淺析近十年婦產科手術常見副損傷原因變化

張一瓊　黃佩文

（南昌大學第一附屬醫院婦產科江西　南昌　330006）

淺析近十年婦產科手術常見副損傷原因變化

張一瓊黃佩文#

（南昌大學第一附屬醫院婦產科江西南昌330006）

目的：通過分析不同年代婦產科手術常見副損傷的發生特點，找出近年來婦產科手術常見副損傷的原因，以供臨床指導。方法：回顧性分析我院2006～2015年婦產科手術常見副損傷（主要有輸尿管瘺、膀胱瘺、腸損傷和切口感染）病人的臨床資料，研究近十年婦產科手術常見副損傷原因變化。結果：2006～2010年造成膀胱瘺的原因主要為會陰側切術，輸尿管瘺的原因主要為廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術；2011～2015年造成膀胱瘺的原因主要為腹腔鏡全子宮切除術，造成輸尿管瘺的原因主要為腹腔鏡全子宮切除術；2006～2010年和2011～2015年腸損傷及切口感染差異無統計學意義。結論：隨著我院腹腔鏡的開展，開腹手術造成的損傷已明顯下降，腹腔鏡手術已成為造成婦科手術副損傷的主要原因。

婦產科手術；副損傷；原因

婦產科手術常并發一些副損傷，這些副損傷一旦發生，將嚴重影響患者的生活質量。本文回顧性分析我院2006～2015年婦產科手術常見副損傷（主要有輸尿管瘺、膀胱瘺、腸損傷和切口感染）病人的臨床資料，探討副損傷的原因及預后。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2006～2015年婦產科手術常見副損傷病人的臨床資料，共150例，年齡18～70歲，中位年齡47歲。A組為2006～2010年的副損傷患者資料70例（其中膀胱瘺32例、輸尿管瘺14例、切口感染19例、腸損傷5例），B組為2011～2015年的副損傷患者資料80例（其中膀胱瘺26例、輸尿管瘺30例、切口感染20例、腸損傷4例）。

1.2統計學方法采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，應用卡方檢驗，P＜0.05則具有統計學意義。主要比較兩組常見副損傷的原因構成比。

2　結果

2.1兩組不同方式手術副損傷比較A組與B組膀胱瘺的構成比，P＜0.05；輸尿管瘺的構成比，P＜0.05；腸損傷的的構成比，P＞0.05；切口感染的構成比，P＞0.05。見表1。

表1　A組與B組不同手術方式副損傷比較[例（%）]

2.2副損傷處理結果A組患者膀胱瘺3例于術中發現膀胱瘺后及時行修補術后成功，26例于術后3個月行膀胱瘺修補術成功，2例轉上級醫院治療，1例行2次修補術后成功。輸尿管瘺14例，主要為廣泛全子宮切除術＋盆腔淋巴結清掃術造成的輸尿管瘺，其中7例行輸尿管膀胱再植術后成功，6例行雙J管置入術后自愈，1例行輸尿管瘺修補術后成功。腸損傷5例，其中4例行腸損傷修補術后成功，1例予禁食、營養直腸和全身使用抗生素后自愈。切口感染19例，予切口換藥和清創縫合治療后均治愈。B組患者中膀胱瘺1例行尿瘺修補術+膀胱造瘺術成功，1例行輸尿管膀胱再植術后治愈，20例于術后3個月行膀胱瘺修補術成功，4例于術中灌注美蘭發現后及時修補后成功。輸尿管瘺30例，其中2例行經皮腎穿刺造瘺術成功，21例行輸尿管雙J管置入術后自愈，6例行輸尿管膀胱再植術成功，1例轉入外院治療。腸損傷4例，均行修補術后成功。切口感染20例，行多次切口換藥和清創縫合治療后均治愈。

3　討論

有文獻報道，在婦科手術中子宮手術導致的泌尿系統損傷發生率明顯高于非子宮手術[1]。我院于1998年開展腹腔鏡手術，近幾年腹腔鏡手術已成主導地位，2010年腹腔鏡全子宮切除術有50例，經腹全子宮切除術有378例，廣泛全子宮切除術+盆掃有102例。而2015年腹腔鏡全子宮切除術共有591例，經腹全子宮切除術為100例，廣泛全子宮切除術+盆掃為52例，腹腔鏡廣泛全子宮切除+盆掃為64例，相比2010年，2015年腹腔鏡手術明顯增多，與此同時，2015年由腹腔鏡手術引起的副損傷比例嚴重上升。

根據我院婦產科手術發生副損傷的原因進行探討，進行陰道分娩會陰側切術，應嚴密把握分娩的各個因素，尤其是產婦的骨盆條件，應由有經驗的醫師評估，減少難產的發生，隨著我院醫療技術的上升，由會陰側切術引起的膀胱損傷已明顯下降，膀胱損傷及輸尿管瘺已逐漸轉變為腹腔鏡手術所致。腹腔鏡手術過程中及時發現并診斷泌尿系統損傷可避免永久性損傷，有助于提高損傷修復的成功率。但一般來說只有1/3的泌尿系統損傷可在術中發現[2]。腹腔鏡手術中更多的使用電手術器械或其他有能量的器械，產生的熱傳導可致周圍組織缺血壞死，如輸尿管的熱損傷，在術中很難預測，而形成遲發性尿疹。在電凝止血中時間要掌握好，不能過長，且電凝要遠離輸尿管至少1 cm[3]。女性泌尿系統并發癥多發生在難度較大的手術中，如中重度子宮內膜異位癥、DIE、多次腹部手術史、盆腔黏連嚴重，較大的卵巢囊腫、子宮大肌瘤，鏡下操作困難時并發癥也增加[4]。術者對女性泌尿系統的結構以及生殖系統的結構掌握不熟，缺乏良好的辨識能力，尤其是輸尿管、輸卵管、膀胱、卵巢以及其周圍走行的血管[5]，增加了女性泌尿系統的損傷。膀胱的過度充盈，這些都增加了損傷的概率。所以，在進行婦產科手術中，應進行充分的術前評估及術前準備，充分預計手術中可能出現的一些情況，膀胱引流需通暢，在難度大的手術中，可行雙側輸尿管雙J管置入術，以減少輸尿管的損傷。對于廣泛粘連術，從盆腔側腹膜先將輸尿管游離能較好預防損傷泌尿器官[6]。對于較大的腫瘤導致的輸尿管走向及解剖關系發生改變的情況，應首先分清輸尿管走向，必要時將輸尿管游離[7]。正規進行手術者的培訓是減少并發癥的關鍵，手術中保持良好的手術視野，減少術中出血，力求穩中求好。

本組資料顯示，A組與B組腸損傷差異無統計學意義，腸損傷的總數也較小，最主要的原因是子宮內膜異位癥，腫瘤侵及直腸前壁，剝離時直接損傷直腸。手術中分離黏連時導致腸管損傷。當手術過程中沒有及時發現難以察覺的腸道損傷，就會給病人的生命帶來很大的威脅。手術后，小腸和大腸損傷都會出現嚴重的腹膜刺激癥狀[8]。早期發現及術中恰當的處理是治療成功的關鍵。對于婦產科手術所致的切口感染，與患者的年齡、免疫力、手術切口的清潔程度、手術時間、術者的縫合技術、患者的體重及切口的大小有關。

綜上所述，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，其手術損傷率尤其是熱損傷增加嚴重，這將嚴重影響患者的預后及生活質量。腹腔鏡不同于開腹直視下手術，要求特定的空間定位和眼、手、腦的協調配合，并且所需器材復雜，所以操作者除具備良好的腹部手術基礎外，還必須就腹腔鏡的知識和技能進行規范的培訓[9]，做好術前評估，這些是減少并發癥的首要對策。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.032

黃佩文，E-mail：813278331@qq.com

（2016-07-18）