老年慢性腎臟病患者營養(yǎng)風險篩查及分析

孔建華 張 潔 滑瑩瑩 崔云婧 樊曉曦

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院干保科一病區(qū),北京 100038)

?

老年慢性腎臟病患者營養(yǎng)風險篩查及分析

孔建華 張 潔 滑瑩瑩 崔云婧 樊曉曦

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院干保科一病區(qū),北京 100038)

目的 應用營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002對老年慢性腎臟病(CKD)住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，評價老年CKD患者的營養(yǎng)狀況。方法 對126例老年CKD住院患者應用NRS-2002進行營養(yǎng)風險篩查，同時測定身高、體重、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)等人體測量學指標和血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等實驗室指標，進行相關性分析。結果 126例老年CKD患者中，NRS-2002評分≥3分存在營養(yǎng)不良風險者29例(23.0%)，CKD V期患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為53.3%(8/29)，與CKD Ⅱ期(0%)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NRS-2002評分與腎小球濾過率(GFR)、Hb、BUN、Cr、TP、ALB、PA明顯相關(P<0.05)，與體質指數(shù)(BMI)、AMC、CC相關性差(P>0.05)。結論 NRS-2002評分可以作為老年CKD住院患者的營養(yǎng)不良風險篩查指標，是一種簡單、有效的營養(yǎng)評估方法。

慢性腎臟病；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)不良在老年人中有較高的發(fā)病率，在住院老年人中高達40%〔1〕。慢性腎臟病(CKD)是老年人的常見病、多發(fā)病，而CKD患者營養(yǎng)不良常見，隨著腎功能的損傷，營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高〔2〕。有研究顯示營養(yǎng)不良致患者免疫功能下降，易發(fā)生各種感染、心血管并發(fā)癥，是CKD患者發(fā)生不良臨床結局的重要危險因素，嚴重影響其長期生存率和生活質量〔3〕，營養(yǎng)不良可作為判斷CKD患者預后的指標。本研究對老年CKD患者應用營養(yǎng)風險篩查(NRS)-2002了解該人群營養(yǎng)狀況，并了解此方法所得結果與傳統(tǒng)臨床常用指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月老年科住院患者，納入標準：年齡≥65歲患者，神志清楚，符合K/DOQI指南CKD診斷標準〔4〕的老年患者126例，男69例，女57例；年齡72～90〔平均(80.51±6.89)〕歲。CKD Ⅱ期12例，平均(77.73±9.32)歲，男7例，女5例；CKD Ⅲ期68例，平均(79.85±7.87)歲，男37例，女31例；CKD Ⅳ期31例，平均(80.95±6.70)歲，男16例，女15例，CKD Ⅴ期15例，平均(82.10±5.98)歲，男9例，女6例。各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CKD診斷標準：腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴/不伴腎小球濾過率(GFR)降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；腎損害指標(包括血或尿成分)異常或影像學檢查異常；GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2>3個月，有/無腎損害。參照K/DOQI指南CKD分期，按照GFR分組分為5組：第1組(CKD1期)GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，第2組(CKD2期)GFR 60～89 ml·min-1·1.73 m-2，第3組(CKD3期)GFR 30～59 ml·min-1·1.73 m-2，第4組(CKD4期)GFR 15～29 ml·min-1·1.73 m-2，第5組(CKD5期)GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。排除標準：神志不清，近期服用糖皮質激素、感染、休克、有活動性出血、慢性消耗性疾病(如結核、腫瘤、甲狀腺功能亢進、慢性肝病等)、急性腎功能不全、急性心肌梗死、正接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)者。

1.2 GER的評估 采用Cockcroft-Gault公式，eGFR=〔(140-年齡)×體重×(0.85女性)〕/(72×Scr)。

1.3 營養(yǎng)風險篩查 入院當天應用NRS-2002進行營養(yǎng)風險篩查〔5〕。NRS-2002總評分包括3個部分，即疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)減低評分及年齡評分(若70以上加1分)。總評分≥3分表明患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險。

1.4 營養(yǎng)評價 ①人體測量指標：包括身高、體重、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)，所有指標均由經(jīng)過培訓的醫(yī)師測得。計算體重指數(shù)(BMI)。②實驗室檢查指標：包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行Spearman相關檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1 老年CKD住院患者營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率 NRS-2002評分≥3分存在營養(yǎng)不良風險者29例(23.0%)，其中CKDⅡ期0例、Ⅲ期11例，Ⅳ期10例，Ⅴ期8例；NRS-2002評分≤3分營養(yǎng)良好者97例(77.0%)，其中Ⅱ期12例，Ⅲ期57例，Ⅳ期21例，Ⅴ期7例。按CKD分期比較，存在營養(yǎng)不良風險者CKD Ⅴ期與CKD Ⅱ期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.2 營養(yǎng)狀況評定 NRS-2002評分與GFR、Hb、Cr、BUN、TP、ALB、PA顯著相關(P<0.05)，與BMI、AMC、CC無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 各指標與NRS-2002評分的相關性(n=126)

3 討 論

營養(yǎng)狀況是影響CKD患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)對提高患者生活質量、降低死亡率有重要意義〔3〕。Stenvinkel〔6〕研究提出CKD患者存在營養(yǎng)不良是患者患病率及病死率增加的獨立預測指標。

CKD患者因慢性腎衰竭導致代謝產(chǎn)物、毒素在體內(nèi)蓄積、水電解質和酸堿失衡，因縮膽囊素、神經(jīng)肽等激素代謝異常，常出現(xiàn)消化道癥狀、其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，自身飲食控制不合理，造成蛋白質、能量和營養(yǎng)素攝入不足，因自身的內(nèi)分泌代謝紊亂、微炎性反應造成蛋白質分解增加和合成減少，透析患者在透析中營養(yǎng)物質丟失增加，以上因素均可引起CKD患者發(fā)生營養(yǎng)不良〔5，7〕。老年人因消化道等臟器貯備功能降低、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性明顯下降，導致老年CKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良會加速腎小球濾過率和腎血流量的下降，而腎功能的下降又會加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，營養(yǎng)不良甚至可導致有效血流量和心輸出量下降，使其更易發(fā)生心血管事件〔8〕。既往研究顯示，CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在20%～40%〔9〕，與我們的NRS評估結果相似，說明老年CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高，因此老年CKD患者應該常規(guī)的監(jiān)測營養(yǎng)狀況，定期進行營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者并干預，以改善預后。

本研究結果可以看出NRS-2002評分能反映老年CKD患者的營養(yǎng)狀況，且從CKD 3期開始營養(yǎng)不良的發(fā)生率升高，這與傳統(tǒng)認識的觀點一致〔2〕。本研究結果顯示營養(yǎng)不良風險與腎功能相關，隨著GFR的下降而升高。

目前有多種營養(yǎng)評價方法應用于臨床，不同營養(yǎng)評價方法結果存在差異，沒有一個公認的評價營養(yǎng)狀況的“金標準”。NRS-2002評分既能篩查營養(yǎng)不足，又能篩查營養(yǎng)風險，在臨床上得到較廣泛的應用〔10〕。TP是反映內(nèi)臟蛋白狀況的指標，ALB半衰期相對較長，其濃度降低，認為是內(nèi)臟蛋白缺乏、生化合成減低。PA的半衰期僅2 d，能反映短期內(nèi)膳食中蛋白質的攝入情況，是反映營養(yǎng)狀況更敏感、更有效的指標，本研究顯示NRS-2002評分與TP、ALB、PA具有較好的相關性。而AMC、BMI、CC等人體測量指標在CKD患者中，體質量的改變往往繼發(fā)于體液轉移(如大量利尿、透析超濾除水)，且受身高、水腫程度等個體因素影響，因而NRS-2002評分與其相關性差。對老年CKD患者進行營養(yǎng)評價，就NRS-2002來說，患者的TP、ALB、PA、Hb較BMI、AMC、CC的可靠性好。本研究發(fā)現(xiàn)各期CKD患者BMI、MAC、CC等人體測量指標未見明顯下降，單獨使用人體測量法容易漏診，對老年CKD患者進行營養(yǎng)評價時應注意個體化，基于不同營養(yǎng)評價方法的特點，在評價CKD患者營養(yǎng)狀況時，應該將NRS-2002評分與單一指標相結合，綜合判斷〔11〕。

NRS-2002評分具有循證基礎、相對簡單易用的特點，廣泛用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查〔1〕。NRS-2002評分在老年CKD患者的營養(yǎng)評價方面具有一定的應用價值。

1 簡榮漢，蘇葵花，張 敏，等.老年科住院病人營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持狀況的研究〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013；20(2)：81-2.

2 周 蓉，張 蕓，蔣更如.慢性腎臟病非透析患者營養(yǎng)狀況的評價及分析〔J〕.中國臨床保健雜志，2010；13(4)：360-3.

3 Spiegel BM，Melmed G，Robbins S，etal.Biomarkers and health-related quality of life in end-stage renal disease：a systematic review〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2008；3(6)：1759-68.

4 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification and stratification〔J〕.Am J Kidney Dis，2002；39(2 Suppl 1)：S1-266.

5 Grag AX，Blake PG，Clark WF.Association between renal insufficiency and malnutrition in older adults results from the NHANES Ⅲ〔J〕.Kidney Int，2001；60(5)：1867-74.

6 Stenvinkel P.Inflammation in end-stage renal failure：could it be treated〔J〕? Nephrol Dial Transplant，2002；17(Suppl 8)：33-8，40.

7 于 敏，原新茹，王 姣，等.維持性血液透析患者動脈粥樣硬化及微炎癥與營養(yǎng)不良的關系〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2010；20(19)：2947-9.

8 路 凌，陳 強，武 軍.147例維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的調查及評估〔J〕.吉林醫(yī)學，2011;32(5)：910-2.

9 Campbell KI，Ash S，Bauer JD，etal.Evaluation of nutrition assessment tools compared with body cell mass for the assessment of malnutrition in chronic kidney disease〔J〕.J Ren Nutr，2007;17：189-95.

10 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O.Nutritional risk screening (NRS-2002)：a new method based on an analysis of controlled clinical trials〔J〕.Clin Nutr，2003;22(3)：321-36.

11 王海燕.腎臟病學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1852-3.

〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

北京市西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才(科技新星)培養(yǎng)項目(No.xwkx2014-01)

孔建華(1972-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5711-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.102