐘，對當時有遺漏的及時進行填補。問卷收回后，及時進行統一編號和復查，所有的問卷經復查均符合要求。問卷回收率100%，回收質量較好。

2 結 果

2.1 醫生組和護士組樣本人群分別對問卷的10個問題的作答情形整理結果見表2。從有無職業緊張反應來看，醫生組呈現明顯差異，問題3和4反應程度較高，問題1、6和8反應則較低；護士組整體對10個問題表現出較高的職業緊張反應。

表2 醫生組和護士組對各問題反應為“有”的分布情況

2.2 醫生組和護士組調查數據使用Mplus軟件分別建立探索性潛類別模型，結果見表3和表4。探索性建立分析模型的目的是為了決策最佳模型，即判斷各組人群最適合使用幾個潛類別來解釋反應的觀察數據。我們選擇最佳潛類別模型的標準是模型檢驗統計量χ2、G2應較小，且擬合優度指標AIC、BIC較小[12]。不同模型設置參數個數不同會引起模型自由度(df)不同。根據結果，我們可以認為：對于醫生組人群來說，兩類-潛類別模型(2-class model)的各項指標較佳，即醫生組內部對于職業緊張的反應應該可以考慮分為兩種類型；而對于護士組人群來說，三類-潛類別模型(3-class model)的各項指標較佳，即護士組內部對于職業緊張的反應考慮分為三種類型。

表3 醫生組探索性潛類別模型評價指標

表4 護士組探索性潛類別模型評價指標

2.3 潛類別模型決定了最佳模型之后，需結合模型估計得到的參數：潛類別概率和條件概率，整理、描述各潛類別的對于回答問題反應的特征。即根據反應的情況，把各組人群適當的分為幾類來解釋，那么每類別內部對所有問題的反應總體趨于一致或相似。潛類別概率的大小反映該類型人群在總人群中所占的比例，條件概率的大小反映某類型人群對某個問題的反應概率，結果見表5和表6，以及繪制圖形見圖1和圖2。

表5 醫生組10個題目的條件概率與潛類別概率

注：各問題均為有或無二分類變量，因此僅列出每個潛類型時反應是“有”的條件概率。

表6 護士組10個題目的條件概率與潛類別概率

注：各問題均為有或無二分類變量，因此僅列出每個潛類型時反應是“有”的條件概率。

圖1 醫生組兩個潛類別的條件概率分布圖

圖2 護士組三個潛類別的條件概率分布圖

對于醫生組：從潛類別概率可以看出，第二個潛類別(t=2)的醫生較多，占到56.8%，然后是第一個潛類別(t=1)醫生占到43.2%。從條件概率看出，第一類醫生在每個題目的條件概率都很高，其中有幾項都是1.000，說明該類別醫生具有程度較高的職業緊張反應，其中以工作滿意度較差表現最重。因此可以命名為“工作總體不滿意所致職業緊張”型醫生。第二類醫生在題目5，6，9的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別醫生對工作基本滿意，也較公平，和同事、領導能步調一致，可以命名為“無有效緩解釋放工作壓力所致職業緊張”型醫生。兩個潛類別在十個問題的回答情形也可以由圖1的條件概率折線圖看出。

對于護士組：從潛類別概率可以看出，第一個潛類別(t=1)的護士較多，占到54.5%，然后是第二個潛類別(t=2)和第三個潛類別(t=3)，分別占到21.2%和24.2%。從條件概率看出，三類護士人員都反應到工作忙碌是他們面對的最主要工作緊張源，可以由問題3的條件概率看出。第一類護士在每個題目的條件概率都很高，其中有6項都是1.000，說明該類別護士具有程度較高的職業緊張反應，并且職業緊張源較多，社會支持欠缺，整體滿意度差又形成惡性循環強化了職業緊張對該類別護士的影響。因此可以命名為“高危職業緊張”型護士。第二類護士在題目1，5，9的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別護士對工作基本滿意，能以“敢于表達自我的狀態”在崗位工作，可以命名為“自我調節應對職業緊張”型護士。第三類護士在題目8，9，10的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別護士靠家庭和單位同事的社會支持網絡來化解一些職業緊張，可以命名為“社會支持應對職業緊張”型護士。三個潛類別在十個問題的回答情形也可以由圖2的條件概率折線圖看出。

2.4 潛類別分類與年齡、性別相關性 得到擬合的潛類別模型之后，可以依據每個研究對象對所有問題具體的反應值，帶入模型得到每個個體所“隸屬”于每個潛類別的概率大小來判斷該個體到底屬于哪個潛類別。一旦每個觀察對象被分到不同潛類別之后，可檢驗不同類別對象在其他影響因素上的分布特征。本例醫生組和護士組分別利用建立的潛類別模型對每個對象進行了所屬類別判斷，然后研究一下各類別職業緊張反應表現與年齡、性別人口學指標的關系，結果見表7和表8。

表7 兩類型醫生與年齡/性別的列聯表

表8 三類型護士與年齡的列聯表

兩種類型職業緊張醫生使用t檢驗進行年齡比較：t=-1.192，P=0.237>0.05。說明不同類型職業緊張醫生在年齡方面沒有差別；使用χ2檢驗進行其性別分析：χ2=39.696，P<0.001<0.05。第二類中以男性為主。即可以認為男性醫生較容易產生因無有效緩解釋放工作壓力所致職業緊張。三種類型職業緊張護士使用方差分析進行年齡比較：F=35.117，P<0.001<0.05。第二類護士的年齡較高，可以認為年齡較高的護士會靠自己來解決或化解因工作產生的職業緊張。因調查護士對象全部是女性，故沒有做三種類型職業緊張護士與性別的關聯性分析。

3 討 論

3.1 對于緊張反應的識別、調查和討論是重要的干預和控制職業緊張的方法之一[11]。本文使用潛類別模型方法分析了醫生群體和護士群體不同的職業緊張類型表現。醫生組可以探索性分為兩種職業緊張類型，分別命名為“工作總體不滿意所致職業緊張”型和“無有效緩解釋放工作壓力所致職業緊張”型。而護士組可以探索性分為三種職業緊張類型，可分別命名為“社會支持應對職業緊張”型、“自我調節應對職業緊張”型和“高危職業緊張”型。并且同時認為，醫生職業緊張表現類型主要受到性別因素的影響，護士職業緊張表現類型主要受到年齡因素的影響。

3.2 潛類別模型方法的目的是在于以最少的潛類別數目來揭示外顯變量之間的關聯，來達到局部獨立性[12]。本研究，外顯變量是每個個體對十個題目的回答或反應，潛分類變量是職業緊張類型，建立最佳類別數的職業緊張類別模型就可以說明個體反應職業緊張的差異，并借此推斷個體造成職業緊張的原因，就可以對每個個體或每類別職業緊張人群進行針對性的干預，有效幫助他們識別和消除自身存在的職業緊張。

(致謝：感謝預防醫學系學生陳偉、蔣成姚和湯曉群同學協助問卷調查，并錄入和整理數據。)

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Latent class analysis on the classification of occupationnal stress for doctors and nurses

HAOYan-bin,LIShu-mei,LIXiao-bo

(Departmentofpreventivemedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: Using Latent Class Analysis method for the occupational stress responses from doctors and nurses,and expecting to find different latent classes,and to provide advices for more effective intervention in medical staff occupational stress.Methods: A random survey was made with a simple and easy WHO occupational stress questionaire on 81 young doctors and 66 young nurses from a 3A-grade hospital in Ganzhou city ,and then researcher build different latent class models for doctors and nurses respectively using Mplus software.Results: This research showed that there were two latent classes for occupational stress responses in doctor population, respectively named "overall unsatisfaction " occupational stress group and "without effective release " occupational stress group,and three latent classes in nurse population, respectively named "social support to relieve" occupational stress group , "self adjusting to relieve" occupational stress group and "high risk" occupational stress group. The occupational stress latent classes of doctors was associated with gender，but age was a important factor for nurses.Conclusion: Application of latent class model can effectively to classify occupationnal stress responses from medical staff,and then to carry out targeted intervention, to reduce occupationnal stress ,finally to get harmonious doctor-patient relationship and improve the quality of medical services.

latent class model;occupationnal stress;medical staff

贛南醫學院人才引進項目(項目編號：2007086)

C913.2

A

1001-5779(2016)05-0687-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.008

2016-03-24)(責任編輯：敖慧斌)