品管圈活動在肝膽外科術后早期下床活動中的應用

王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

品管圈活動在肝膽外科術后早期下床活動中的應用

王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

目的:探討品管圈活動在肝膽外科術后早期下床活動中的應用效果。方法:將2015年1月～2016年6月我院行肝膽外科手術治療的1378例患者作為研究對象，并隨機等分為品管圈組和傳統護理組。觀察兩組患者術后康復速度指標、住院費用、術后并發癥，術后早期下床活動預期目標的完成情況及滿意度。結果:品管圈組患者術后首次排氣、首次排便時間、首次下床、首次進食時間及平均住院時間均短于傳統護理組，住院期間治療費用少于傳統護理組，術后并發癥發病率低于傳統護理組，均P＜0.05，差異具有統計學意義;品管圈組患者的滿意度優于傳統護理組，P＜0.05。結論:品管圈活動在肝膽外科術后早期下床活動中的應用有利于促進患者康復，減少并發癥，提高患者滿意度。

品管圈;肝膽外科;康復

據統計，我國肝膽疾病發病率正呈現逐年上升趨勢，肝膽外科已發展為醫院重要科室，合適的術后臨床護理對手術治療效果及快速康復具有極其重要的作用［1］。研究表明［2］，手術后患者早期下床活動可以促進患者的康復，但是臨床實踐中早期下床活動的最佳時間、活動強度、活動的類型仍然存在廣泛的爭議，缺少共識的評價方法和規范的判斷標準，迫切需要采用一種規范化、科學的方法進行深入的研究。本文將品管圈的理念應用到肝膽外科手術后患者的護理服務中，以“理解患者困難，提高服務質量，促進下床康復進程”為主題開展品管圈護理工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1～6月北京大學深圳醫院肝膽外科經檢查確診患有肝膽疾病并進行手術治療的患者1378例，其中男751例，女627例。年齡最小18.5歲，最大59.4歲。平均體重66.7 kg。其中肝癌手術患者171例，肝膽管結石性疾病手術患者846例，膽道狹窄手術患者361例。經內鏡檢查、常規、病理及各項肝膽外科檢查并由專業的醫師診斷確定疾病類型，確定入組標準和排除標準，并進行系統的術前各項體格、指征檢測，確定患者的身體狀態符合本項研究，并將本研究詳細告知患者，在患者自愿同意參與的前提下開展肝膽手術治療及相應的醫學護理研究。將患者隨機等分為品管圈組和傳統護理組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統護理組依據肝膽外科手術一般護理原則開展日常護理工作，手術前詢問患者疾病史，并進行身體狀態評估;囑咐患者手術前要充分休息，給予基礎的術前護理措施，手術期間密切觀察患者的生命體征，做好手術期可能的感染、出血和手術相關并發癥必要的預防措施，開展日常術后護理工作。

1.2.2 品管圈組

1.2.2.1 組建品管圈活動小組本院肝膽外科護理組根據品管圈的理念和要求［3］，由科室主任提議，經院領導批準，在科室內部組建肝膽外科護理康復品管圈活動小組。首先，按照自覺自愿的原則，由護理人員自愿報名，共有9名護士報名參加，并按照無記名投票的方式選舉圈長1名，負責活動的組織領導工作，其余8名為圈員，負責具體護理任務的執行。另外，由從業多年管理經驗豐富的護士長擔任品管圈活動小組輔導員，負責相關護理管理工作的咨詢和指導。其次，圈名及主題的確定是由全體圈員根據自身對本次護理工作的理解提出3～4個候選圈名，最終以投票形式將本次活動的圈名命名為“康復圈”，并以“理解患者困難，提高服務質量，促進早期下床康復進程”為圈活動主題，全體圈成員時刻按照該主題展開護理服務工作。

1.2.2.2 開展相關品管圈理念和知識培訓在組建品管圈活動小組的基礎上，由院領導及科室主任講解肝膽外科建立護理康復品管圈的意義和必要性，使全體圈成員切實理解圈活動的重要性，并從思想及行動上重視圈組織活動。同時，聘請從事過品管圈活動并具有豐富組織管理實戰經驗的專家面對全體圈員詳細講解品管圈活動的流程、方法、操作步驟等具體內容，使圈活動更具規范性和可行性［4］。

1.2.2.3 設定目標開展品管圈活動，以快速康復理念為指導，通過現狀調查、要因分析、制定護理對策、依據對策開展實施等過程規范肝膽外科術后患者早期下床活動。達到降低肺部感染，減少深靜脈血栓等并發癥的發生，縮短了住院時間，降低住院費用，加速康復進程，提高患者滿意度的目的。同時設定預期目標，按照公式目標值=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)計算，將肝膽外科早期下床達標率設定為95.6%。

1.2.2.4 開展臨床現狀調查并剖析原因在開展品管圈活動前，要對影響肝膽手術術后早下床的因素進行查找和分析，具體是采用調查問卷的形式在患者中展開調查，問卷中按照“人”“機”“物”“法”“環”5個方面羅列出可能的限制因素［5］，包括術后切口疼痛難忍，身體虛弱無法下床，對下床活動產生恐懼，擔心活動影響切口恢復，不知道如何下床活動，沒有獲得相應的護理指導，下床活動沒有得到護理人員協助，沒有得到家人的支持等，問卷選項如有不全，還可以由患者根據自身情況填寫影響早期下床活動的原因，圈員監督配合患者詳細完成問卷后，進行分析統計，通過繪制柏拉圖，運用因果分析的方法找到限制患者早期下床的最主要的4個因素: (1)沒有獲得相應的護理指導。(2)不知道如何下床活動。(3)對下床活動產生恐懼。(4)術后切口疼痛難忍。

1.2.2.5 針對要因擬訂相關對策根據臨床現狀限制因素剖析結果，針對最主要影響患者早期下床的4個因素，剖析造成限制因素的實質，結合自身護理工作，依據5W1H原則(what-原因是什么，where-癥結在哪里，why-為什么會出現，when-什么時候介入，who-由誰執行，how-具體怎么做)就解決這些因素的方法方式，在圈內組織全體圈員展開討論，集思廣益，制訂出切實可行，兼顧效率的解決方案和實施目標，同時明確實施責任人并制定相應的監督和考核制度。

1.2.2.6 依據對策實施早離床計劃(1)加強術前術后護理指導。由圈長和1名主要責任護士負責對患者及家屬進行手術及康復護理知識宣講，肝膽手術前宣講責任人應科學客觀的將手術方案、注意事項和早下床康復計劃等內容詳細介紹給家屬，并做好隨時解答患者和家屬疑問的準備，以便家屬能夠積極配合護理和早下床康復工作。在手術后，更要將術后早期下床活動的意義和作用明確告知患者，消除患者對早期下床的錯誤認識，針對術后康復方案達成共識，更加默契地配合開展早期下床的康復工作。(2)制訂詳細的術前術后早下床活動方案。該項工作在圈長的協調指導下，針對1名患者至少確定由2名圈內護理人員輪流負責實施，即:①床邊指導患者有效深呼吸練習，每天4次，每次20～30 min，如有慢性呼吸道疾病及長期吸煙史患者使用呼吸訓練儀。指導練習有效咳痰方法，咳嗽時雙手從切口兩旁扶壓保護切口。進行足踝關節活動指導，每次趾尖下壓及上翹時間達5 s，達到腓腸肌及股二頭肌收縮的目的。指導練習床上省力翻身方法，巧用腳的對稱支撐力。教會患者使用心率計步表。②手術當天，患者術后麻醉清醒回室后，督促患者開始深呼吸鍛煉及足踝關節活動，每30 min各進行1次(入睡時除外)。每2～3 h協助翻身1次，注意使用省力翻身方法，達到不需他人能自行翻身。③手術后第1天(術后6～12 h)，經評估無禁忌證，腔鏡微創手術患者協助其開始下床活動，第1天繞病區活動3次，每次30 min;開腹手術如膽總管切開取石，肝葉切除手術術后(24～48 h)必要時腹帶保護切口后，協助患者床上半坐起，每天3～4次，每次30 min。設置心率計步表報警參數、提示音及一鍵求救。④手術后第2天，妥善固定引流袋后為患者提供便攜式活動輸液架和助行器，協助患者床邊站立或行走，每天3～4次，每次10～30 min，根據患者具體情況決定活動時間。⑤手術后第3天，為患者提供便攜式活動輸液架，協助患者走廊行走，每天3～4次，每次30 min;院內活動，強度達到2公里/d;危重患者、生命體征不平穩及出現并發癥者遵醫囑執行。(3)加強心理疏導消除患者焦慮、恐懼不良情緒。在圈內選擇一位護理經驗豐富，較為年長的護士，由圈長及輔導員對其進行心理護理培訓，由該護士專門負責對患者的心理輔導，舒緩患者情緒，消除其可能出現的術前緊張、焦慮及術后早下床恐懼等不良情緒，使之達到一種積極、樂觀、安逸的心境迎接手術，配合早下床康復計劃［8］。(4)針對術后切口疼痛采用必要的鎮痛措施控制。圈內責任護理人員及時了解患者的身體狀況，動態跟蹤無法下床活動的原因，對于因切口劇烈疼痛而無法早期下床活動的患者，由責任護士向圈長及主管醫師匯報，并由醫師酌情開具療效確切、不良反應小的鎮痛藥物，幫助患者減少疼痛感，有利于盡早開展下床康復鍛煉［9］。

1.3 觀察指標及問卷調查研究期間密切觀察患者體質恢復情況，并統計記錄兩組主要相關指標，包括術后康復速度指標(術后首次排氣、首次排便、首次下床、首次進食時間、平均住院時間)，住院治療費用，術后并發癥發生情況(切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成)及早期下床活動率，并調查兩組患者對護理工作滿意度。

1.4 統計學處理采用SPSS 23.0統計學軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料的比較符合正態分布的采用t’檢驗，符合偏態分布的采用秩和檢驗;計數資料的比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者康復指標及住院費用的比較(表1)

表1 兩組患者康復指標及住院費用的比較

2.2 兩組術后并發癥及早期下床活動目標完成比較(表2)

表2 兩組術后并發癥及早期下床活動目標完成情況比較例(%)

2.3 兩組患者對護理工作滿意度的比較(表3)

表3 兩組患者對護理工作滿意度的比較(例)

3 討論

隨著醫學技術的迅猛發展，特別是進入21世紀以來，國內外醫學界逐漸認識到康復護理對于患者健康的重要性，其很大程度上決定了手術及醫學治療效果的成敗，在治療過程中具有不可或缺的地位。臨床醫學護理已經不能再僅僅限于傳統觀念下的單一日常護理，而是具有向縱深多學科、跨科室、綜合服務的方向發展［10］。

隨著快速康復外科護理理念的提出及實踐應用，術后早期下床活動的重要性越來越得到醫療界重視，實踐證明，早期下床活動有助于改善全身血液循環，促進切口愈合，減少因下肢靜脈淤血而引起的血栓形成。盡管手術后必要的休息和睡眠能使手術時消耗的體力得到恢復，但是不及時進行下床活動，會引起許多并發癥，如深靜脈血栓、脹氣、尿潴留以及肺部感染等［11］。然而，經過外科手術后，特別是對于普遍采取切除手術的肝膽外科而言，患者在術后通常由于對下床活動產生的恐懼，不知道早期下床活動的重要性，缺乏早期活動知識及切口疼痛難忍等原因，往往不能實現早期下床活動，造成臨床上實際的早期下床率非常低，由此大大增加了術后并發癥的發病率，延緩了患者的康復進程，增加了患者和家屬的治療負擔，由于與醫護人員的溝通不暢，還有可能造成醫患糾紛矛盾等嚴重后果［1］。

因此，為了解決這一問題，需要以醫療機構提高自身管理服務水平為突破口，以優質護理服務為依托，切實找準影響患者術后早期下床的原因癥結，發揮每個醫護人員的積極性和創造性，集思廣益，群策群力，優化護理服務模式，加強與患者的交流和溝通，針對早期下床活動指定相應的指導標準，讓患者下床康復活動有章可循，增強對機體康復的信心和對醫護人員的信任［12］。為此醫療機構除了要求護理人員在專業技術水平上不斷發展進步外，在組織管理方面也不斷探索并將新的管理理念運用到護理實踐中。其中包括引入了品質管理控制圈的概念［1，13］，該理念強調人的因素作用，通過設定主題及目標，針對提高效率，明確職責，加強服務的目標組織全體參與人員共同討論，尋找問題，針對問題制定戰略方針和具體解決方案，每個參與者既是管理者，又是實施者，充分發揮了每個人的積極性和主觀能動性，以實現效率和服務最大化的目的。

本研究將品管圈的理念運用到肝膽外科手術護理服務中，結果顯示，品管圈組術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均早于傳統護理組，住院時間短于傳統護理組，品管圈組患者早期下床活動率高于傳統護理組，且住院費用低于傳統護理，并發癥發生率低于傳統護理組，均P＜0.05，差異有統計學意義。另外通過患者對護理工作滿意度問卷調查發現，與傳統護理組相比，品管圈護理組患者的滿意度優于對照組(P＜0.05)，說明品管圈活動能促進患者早期下床活動，加快患者康復速度，縮短住院時間，降低醫療費用，降低術后并發癥。

綜上所述，通過本次研究證實，在肝膽外科手術根治圍手術期采用品管圈活動干預護理效果突出，與傳統日常護理相比，具有明顯的優勢，可以作為一項優選的康復護理方式推廣應用。

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2016-08-18)

(本文編輯陳景景)

518036深圳市北京大學深圳醫院普外科

王玲:女，本科，副主任護師，護士長

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．016