降低胰腺術后患者非計劃性拔管率的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫科大學第一附屬醫院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

降低胰腺術后患者非計劃性拔管率的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫科大學第一附屬醫院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

目的運用根因分析法降低胰腺術后患者非計劃性拔管發生率，保證管道留置期間的安全和有效，從而提高護理安全質量。方法成立根因分析小組，運用根因分析法對2014年7—12月發生在本科室的15例非計劃性拔管事件逐一進行追蹤,調查當班護士當時的情景，詢問患者當時自行拔管的原因,并由當班護士針對當日情景制作PPT，組織本科室全體護理人員對發生案例的每一個環節進行剖析，發現不足之處，尋找近端原因，剖析根本原因，制訂改進措施。包括：導管的評估流程及監控機制的改進，導管固定方法的改進，對低年資護士的培訓和考核，強化護士管道風險意識等活動。結果實施根因分析后（2015年1—10月）胰腺手術后置管患者發生非計劃性拔管率為0.5%（5/961），較實施前（2014年7—12月）的2.9%（15/512）明顯下降，差異有統計學意義（χ2=14.478，P＜0.001）。結論應用根因分析法對胰腺術后患者管道安全進行有效分析和護理干預，可以有效降低非計劃拔管發生率，保證管道的安全和護理質量。

胰腺手術；非計劃性拔管；根因分析法；安全管理

非計劃性拔管（unplanned extubation,UEX）是指未經醫護人員同意，患者將管道拔除，也包括醫護操作不當所致拔管，是醫院內發生率較高的護理不良事件[1]。國外研究發現非計劃性拔管的發生率大概在10%，范圍在2.8%～20.6%[2]。……