中國前瞻性城鄉流行病學研究的設計與方案

成小如，嚴若華，伯堅，賈宣，鄧卿，王興宇，王楊，孫毅，張紅葉，翟軼，趙文華，尹潞，陳春明，劉力生，李衛，代表中國前瞻性城鄉流行病學(PURE-China)研究工作組

臨床研究

中國前瞻性城鄉流行病學研究的設計與方案

成小如，嚴若華*，伯堅，賈宣，鄧卿，王興宇，王楊，孫毅，張紅葉，翟軼，趙文華，尹潞，陳春明，劉力生，李衛，代表中國前瞻性城鄉流行病學(PURE-China)研究工作組

目的：介紹中國前瞻性城鄉流行病學（PURE-China）研究的設計與方案，并對研究的合理性進行說明。

方法：本研究來源于國際多中心隊列前瞻性城鄉流行病學（PURE）研究的中國現場。研究擬納入40 000名中國社區人群，涉及全國12個省市的100余家社區，分布在我國東部、中部、西部地區的城市和農村。研究將從社區、家庭、個體這三個水平收集研究對象的人口統計學資料、既往疾病史、生活方式（吸煙、飲酒、體力活動及膳食）等信息，同時對研究對象進行基礎的體格檢查和生化檢查，并測量心電圖。研究隨訪將至少持續10年，以觀察慢性非傳染性疾病及其危險因素隨城市化進程發生的變化。

結果：PURE-China研究自2005年至2009年間進行受試者招募，共納入研究對象46 285人，其中城市22 807人（49.3%），農村23 478人 （50.7%）。東部地區入選24 807人，其中城市12 232人 （49.3%），農村12 575人 （50.7%）；中部地區入選10 182人，其中城市5 058人 （49.7%），農村5 124人 （50.3%）；西部地區入選11 296人，其中城市5 517人 （48.8%），農村5 699人 （51.2%）。

結論：本研究收集了中國城鄉人群社會學因素與慢性非傳染性疾病的重要信息，設計與方案合理，可以為我國慢病防治政策的制定提供參考依據，以緩和社會發展對健康帶來的不利影響。

前瞻性研究；流行病學研究設計；社會學；醫學

Objective: To introduce the design and scheme of Chinese prospective urban and rural epidemiological (PURE-China) study and to explain the rationality of the research.

Methods: The research was conducted by international multi-center PURE study in China site, which planned to recruit approximately 40,000 individuals from more than 100 communities of 12 provinces cross the country including urban and rural areas of eastern, central and western China. Demographic information, medical history, lifestyle behaviors (tobacco/ alcohol use, physical activity and dietary profle) were collected from communities, households and individuals with the basic physical, biological and ECG examinations. The follow-up study has been planned for at least 10 years to observe the changes of chronic non-communicable diseases with the risk factors during urbanization process.

Results: A total of 46,285 participants were enrolled from 2005 to 2009 those including 22,807 (49.3%) in urban and 23,478 (50.7%) in rural areas. There were 24,807 from eastern provinces including 12,232 (49.3%) in urban and 12,575 (50.7%) in rural areas; 10,182 from central provinces including 5058 (49.7%) in urban and 5124 (50.3%) in rural areas; 11,296 from western provinces including 5517 (48.8%) in urban and 5,699 (51.2%) in rural areas.

Conclusion: The research has been collected important sociological and chronic non-communicable disease information in urban and rural areas of China. It provides the basis for preventing and controlling chronic disease during urbanization process.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1088.)

自1949年以來，我國人群的疾病譜發生了明顯的轉變，慢性非傳染性疾?。。┲饾u成為我國最主要的疾病負擔[1,2]。一方面，隨著醫療水平的提高，傳染性疾病和先天性疾病的致死率急劇下降，人群的預期壽命大幅延長[3]：自1970年到2010年，我國男性的平均預期壽命從60.4歲增加到72.9歲，女性從63.5歲增加到79.0歲；另一方面，城市化所帶來的社會經濟發展、膳食結構改變、體力活動減少和過度吸煙，共同導致了包括心血管病在內的慢病發病率迅速上升[1]：據估計，目前全國已有心血管病患者2.9億，平均每5例成年人中就有1例患心血管病[4]，而慢病的死亡率更是高居死因榜首，全國約有63%的死亡是由慢病造成的，其中48%可歸因于心血管病[5]。了解心血管病及其危險因素的流行情況和變化趨勢，做出合理的病因學推斷，對慢病的防治至關重要。

然而，我國現有的大規模流行病學調查，大多以橫斷面研究為主，隊列研究往往只針對特定省市和地區，且隨訪時間有限[5]。同時，以往的慢病調查很少從社區人群著眼，通過比較疾病的城鄉差別來反映城市化對疾病的影響。因此，Teo等[6]在2003年建立了一個國際多中心隊列——前瞻性城鄉流行病學（PURE）研究，用于收集世界不同經濟地區人群的社會心理、居住環境、生活方式等因素，以評價城市化對慢病的影響。中國作為該研究的主要參與國之一，研究對象人數占總樣本量的30.1%（46 285/153 996）[7]，其龐大的人口基數和特殊的聚居方式，都使中國前瞻性城鄉流行病學（PUREChina）研究在研究對象選擇、城鄉劃分、社區定義上有異于世界其他國家和地區。本文旨在介紹PURE-China研究的設計和方案，并對研究的合理性進行說明。

1 資料與方法

1.1 研究對象

PURE-China研究擬納入40 000例中國社區人群，要求年齡在35～70歲，且足以反映不同地區及城鄉的社會文化多樣性。抽樣方法的確定來源于慢病的多階段發展因果鏈[6]，即省市的特征（如經濟水平、政策及文化）影響了社區的特征（如居住環境、飲食習慣），繼而影響了家庭的特征（如家庭結構、收入），這些因素共同導致了個人健康行為的差異，從而對個體的生活方式（如體力活動、膳食、心理）造成影響。不利的生活方式將帶來血壓、血脂、血糖等生物學指標的改變，繼而引發慢病。故研究采用多階段抽樣：（1）省市的選取。在全國34個省級行政區中選取12個典型樣本，要求代表不同層次的經濟發展水平，同時確保當地研究者具有豐富的流行病學研究經驗，能夠完成高質量的長期隨訪。按照地域將其劃分為東部（北京、江蘇、山東、遼寧）、中部（山西、江西、內蒙）、西部（云南、青海、陜西、新疆、四川）三個區域[8]。（2）社區的選取。在每個省市選擇若干城鄉社區，同樣要求考慮經濟發展水平的異質性和長期隨訪的可行性。城市社區一般由居委會或物業、街道或郵政編碼劃分，農村社區一般由村落劃分。為避免隨訪期間的城市化，農村社區應與城市相對獨立（相距至少50 km），且距醫療中心的車程不超過45 min，以確保所有血樣都能得到及時的處理和檢測。研究的實施由當地社區衛生服務站組織。（3）家庭的選取。采用整群抽樣，將社區中所有符合入選標準的家庭均納入研究。家庭的入選標準為：至少有一名年齡在35～70歲之間的常住人口，且預計在此地居住至少4年。若有家庭拒絕參與研究，則需填寫相應的不應答家庭問卷，以收集必要的基本信息。（4）個體的選取。入選家庭中年齡符合要求且簽署知情同意書的個體。對其進行問卷調查及血樣、尿樣采集，并完成相關的握力、肺功能和心電圖測試。

1.2 研究假設

PURE-China研究認為，城市化引發的能量攝取增加和能量消耗減少是導致肥胖的直接原因，而肥胖將帶來心血管病危險因素的增加；這些危險因素與遺傳和環境因素相互作用，共同影響了慢病的發生。研究包括以下兩個方面：（1）橫斷面研究部分（2005年～2009年）。擬采用多階段抽樣，在全國建立約40 000人的城鄉1:1匹配隊列，用于評價不同地區間社會學因素的差異和相互作用，包括居住環境、膳食及營養、社會心理/社會經濟、生活方式等4個維度；同時調查常見慢病的患病率，如糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病、癌癥等。（2）隊列研究部分（2010年～2020年）。完成至少10年的隨訪，以估計常見慢病的發病率，并觀察疾病及其危險因素隨城市化進程發生的變化。研究預期通過建立大規模長期隨訪隊列，累積40余萬人年的數據，一方面可以描述中國城鄉人群基線入選期的疾病負擔及危險因素流行情況，另一方面可以從社會、家庭和個體等多個角度出發，前瞻性地評價城市化對慢病的影響。

1.3 數據收集

藥劑師朝下望了她一眼。她回看他一眼，身子挺直，面孔象一面拉緊了的旗子?！班捺?，當然有，”藥劑師說，“如果你要的是這種毒藥。不過，法律規定你得說明做什么用途?！?/p>

PURE-China研究設計了8套基線調查問卷、3套隨訪調查問卷和7套隨訪事件報告表，以收集不同抽樣單元的數據信息。

基線期調查：（1）社區數據：“社區調查問卷”，收集社區的一般情況（公共設施/水電供應）、煙草使用和食品價格等信息，同時收集農村社區的地理位置和教育普及程度；“居住小區步行程度評價[9]”，由常住居民對社區的設施完整性、服務便捷性、規劃合理性、環境舒適性、交通安全性、人身及財物安全性和居住滿意性做出評價。（2）家庭數據：“家庭普查問卷”，記錄所有家庭成員的性別、年齡、教育程度、吸煙史和疾病史，同時記錄最近兩年過世的家庭成員情況；“家庭問卷”，對住戶的房屋類型、家用設備、收支狀況和室內環境進行調查；“不應答家庭問卷”，為避免隨機抽取的家庭拒絕加入研究，造成選擇偏倚，設置簡單的問題，以采集家庭成員的基本人口統計學及危險因素的信息。（3）個體數據：“個體問卷”，詳細收集了個體的人口統計學資料、疾病史、家族史、吸煙、飲酒、意外傷害、特殊生活事件、心理壓力/抑郁等情況；“體力活動問卷[10]”，主要記錄了與工作、交通、家務勞動、娛樂/運動相關的體力活動；“食物頻率問卷[11]”，通過回憶過去一年內不同食物的食用量和進食次數評價個體的營養攝入；體格檢查結果，包括基本的人體測量學指標（腰圍、臀圍、體重、身高）、坐位右臂血壓、心率、非優勢手握力、肺功能（第1秒用力呼氣量、用力肺活量、最大呼氣流速）和心電圖，測量結果記錄在個體問卷中；生化檢查結果，采集研究對象的空腹血樣和尿樣，在采血2 h內離心，并將標本存放于-70℃到-20℃的冰箱，2個月內用干冰運輸至PURE-China研究中心實驗室，完成生化指標測定。

隨訪期調查：研究預計在個體入選1年、2年、3年、6年和9年這五個時間點進行隨訪，重新測量危險因素并收集事件。其中1年和2年隨訪僅記錄新發事件，每3年1次的大規模隨訪將通過問卷，詳細調查關鍵變量的變化情況。研究排除了計劃在未來5年遷居及＜35歲的高流動性人口，使高隨訪率成為可能。（1）社區數據：通過“健康服務研究調查問卷”了解社區人群獲取醫療保障的方式，以及他們對待健康問題的態度和意識。（2）家庭數據：通過“隨訪家庭調查問卷”記錄家庭遷居及新增/已故成員情況，并對每位已故成員的死因進行判定[12]；對住戶的家用設備、收支狀況和室內環境進行評估。（3）個體數據：通過“隨訪參與者調查問卷”收集個體的患病及用藥、吸煙、飲酒、膳食和體力活動等情況；對個體進行基本的體格檢查，測量身高、體重、腰圍、臀圍和血壓；在隨訪事件報告表中詳細記錄自前次隨訪起發生的硬終點事件，主要包括心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、癌癥、肺炎、傷害和死亡，記錄事件發生時間、癥狀并獲取診斷證明文件，統一由PURE-China研究組根據標準化定義裁定。

1.4 質量控制

PURE-China研究通過中心化培訓來確保研究質量。研究開始及每次隨訪前，各中心的主要研究者將在北京進行標準化操作培訓，由PURE-China研究組下發印制的研究者手冊和培訓視頻；主要研究者回到各中心后再根據標準化流程培訓其他項目參與人員，力求統一規范化管理，降低研究者偏倚。PURE-China研究組將定期前往各中心進行監察，對研究質量不合格的中心進行重新培訓。另外，加拿大PURE全球研究組也會定期前往我國進行稽查，并召開研究者會議，對研究質量加以規范和控制。研究階段完成后，各中心應將填寫完整的問卷及表格傳真或郵遞至PURE-China研究組，由專人負責數據錄入及邏輯核查，將存在疑問的數據反饋至各中心進行補充和修改，且最終數據庫需由加拿大PURE全球研究組核驗。全球數據庫均具有統一的格式和結構，且每個個體擁有唯一的ID號，可以保證不同問卷及生化檢查結果間的合并。

1.5 統計學方法

PURE-China研究的統計方法主要可分為描述性分析和關聯性分析兩方面：（1）描述性分析，主要用于報告不同研究因素分組下的基線特征。定量資料以均值±標準差描述，定性資料以頻數（百分比）描述。定量資料的組間比較通過成組t檢驗或方差分析實現，定性資料的組間比較通過卡方檢驗實現。為比較不同地區（東部、中部、西部）間的差異，觀察特定指標是否隨經濟水平的上升有趨勢性變化，研究擬采用線性回歸分析（定量資料）或Cochran-Armitage檢驗（定性資料），對變量進行趨勢檢驗。（2）關聯性分析，主要用于評價研究因素對結局的影響。由于PURE-China研究設計及抽樣的特殊性，研究在分析時需考慮社區的聚類效應，因此擬采用多水平廣義線性混合模型，將省市、社區、家庭這3個水平作為隨機效應，個體的居住環境、膳食及營養、社會心理/社會經濟、生活方式這4個維度作為固定效應，調整年齡、性別等潛在的混雜因素，以線性回歸模型（定量資料）或Logistic回歸模型（定性資料）探索研究因素與結局之間的關聯。

2 結果

PURE-China研究自2005年至2009年間進行受試者招募，共納入研究對象46 285人，其中城市22 807人 （49.3%），農村23 478人 （50.7%）。東部地區入選24 807人，其中城市12 232人 （49.3%），農村12 575人 （50.7%）；中部地區入選10 182人，其中城市5 058人 （49.7%），農村5 124人 （50.3%）；西部地區入選11 296人，其中城市5 517人 （48.8%），農村5 699人 （51.2%）。如表1所示。

表1 PURE-China研究的樣本分布

3 討論

PURE研究收集了有關全球社會學因素與主要慢性非傳染性疾病的重要信息[6]，其子研究PUREChina更是首次在中國建立以城鄉社區人群為基礎的大規模慢病隊列。研究預計將累積40萬人年的數據，足以為心血管病危險因素的確定提供足夠的證據支撐。研究的多階段因果鏈假設考慮了的不同經濟地區的不同層面信息，從社會、家庭和個體等多角度出發，評價城市化對慢病的影響。

PURE-China研究無論在研究目的還是研究規模上都具有其獨特性。從研究目的上來說，目前尚未有類似的流行病學調查，將著眼點聚焦于心血管病及其危險因素的成因和變化趨勢上。以往的研究普遍關注疾病本身，多對心血管病的流行病學特征和危險因素進行探討[5]，然而卻鮮少挖掘危險因素的成因和發展，從城市化進程的角度解讀疾病譜的轉變，PURE-China研究則填補了其中的空白。另一方面，PURE-China研究為社區、家庭和個體分別設計了不同層次的問卷，可以從多水平探索疾病發展的因果關系，同時了解關鍵指標在社區和家庭中的聚集性。

從研究規模上來說，PURE-China研究建立了一個覆蓋全中國的長期隨訪隊列，為疾病的病因學推斷提供了夯實的數據基礎。目前國內的慢病調查大多為橫斷面研究，通過抽樣調查的手段了解疾病在某一時點的流行情況，如全國營養調查、全國高血壓抽樣調查、全國糖尿病抽樣調查等[13]，或針對特定省市人群建立的隊列研究，以觀察疾病在該地區的發生和發展[4]。PURE-China研究無論在時間的長度還是空間的廣度上都具有一定的優勢，可以幫助我們綜合了解中國慢病疾病負擔的成因和變化。

綜上所述，PURE-China研究提供了我國城市化進程和心血管病發展的關鍵信息，且設計與方案合理，具有重要的流行病學意義。同時，研究立足于國內外多項前瞻性流行病學研究，研究者具有豐富的組織協調和現場調查經驗，為研究的順利實施提供了充分的保障。盡管研究在研究對象選擇上具有一定的局限性，不能實現完全隨機抽樣，同時為期10年的大規模隨訪也具有相當的難度，但研究已在設計過程中最大程度地保證了數據的質量和人群的代表性，且近年來始終在有條不紊地推進。研究日后還將給出慢病發展的確證性結果，為中國慢病防治政策的制定提供參考依據，以緩和社會發展對健康帶來的不利影響。

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[13] 王隴德. 中國居民營養與健康狀況調查報告之一2002綜合報告.北京：人民衛生出版社. 2005: 3-7.

（編輯：王寶茹）

The Design and Scheme of Chinese Prospective Urban and Rural Epidemiological Study

CHENG Xiao-ru, YAN Ruo-hua, BO Jian, JIA Xuan, DENG Qing, WANG Xing-yu, WANG Yang, SUN Yi, ZHANG Hong-ye, Zhai Yi, ZHAO Wen-hua, YIN Lu, CHEN Chun-ming, LIU Li-sheng, LI Wei (on behalf of PURE-China Investigators ).
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: LIU Li-sheng, Email: llshl@126.com and LI Wei, Email: liwei@mrbc-nccd.com

Prospective study; Design of epidemiological study; Sociology; Medicine

100037北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心血管疾病國家重點實驗室（成小如、嚴若華、伯堅、賈宣、鄧卿、王楊、孫毅、尹潞、李衛）；北京市高血壓聯盟研究所（王興宇、張紅葉、劉力生）；中國疾病預防控制中心（翟軼、趙文華、陳春明）

成小如 助理研究員 碩士 主要研究方向為流行病與衛生統計 Email: chengxiaoru@mrbc-nccd.com 共同通訊作者：劉力生 Email: llsh1@126.com；李衛 Email: liwei@mrbc-nccd.com*共同第一作者：嚴若華

R54

A

1000-3614（2016）11-1088-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.011

（2016-02-25）