針刀松解膝內側副韌帶治療合并內翻畸形的膝關節骨性關節炎*

李洪濤 王世軒 趙雙利 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院 (沈陽 110034)

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△通訊作者

針刀松解膝內側副韌帶治療合并內翻畸形的膝關節骨性關節炎*

李洪濤 王世軒△趙雙利 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院 (沈陽 110034)

目的：探討針刀松解膝內側副韌帶(MCL)治療合并內翻畸形的膝關節骨性關節炎(KOA)的早期臨床療效。方法：回顧性分析采用針刀松解膝關節內側副韌帶治療的87例合并內翻畸形的KOA患者的臨床資料，對患者術前、術后膝關節疼痛及關節功能進行評估(WOMAC評分法)，比較術前、術后、術后6個月WOMAC評分。結果：平均隨訪8個月，術后及術后6月隨訪時關節疼痛、僵硬及關節活動困難WOMAC評分較術前減小，差異具統計學意義；但治療后6個月疼痛及僵硬評分較治療后評分增高，差異具統計學意義。9例(18膝)復發，其中6例接受雙膝關節表面置換術(TKA)治療，3例因嚴重內科疾病不能耐受TKA，而再次接受針刀治療。結論：對于合并內翻畸形的KOA患者，針刀松解膝內側副韌帶治療能夠改善癥狀、恢復膝關節部分功能，對于晚期的KOA患者能夠推遲其行TKA手術時間。

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節軟骨退行性改變為核心，軟骨下骨質及關節邊緣增生為特征的慢性炎癥性疾病。以中老年患者多見,女性多于男性。多由勞損、創傷、肥胖等因素引起，隨著年齡的增加發病率也隨之增加[1]。我院行針刀松解膝內側副韌帶治療合并內翻的膝關節骨性關節炎患者87例，療效滿意，現報道如下。

臨床資料 2014年1月至2015年1月應用針刀松解膝內側副韌帶治療合并內翻畸形的膝關節骨性關節炎患者87例(136膝),其中男34例(51膝),女53例(85膝)；年齡39～86歲,平均68.5歲；體重指數(Body mass index,BMI) (18.91～32.01)，平均28.57。全部患者均有膝關節內側疼痛，查體內側關節間隙壓痛,負重位X線片示關節內側間隙變窄或消失,邊緣增生,脛骨髁間嵴變尖,內翻畸形平均8°(4°～17°)，22例(29膝)為單純膝內側間室骨關節炎，52例(81膝)為膝內側間室及髕股關節骨關節炎，13例(26膝)為三間室骨關節炎。術前常規膝關節MRI除外半月板及韌帶損傷。

治療方法 患者取仰臥位,依據患者膝關節屈曲受限程度屈曲45°～90°，足踩于操作床上，取股骨內上髁、脛骨平臺內側緣中點關節面下1cm處、5cm處為進針刀點，相當于內側副韌帶股骨側止點、淺層及深層脛骨側止點[2]，避開淺表靜脈，記號筆標記。常規消毒，鋪巾。以內側副韌帶深層脛骨側止點為例，0.5%利多卡因局部麻醉，采用一次性帶套管針刀1枚，刀口線與下肢縱軸平行,針刀體與皮膚垂直,彈入針刀至皮下組織，雙手持針刺入骨面。提針至皮下，向上下各移動約0.5cm，再次刺入骨面。同樣方法操作其余兩點，每一點應用一枚針刀。出針后用無菌紗布壓迫止血,創可貼覆蓋,保持手術區干燥清潔,術后佩戴護膝活動，根據患者癥狀緩解情況，一周后再次施術。

療效標準 術后平均隨訪8個月(6～15個月)，應用WOMAC評分量表對患者術前、術后、術后6個月膝關節疼痛、僵硬和關節功能進行評估，采用0～100mmVAS尺度進行評分。WOMAC 得分范圍是：疼痛(0～500分)、僵硬(0～200分)、進行日常生活的難度(0～1700分)。得分越高，表示KOA患者的病情越嚴重。

治療結果 平均隨訪8個月(6～15個月)，術后及術后6月隨訪時關節疼痛、僵硬及關節活動困難WOMAC評分較術前減小，差異具統計學意義；術后6個月疼痛及僵硬評分較術后評分增高，差異具統計學意義(見表1)。9例(18膝)復發，其中6例接受雙膝關節表面置換術(TKA)治療，3例因嚴重內科疾病不能耐受TKA，而再次接受針刀治療。

表1 術前、術后及術后6個月評分比較(分)

討 論 膝關節骨性關節炎(KOA)是一種退行性的骨關節病，發病機制目前仍不清楚。針刀理論認為膝周軟組織損傷、粘連等因素使膝關節的力學平衡失調,關節面受力不均勻,導致關節軟骨的破壞、周緣骨質增生及滑膜粘連等病理變化。膝關節從解剖上可分為內側間室、外側間室及髕股間室三個間室，其中任何一個間室受損均可導致膝關節功能喪失[3]。由于人體在行走過程中60%～80%的負荷經由膝內側傳遞,所以膝關節骨性關節炎中又以內側間室膝骨性關節炎最為常見,大約是外側間室的10倍[4]。內側間室關節炎與膝內翻畸形二者互為因果，膝內翻是膝關節比較常見的畸形，隨年齡增長逐漸進展，尤其50歲以后可能進展為較嚴重的畸形，其中軟組織失衡性內翻大于骨結構性內翻。膝內翻可導致內側軟組織緊張，晚期還會導致外側結構的松弛,導致外側間室骨關節炎。韌帶力學的異常改變有可能是關節力學平衡失調的原因或結果之一[5]，因此對韌帶進行調節可改變關節力學平衡失調。

但目前國內應用針刀療法治療KOA沒有規范化標準，各家文獻報道質量參差不齊，大多主張多點松解[6]。但如果針刀操作不當，膝內翻患者松解膝外側組織，破壞后外側復合體的結構，可進一步加重內翻畸形。所以我們強調針對KOA的致病因素進行針對性松解。操作的實質為用針刀造成MCL的Ⅰ級損傷，增加膝外翻幾率，通過軟組織平衡來恢復膝關節力線。我們主張對MCL起止點進行點刺而不行剝離且不可頻繁應用該療法以防加重MCL的損傷，以防進一步破壞膝關節的穩定性。

通過本研究，針刀治療合并內翻的KOA的早期療效肯定，可以減輕患者疼痛,改善關節功能和提高生活質量。本組9例復發患者均為晚期骨關節炎，針刀療法對于晚期KOA者只能起到短期改善癥狀，推遲其行TKA手術時間作用。我國的實際情況為臨床上有一部分患者不接受TKA治療，本組病例中即有26例符合TKA手術適應癥，但最終只有6例接受TKA治療。不接受TKA的主要原因在于患者經濟條件差、恐懼手術、經多次反復交待而不能理解手術意義、較多內科疾病不能耐受手術等諸多因素。對這部分的患者，針刀或許為其可供選擇的治療方案之一。

[1] 陳鐵武.中藥內外合用治療膝關節骨性關節炎臨床觀察[J]．中華中醫藥學刊,2015,33 (12):3016-3019.

[2] 王海鵬,王 友,容 可,等.三維有限元法分析膝關節內側副韌帶的生物力學功能[J]．醫用生物力學,2012,27(1):40-45.

[3] 何少斌,劉 平. 單髁與全膝關節置換術治療膝單間室骨性關節炎74例療效對比[J]．陜西醫學雜志,2014,43(5):593-595.

[4] 張 旻,江 瀾.內側間室膝骨性關節的下肢關節生物力學變化[J].中國康復，2011，26(1):36-38.

[5] 金曉飛，郭長青，劉福水. 針刀治療膝骨關節炎力學信號傳導機制探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2011，17(12)：1363-1364.

[6] 賈海鵬,向慧竹,王 鈴,等.針刀松解配合手法整復治療膝骨性關節炎療效觀察[J].陜西中醫,2012,33(4):478-479.

(收稿2016-06-17；修回2016-07-23)

Using acupotomy release medial collateral ligament for the osteoarthritis of knee with genu varum

Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Second Affiliated Hospital( Shenyang 110034 ) Li Hongtao Wang Shixuan Zhao Shuangli

Objective:To explore the early clinical curative effect and surgical technique of using acupotomy release medial collateral ligament for the osteoarthritis of knee with genu varum .Methods:Retrospective analysis the clinical data of 87 cases osteoarthritis of knee with genu varum treat by acupotomy release medical collateral ligament.Using the WOMAC score method to evaluate the knee joint pain and joint function before and after surgery.Compare the scores of before and after surgery and 6 months after operation. Results:All patients were followed up for an average of 8 months.The WOMAC score of knee joint pain and stiffness and joint activity was decreased,and the difference was statistically significant in 9 patients (18 knees) recurrence,which 6 cases received double knee arthroplasty surgery (TKA) treatment,3 cases because of serious diseases can not tolerate TKA which received another acupotomy therapy. Conclusion:For the patients of KOA with genu varum ，the therapy of using acupotomy release medial collateral ligament can improve the symptoms and restore the function of the knee joint. For patients with advanced KOA who received the acupotomy treatment,the time of the TKA operation can be delayed.

Osteoarthritis,knee/acupuncture-moxibustion Medial collateral ligament,knee @Acupotomology

骨關節炎,膝/ 針灸療法 內側副韌帶,膝 @針刀

R

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.041