陣發性心房顫動患者肺靜脈前庭首次消融術中有或無肺靜脈觸發灶的復發原因分析

蔣敏勇，陳紅武，楊兵，居維竹，張鳳祥，楊剛，顧凱， 酈明芳， 曹克將， 陳明龍

臨床研究

陣發性心房顫動患者肺靜脈前庭首次消融術中有或無肺靜脈觸發灶的復發原因分析

蔣敏勇，陳紅武，楊兵，居維竹，張鳳祥，楊剛，顧凱， 酈明芳， 曹克將， 陳明龍

目的：探討陣發性心房顫動（房顫） 患者肺靜脈前庭首次消融術中有或無肺靜脈觸發灶的復發原因。

方法：共入選181例陣發性房顫患者，男性135例，女性46例，平均年齡（55.0±11.4）歲，平均病史為（64.6±68.5）個月。在三維標測系統指導下行肺靜脈前庭隔離術達到肺靜脈-左心房電學隔離；術后常規程序刺激誘發，若合并室上性心律失?；蛘叻欠戊o脈觸發灶，同時消融。根據術中記錄到肺靜脈電位翻轉并觸發房顫為肺靜脈觸發房顫組（61例），無明確肺靜脈觸發房顫為無肺靜脈觸發房顫組（120例）。出院前所有患者均做常規體表心電圖和動態心電圖檢查，術后1～3個月，6個月分別再行上述隨訪檢查。所有復發患者均接受二次消融。

結果：所有患者術中均成功隔離肺靜脈，但無肺靜脈觸發房顫組中明確有12例為非肺靜脈觸發灶，1例位于左心房頂部，11例起源于上腔靜脈。兩組間的臨床資料比較差異無統計學意義。平均隨訪（36.1±16.4）個月，首次消融術后，與無肺靜脈觸發房顫組相比，肺靜脈觸發房顫組復發房顫率差異無統計學意義（22.9% vs 33.3%，P=0.15）。二次手術中，無肺靜脈觸發房顫組中12例患者均再次隔離肺靜脈，其中1例術中發現同時存在上腔靜脈觸發灶。肺靜脈觸發房顫組中，36例接受再次隔離，靜脈點滴異丙腎上腺素及“彈丸式”注射三磷酸腺苷時，16例患者共誘導出17處房顫觸發灶，2例起源于肺靜脈，15例為肺靜脈之外（其中12例為上腔靜脈起源，2例起源于冠狀靜脈竇，間隔處起源1例） 。二次術后仍有15例復發，其中2例接受三次手術，觸發灶分別位于左心房間隔與冠狀靜脈竇，1例患者四次手術，觸發灶位于左心房后壁。二次消融術后，肺靜脈觸發房顫組的成功率明顯高于無肺靜脈觸發房顫組（95.1% vs 84.1%， P=0.03）。但肺靜脈觸發房顫組的非肺靜脈觸發灶的比例明顯低于無肺靜脈觸發房顫組，兩組比較差異有統計學意義（1.98% vs 22.5%，P＜0.001）。

結論：明確肺靜脈觸發灶者，復發的主要原因是左心房肺靜脈傳導的恢復。無明確肺靜脈觸發者，主要原因是非肺靜脈觸發灶，常需要額外的消融。

心房顫動；導管消融術

Objective: To explore the reason for atrial fbrillation (AF) recurrence in patients with or without pulmonary vein (PV) triggers during primary circumferential PV atrium isolation.

Methods: A total of 181 patients with paroxysmal AF were enrolled including 135 male with the mean age of (55.0±11.4) years and mean medical history of (64.6±68.5) months. Circumferential PV atrium isolation was performed under the guidance of 3-D mapping system. Post-operative conventional programmed stimulation was performed and additional ablation was conducted at the same time if the patients combining supraventricular arrhythmia or non-PA triggers. According to operation records, the patients were divided into 2 groups: PV incurred AF group, n=61 and Non-PV incurred AF group,n=120. All patients received ECG, dynamic ECG before discharge and they were followed-up at (1-3) months and 6 months after operation. The patients with AF recurrence would receive the second ablation.

Results: All patients had successful PV isolation. In Non-PV incurred AF group, 12 patients had clear non-PV triggers, 1 located at the roof of left atrium and 11 originated from superior vena cava. Clinical information was similar between 2 groups. During (36.1±16.4) months follow-up period, AF recurrence rates were similar between 2 groups (22.9% vs 33.3%), P=0.15. During 2ndablation, in Non-PV incurred AF group, 12 patients received re-PV isolation and superior vena cava trigger was found in 1 patient; in PV incurred AF group, 36 patients received re-PV isolation and 17 triggers were found in 16 patients including 2 originated from PV and 15 at outside of PV as 12 originated from superior vena cava, 2 from coronary sinus and 1 from septum. There were 15 patients with AF recurrence after the 2ndablation and 2 of the received 3rdprocedure, the triggers located at left atrial septum and coronary sinus respectively; 1 patient received 4thablation and the trigger located at the rear wall of left atrium. After 2ndablation, the success rate in PV incurred AF group was higher than Non-PV incurred AF group (95.1% vs 84.1%), P=0.03; while the ratio of non-PV triggers was lower in PV incurred AF group (1.98% vs 22.5%), P＜0.001.

Conclusion: In patients with clear PV triggers, the major cause of AF recurrence was the recovered conduction from LA to PV; in patients without clear PV triggers, the major cause of AF recurrence was non-PV triggers and they usually need additional ablation.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1093.)

陣發性心房顫動（房顫）的發生絕大多數來源于肺靜脈[1-3]，點狀消融或節段性隔離肺靜脈后能夠根治約70%藥物治療無效的陣發性房顫[1-3]；預測陣發性房顫首次消融術后復發的因素包括左心房內徑、房顫病程以及非肺靜脈觸發灶等[4-7]；部分研究提示，約85%～90%的房顫復發患者是由于是左心房-肺靜脈傳導恢復，再次隔離能夠增加成功率[8-10]。本研究主要分析首次消融術中有或無肺靜脈觸發灶的復發原因。

1 資料與方法

臨床資料：2009-09至2014-09期間共入選江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）181例有癥狀而抗心律失常藥物（2.3±1.1）種治療無效的陣發性房顫患者，男性135例，女性46例，平均年齡（55.0±11.4）歲。平均病史為（64.6±68.5）個月。其中34例患者有原發性高血壓，4例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，1例既往有腦栓塞病史。排除標準：合并嚴重器質性心臟病的患者。入選患者的左心房直徑及左心室射血分數分別為（37.6±5.1）mm和（63.9±5.3）%。所有患者術前均簽署知情同意書。

術前準備：所有患者術前均應用華法林抗凝，調整藥物劑量達到國際標準化比值2.0～3.0后繼續抗凝3周；術前3天改用低分子肝素5000 IU，皮下注射，一天兩次，手術當天停用1次；術前一天常規檢查經食管超聲心動圖排除左心耳血栓。術前6 h禁食。

電生理檢查：術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，服用胺碘酮者至少停用2個月。常規行經食管超聲心動圖排除左心房血栓。局部麻醉后，常規穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈,分別置入10極及4極標測導管至冠狀靜脈竇、右心室心尖部穿刺房間隔，置入2支SWARTS-SL1長鞘至左心房。穿刺房間隔成功后，常規給予肝素抗凝，并維持部分活化凝血酶原時間（ACT）在250～300 s之間。經多用途導管分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。一根長鞘置入環狀標測電極，另一根長鞘置入冷鹽水消融導管進入左心房進行標測和導管消融。使用電生理儀記錄心內電圖。

導管射頻消融：在竇律或者房顫節律下，鹽水灌注導管沿擬定消融線逐點消融[8]；方法如前所述，但采用單環狀標測電極（Lasso）技術。穿刺房間隔成功后，分別行右側和左側肺靜脈造影，在CARTO或EnSite-Velocity三維標測系統指導下構建冠狀靜脈竇，左心房、肺靜脈及左心耳構型。模型構建成功后，于肺靜脈開口外0.5～1.0 cm處設置消融線徑，消融能量設置為心房前壁35 W，43℃；心房頂部及后壁設置為30 W，43℃每點消融時間30～60 s，冷鹽水流速為17 ml/min，直至局部電壓幅度下降70%以上或局部電位消失。在消融時，環狀標測電極置入上肺靜脈記錄肺靜脈電活動，消融隔離上肺靜脈后，將環狀標測電極置入下肺靜脈驗證有無隔離。完成右側環形消融后，再將Lasso電極置于左側肺靜脈指導消融。肺靜脈前庭隔離的消融終點為：所有肺靜脈電位消失且肺靜脈電位不能傳入左心房。

雙肺靜脈隔離后，將Lasso電極置入上肺靜脈，消融導管置入同側下肺靜脈，靜點異丙腎上腺素（4 μg/min維持），觀察5 min后，靜脈“彈丸式”推注三磷酸腺苷（ATP）驗證雙側的肺靜脈傳導無恢復，若恢復傳導，再次消融[11]。并重復上述步驟，直至隔離；同時將程序刺激排除其他合并的室上性心律失常，如合并其他心律失常，同時消融。術后常規程序刺激誘發，若合并室上性心律失?；蛘叻欠戊o脈觸發灶，同時消融隔離肺靜脈，根據術中記錄到肺靜脈電位翻轉并觸發房顫為肺靜脈觸發房顫組61例，無明確肺靜脈觸發房顫為無肺靜脈觸發房顫組120例。

術后隨訪：所有患者術后均給予先前無效的抗心律失常藥物3個月。術后所有患者均繼續使用低分子肝素抗凝5天，第2天加用華法林，并應用至3個月，同時定期復查國際標準化比值維持在2.0～3.0之間。出院前所有患者均做常規體表心電圖和動態心電圖檢查，術后1個月、2個月、3個月、6個月分別再行上述檢查。有癥狀者隨時門診就診復查心電圖。

所有復發患者均接受二次消融。房顫復發的定義為：經過3個月的空白期后，任何時期通過心電圖或者動態心電圖記錄到超過30 s的房性心律失常。二次手術中，先探查肺靜脈，如果肺靜脈傳導恢復，重新隔離。之后，靜脈點滴異丙腎上腺素及程序電刺激誘發心律失常。如果誘發房性心動過速或者其他室上性心律失常，同時消融這些合并的心律失常，或者三維標測指導下結合拖帶標測技術制定消融策略。

統計學方法：所有數據均用SPSS 15.0統計軟件處理。連續變量用均數±標準差表示。 連續變量的組間比較應用Mann-Whitney t檢驗。分類變量應用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

導管射頻消融： 181例陣發性房顫患者術中均成功隔離肺靜脈。但無肺靜脈觸發房顫組中有12例為非肺靜脈觸發灶，1例位于左心房頂部，11例起源于上腔靜脈。兩組患者的基本臨床資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05, 表1） 。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

并發癥： 2例患者術中發生心臟壓塞，經心包引流后好轉；1例患者術后出現血胸，經引流后好轉。2例患者術后出現假性動脈瘤，1例患者出現動靜脈瘺，均經保守治療后好轉。

隨訪結果：平均隨訪12～72（36.1±16.4 ）個月。（1）首次消融術后，肺靜脈觸發房顫組及無肺靜脈觸發房顫組分別有47例及80例患者無房顫復發。（2）181例復發的54例患者中，肺靜脈觸發房顫組及無肺靜脈觸發房顫組分別有14例及40例。與無肺靜脈觸發房顫組相比，肺靜脈觸發房顫組復發率無明顯統計學差異（22.9% vs 33.3%，P=0.15）。（3）二次消融：①肺靜脈觸發房顫組中，12例/14例患者在停用抗心律失常藥物5個半衰期后接受了二次消融。所有患者均存在“罪犯”肺靜脈傳導的恢復；10例/12例（83.3%）患者的左側肺靜脈傳導恢復，8例/12例（66.6%）患者的右側肺靜脈傳導恢復，再次隔離肺靜脈，其中1例術中同時發現上腔靜脈觸發房顫（圖1、2），二次消融術后仍有1例復發房顫。②無肺靜脈觸發房顫組中，二次消融的36例/40例患者，26例/36例（72.2%）患者的左側肺靜脈傳導恢復，18例/36例（50%）患者的右側肺靜脈傳導恢復，再次隔離后，靜脈點滴異丙腎上腺素及“彈丸式”注射ATP時，16例患者共誘導出17處房顫觸發灶，2例起源于肺靜脈，15例為肺靜脈之外（其中12例為上腔靜脈起源，2例起源于冠狀靜脈竇，間隔處起源1例）。二次術后仍有15例復發，其中2例接受三次手術，觸發灶分別位于左房間隔與冠狀靜脈竇，1例患者四次手術，觸發灶位于左心房后壁。

圖1 一例典型患者的心電圖

圖2 同一患者的心電圖

二次消融術后，肺靜脈觸發房顫組的成功率明顯高于無肺靜脈觸發房顫組[95.1%（58例） vs 84.1%（101例）， P=0.03）]。然而，肺靜脈觸發房顫組的非肺靜脈觸發灶的比例明顯低于無肺靜脈觸發房顫組，兩組之間的差異具有統計學意義（1.98% vs 22.5%，P＜0.001）。

3 討論

本研究發現，首次消融術后，肺靜脈觸發房顫組與無肺靜脈觸發房顫組的房顫復發比例相似；二次消融術后，肺靜脈觸發房顫組的成功率明顯高于后者。肺靜脈觸發房顫組中房顫復發的主要原因為肺靜脈傳導恢復，而無肺靜觸發房顫組中，非肺靜脈觸發灶可能是復發的主要原因。

眾多研究提示，絕大多數陣發性房顫起源于肺靜脈[11,12]。肺靜脈肌袖是左心房肌肉組織延伸入肺靜脈，動物實驗的電生理及形態學研究發現肺靜脈內存在類似于竇房結的起搏細胞[13]。Perezlugones等[14]在人的肺靜脈解剖學研究中也發現存在P細胞、移行細胞及普肯野細胞，這類細胞通?？拷戊o脈口部。上述研究提示，肺靜脈的致心律失常基質是絕大多數房顫發作的主要原因，來源于肺靜脈的早搏容易觸發房顫。De Greef等[15]的研究發現，術中明確肺靜脈觸發灶的患者，術后房顫的復發率明顯增高，二次手術發現，所有的“罪犯”肺靜脈均恢復傳導，這提示左心房肺靜脈雙向傳導阻滯的重要性[16]。我們的研究同樣發現，肺靜脈觸發房顫組復發患者均存在左心房肺靜脈傳導的恢復；然而，我們的研究發現單次消融術后肺靜脈觸發房顫組的復發率明顯降低；主要原因為本研究術后常規采用靜脈點滴異丙腎上腺素并推注ATP驗證有無肺靜脈傳導的恢復。值得注意的是，雖然明確為肺靜脈觸發，但肺靜脈觸發房顫組復發率仍達到22.9%。其中原因可能與術后觀察時間較短相關，有研究發現[17]，陣發性房顫隔離術后，肺靜脈傳導恢復的比例為50%，觀察至30 min時，傳導恢復的比例為33%，而觀察1 h后，仍有17%的肺靜脈出現傳導恢復，這也可能是本研究中肺靜脈觸發房顫組中復發比例較高的原因。

非肺靜脈觸發灶除起源于腔靜脈外[18]，也起源于心房肌細胞；消融這些觸發因素同樣根治房顫[19]，非肺靜脈觸發灶可起源于左心房后壁，上腔靜脈，界嵴，Marshall韌帶，冠狀竇以及間隔等[6,7,20]。Lin等[6]研究顯示240例房顫患者中，28%的病例存在非肺靜脈觸發灶。此外，非肺靜脈觸發灶的不可預測，發生部位的不確定性或者術中不顯現，這也可能是無肺靜脈觸發房顫組部分患者需要多次消融的主要原因。本研究中，非肺靜脈觸發灶分布在腔靜脈，如上腔靜脈、冠狀靜脈竇；同樣也分布在心房肌細胞，如左心房頂部、后壁及間隔等。此外，肺靜脈前庭隔離后即刻應用異丙腎上腺素后誘發的非肺靜脈觸發灶很少，但是二次手術的時候，應用異丙腎上腺素時，常能夠觀察到異位觸發灶，這與Yamaguchi等[21]的研究結果相似。但確切機制還不太清楚，可能與單次應用異丙腎上腺素誘發的比例較低有關；而二次手術時，更關注無肺靜脈傳導恢復患者的非肺靜脈觸發灶，會增加其應用次數及應用劑量。

最近，Di Biase等[7]的多中心大樣本研究發現，房顫首次消融術后的復發患者中，27%存在左心耳起源的觸發灶（合并或不合并其他非肺靜脈觸發灶），其中8.6%僅存在左心耳起源的觸發灶。本研究中并沒有發現相同部位起源的觸發灶，可能是本研究的樣本量較小，沒有入選非陣發性房顫有關。此外，本研究還發現，1例肺靜脈觸發灶患者同時合并存在上腔靜脈觸發灶，這類患者的電生理特征及其原因，還需要進一步研究。

本文局限性：第一，術后觀察時間較短，研究顯示術后30 min仍有肺靜脈傳導恢復，這可能是肺靜脈觸發房顫組患者中房顫復發的主要原因。第二，本研究僅入選陣發性房顫患者，并不能說明總體房顫人群的非肺靜脈觸發灶情況。第三，本研究只是回顧性研究，只解釋部分患者的房顫發作原因，并不能解釋絕大多數無肺靜脈觸發灶而消融術后無復發患者的電生理特性。第四，本研究沒有在術前應用藥物來明確觸發灶部位?？傊鞔_肺靜脈觸發灶者，復發的主要原因是左心房肺靜脈傳導的恢復。無明確肺靜脈觸發者，主要原因是非肺靜脈觸發灶，常需要額外的消融。

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（編輯：梅平）

Analysis of Atrial Fibrillation Recurrence in Patients With or Without Pulmonary Vein Triggers During Primary Circumferential Pulmonary Vein Atrium Isolation

JIANG Min-yong, CHEN Hong-wu, YANG Bing, JU Wei-zhu, ZHANG Feng-xiang, YANG Gang, GU Kai, LI Ming-fang, CAO Ke-jiang, CHEN Ming-long.
Department of Cardiology, Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangyin (214400), Jiangsu, China
Corresponding Author: CHEN Hong-wu, Email: chw2003_0_79@163.com

Atrial fbrillation; Catheter ablation

214400 江蘇省江陰市中醫院 心內科（蔣敏勇） ；江蘇省人民醫院 （陳紅武、楊兵、居維竹、張鳳祥、楊剛、顧凱、酈明芳、曹克將、陳明龍）

蔣敏勇 副主任醫師 學士 主要研究方向為心律失常 Email： jiangminyongyi@sina.com 通訊作者：陳紅武 Email：chw2003_0_79@163.com

R541.4

A

1000-3614（2016）11-1093-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.012

（ 2016-02-03）