中醫護理臨床路徑在中風后失眠患者中的應用

陳麗麗 徐玉梅 歐子楊 翁雪云

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中醫護理臨床路徑在中風后失眠患者中的應用

陳麗麗 徐玉梅 歐子楊 翁雪云

目的：構建中風后失眠患者中醫護理臨床路徑，旨在規范臨床護理工作，提高中風后失眠患者生活質量，改善其結局。方法：選擇2014年7月～2016年7月我科收治的中風后失眠患者73例，隨機分為觀察組36例和對照組37例。對照組采用傳統護理方法；觀察組在入科后進入中風后失眠臨床路徑護理。采用匹茲堡睡眠質量(PSQI)問卷進行睡眠質量評價，比較兩組患者干預第7，14天的睡眠質量評分情況。結果：觀察組治療第7，14天的睡眠質量改善明顯優于對照組(P<0.05),差異具有統計學意義。結論：中風后失眠患者中醫臨床護理路徑能夠規范臨床護理工作，改善中風后患者睡眠質量，提高其生活質量。

中風后失眠；子午流注；臨床路徑；中醫護理

失眠屬于中醫的“不寐”“不得眠”或“目不瞑”，是指以經常性不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，表現為入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續3周以上，重者徹夜難寐[1]。中風后因衛氣異常，陰陽失交不榮于腦而失眠[2]。目前中醫對中風后失眠患者的治療多采用中藥、針灸、耳穴埋豆等治療方法，雖然取得了較好的效果，但是對于患者整體睡眠質量的改善仍有提升的空間。2013年我科室嘗試將中醫技術艾灸、耳穴壓豆、內服中藥安眠茶、外用中藥足底穴位貼、助眠香包等用于中風后失眠患者的治療，取得了較好療效。為了規范中醫護理操作，進一步提高治療效果，我科以子午流注時辰論為依據，構建了中風后失眠患者中醫護理臨床路徑，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月～2016年7月我科室收治的中風后失眠患者73例。納入標準：(1)患者西醫診斷依據《中國腦血管病防治指南》診斷為腦卒中，且經MRI確定在腦卒中康復期。(2)不寐診斷標準及中醫辨證證型診斷標準依據《中醫內科學》。(3)患者具有一定的認知能力，能夠配合完成PSQI問卷。(4)患者入院接受兩個療程以上的中醫規律治療(我科對中風后失眠患者的治療7天為一個療程)。排除標準：(1)心臟或其他部位栓子脫落形成的腦栓塞。(2)患者皮膚敏感易過敏，不能配合中藥浴足、足底穴位貼的治療。(3)不愿停用鎮靜安眠西藥(如艾司唑侖等)的患者。(4)患者生命體征不穩定，高血壓III級極高危組。隨機將73例患者分為觀察組36例和對照組37例，觀察組男16例，女20例；年齡在55～78歲，平均年齡為(65±7.8)歲；病程為(30.21±5.21)d；對照組男15例，女22例；年齡53～76歲，平均(63±8.9)歲；病程為(28.79±7.83)d。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 中醫護理臨床路徑的構建 (1)成立臨床路徑研究小組，科主任為組長負責整體工作的統籌安排，護士長為副組長負責參與臨床路徑的修訂及實施過程質控，3名主治中醫及5名經過中醫理論及中醫護理操作規范化培訓的護士為組員，負責對科室人員進行相關理論及技能的培訓考核、數據錄入及統計分析。(2)制定臨床路徑。查閱大量文獻、結合自身臨床經驗、應用尋證醫學方法制定《中風后失眠患者中醫護理路徑(草案)》，運用德爾菲法，經過3輪專家(選取本省內三甲中醫院的中醫教授8名，中醫護理專家12名)函詢最終確定“中風后失眠患者中醫護理路徑”見表1。臨床路徑主要內容包括入院指導、辯證施膳、情志護理、中醫護理操作、出院指導[3-5]。(3)中醫護理操作實施時間的制定依據子午流注時辰論。卯時(7：00)指導患者練習坐式八段錦15～20 min進行呼吸調節(卯時大腸經最旺，肺與大腸相表里，有助于排除體內毒素)；辰時(8:30)予百會穴(陽經匯聚之處)艾灸提升陽氣；辰時(9:00)實施耳穴壓豆，主要選擇心、腎、神門、交感穴，以調節臟腑、情志及氣血運行，幫助睡眠(每日按壓3次，每次10～15 min,睡前加壓1次。)；酉時(17:00～19:00下午腎令當時)再次予艾灸三陰交(肝脾腎三陰經的交匯處)和足底涌泉穴以滋補腎陰起到治療失眠的作用；艾灸后服用安眠便民茶150 ml(枸杞15 g,滋陰養腎；酸棗仁30 g,養肝血安神；合歡花5 g，安神解郁；黨參15 g，益氣健脾)；亥時(19∶00，三焦經最旺)指導患者使用安眠方(棗仁歸脾二花湯：枸杞、山藥、酸棗仁、合歡花、黃芪、黨參、白術、炙甘草)浴足，以補充腎氣，放松身心，足浴后搓熱足底予吳茱萸帖服涌泉穴；亥時(22:00，亥時三焦經通百脈，此刻睡眠百脈可修養生息)指導患者使用冥想法入睡，并將助眠香包(合歡花、遠志、石菖蒲、夜交藤、薰衣草、玫瑰花)擺放枕邊,通過獨特的芳香，使患者感到舒適放松身心，起到鎮靜安眠的效果。

表1 中風后失眠患者中醫護理臨床路徑

1.2.2 實施方法 觀察組患者入院后即進入臨床路徑，由經規范培訓考核合格的護士接收，并實行“首診負責制”，首診護士負責啟用臨床路徑，對每日治療、護理效果進行記錄，完成1個療程后負責進行PSQI問卷調查，整理調查數據，并登記。如遇首診護士休假等情況則由其他成員代替，并做好詳細的交班。對照組采用傳統的護理方法，即按照入院護理、飲食指導、用藥指導、遵醫囑執行中醫護理操作。

1.3 評價標準 采用匹茲堡睡眠質量(PSQI)問卷進行睡眠質量評價[6]，該問卷是對失眠質和量的綜合評價，目前廣泛應用于失眠癥的評價。兩組患者均在接受治療前，接受治療第7天(第1個療程)，接受治療第14天(第2個療程)進行調查，計算總分。調查問卷由患者獨立填寫完成，如患者存在視力不佳、理解能力欠缺等情況，則由經過培訓的醫護(統一指導用語)給予解讀，協助完成。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果 (表2)

表2 兩組患者PSQI評分比較(分，

注：兩組患者治療前后PSQI得分比較組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

3 討 論

3.1 中醫臨床路徑的應用效果 臨床護理路徑以某一特定疾病為對象，根據臨床護理經驗制定適合規范的護理計劃，有助于指導護士有預見性地工作，規范護理行為[7]。子午流注，是中醫針灸以“人與天地相應”的觀點為理論基礎，認為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現一定的規律。中醫認為人身之氣血周流出入皆有定時，運用這種方法可以推算出什么疾病應當在什么時辰取什么穴位進行治療[8]。我科室自2013年開始，對中風失眠后患者進行特色中醫治療取得較好效果，我科以子午流注時辰論為依據，規范中醫護理操作執行時間，做到“因時施治”，并量化實施過程，細化評價標準；強化辯證施護，規范入院流程及指導用語，在此基礎上制定了“中風后失眠患者中醫護理臨床路徑(草案)”。本著科學嚴謹的態度，運用德爾菲法對臨床路徑草案進行了3次修訂，最終確定了“中風后失眠患者中醫護理臨床路徑”，該臨床路徑具有科學性、實用性、指導性，能夠更有效地改善中風失眠后患者的睡眠情況(P<0.05)，值得廣泛推廣。

3.2 中醫護理臨床路徑的構建的優點 傳統的護理思維模式以執行醫囑為關注點，較少精確規范執行時間，缺少中醫“因時施治”“辯證施護”的理念[9]。而具有中醫護理特色的臨床路徑的構建將傳統中醫理念融入流程式運作，能夠規范中醫護理的整體實施，同時減少護士個人資質高低對整體護理效果的影響。中醫護理臨床路徑的構建對新入科護士、西醫院校畢業護士具有實踐指導意義。

3.3 中醫護理臨床路徑的效果 觀察組患者入科后即發放“中風后失眠患者臨床路徑”，并對其內容進行詳細的解釋，告知患者每個階段的治療內容，護理目標及其應該配合的事項，讓患者參與到治療護理的整個過程。此種做法提高了患者遵囑依從性，讓患者在護理實施過程中起到質控的作用，但此種做法同時也加重了護理工作中存在的糾紛風險。如何在兼顧患者與護士利益的前提下，讓患者參與到護理工作的質控中來，該問題有待進一步研究。

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(本文編輯 劉學英)

518000 深圳市 深圳市中醫院針灸科

陳麗麗:女，本科，主管護師

2016-08-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.064