壓迫法阻斷頸內靜脈預防PICC置管術中導管異位效果的Meta分析

鄭艷 李莉 秦碧勇

(湖北醫藥學院附屬人民醫院1.護理部；2.神經內科，湖北 十堰 442000)

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·論 著·

壓迫法阻斷頸內靜脈預防PICC置管術中導管異位效果的Meta分析

鄭艷1李莉1秦碧勇2

(湖北醫藥學院附屬人民醫院1.護理部；2.神經內科，湖北 十堰 442000)

目的 對已發表的文獻采用Meta分析方法系統評估壓迫法阻斷頸內靜脈預防PICC置管時導管異位的效果。方法 計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、重慶維普數據庫、PubMed等中英文數據庫，檢索關于壓迫法阻斷頸內靜脈預防PICC患者置管時導管異位頸內靜脈的臨床隨機對照試驗，按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料并評價納入研究的質量后采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，計算合并OR值及其95%CI，并進行發表偏倚評估及敏感性分析。結果 Meta分析共有10項符合條件的研究納入，共有1 263例通過B超引導下壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入手術和1 261例通過傳統的“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入手術。Meta分析結果表明：壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入比常規“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入顯著降低了PICC置管術中導管異位頸內靜脈發生率[OR=0.24，95%CI(0.14，0.42)，P<0.01]。 結論 通過B超引導采用壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入，可降低PICC導管置入手術中導管尖端異位發生率，尤其是頸內靜脈導管尖端異位發生率，在當前的證據下可推薦臨床使用。

經外周靜脈置入中心靜脈導管； 壓迫法； 頸內靜脈； 導管尖端移位； 腫瘤化療； Meta分析

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是靜脈輸液通道，臨床常用于對院內、外患者的輸液[1-2]，該通道可有效減少重復靜脈穿刺及化療藥物或高滲性液體對血管的刺激，具有操作安全、簡便的特點，是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一[3-6]。PICC為深靜脈置管，其導管尖端異位率高達34.2%[7]，且置管過程中可因操作者的原因及患者的體質、病情、自身血管狀況等因素，導致導管尖端異位入頸內靜脈、腋靜脈、胸廓內靜脈、奇靜脈、鎖骨下靜脈等，其中，導管尖端異位入頸內靜脈發生率最高[8]。而導管尖端異位入頸內靜脈后若不及時正位，可導致后顱神經損傷、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥[1，9-13],致二次置管、導管不穩定及留置時間短，或在多次調整中導致局部感染[14]。

目前，國內外對于PICC導管置入術中導管尖端異位尚無有效的預防方法，主要是借助數字化胃腸X光機、放療模擬定位機、二維及彩色多普勒超聲等儀器透視下穿刺[5,9,15-19],這些方法在一定程度上增加了患者的經濟負擔，同時也對操作者和患者有輻射。現在臨床常規使用偏頭法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入，以預防導管尖端異位，但這種方法也存在一定的局限性，患者如果不能有效地配合，體位不正確，頭頜未能向肩部靠攏，頸靜脈與鎖骨下靜脈夾角未能形成銳角，導管頭端易誤入頸內靜脈。據文獻報道，偏頭法配合PICC導管置入術，術中導管尖端異位入頸內靜脈的發生率高達17.95%[20]。

近年來，有研究者對壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入預防術中導管尖端異位的效果進行了探討，但這些研究的質量和效果缺乏統一的系統評價和薈萃分析。因此，我們就公開發表的有關壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入預防PICC導管置入術中導管尖端異位入頸內靜脈效果的文獻進行Meta分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 我們通過系統和電子檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrang library、中國國家知識總庫、CBD，檢索時間從各數據庫建立至2015年5月。檢索有關壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入與傳統“偏頭法”配合PICC導管置入預防術中導管尖端異位的相關研究。主要參考書目中教科書、評論文章、論文以及其他潛在的、合格的研究。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)納入研究的設計類型為壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入與傳統“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入預防術中導管尖端異位的隨機對照研究(RCT)、半隨機對照研究(CCT)。(2)研究對象為大于18歲的成年PICC置管患者。(3)試驗組采用指壓法或指壓法與其他方法相結合的方式阻斷頸內靜脈配合PICC置管，對照組采用傳統的“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC置管。(4)所有患者PICC置管后均經X線拍片觀察導管尖端位置。(5)結局指標為患者PICC導管置入術中導管異位頸內靜脈的發生率。(6)對同一作者的重復發表文獻，選擇質量最高且樣本量最大的一篇文獻。(7)文獻數據完整或根據報告結果能推算出分析所需數據。

1.2.2 排除標準 (1)未涉及對照組的文獻。(2)重復報告、質量差、信息太少及無法利用的文獻。(3)用中文及英文以外語種報道的文獻。(4)綜述。(5)雖為RCT，但采用自身對照。(6)未提供受試者基本信息或干預措施相關信息的研究。(7)以志愿者、健康人為對照組。

由兩名獨立的研究者采用標準的形式閱讀文獻標題和摘要，對每一項研究提取以下信息：第一作者姓名、發表時間、所在國家或地區、研究對象(納入排除標準、分組方法、組別、樣本量)、干預(科研場所、干預時間、隨訪時間、病例流逝率和流失的原因、詳盡的干預措施)、結局指標(指標名稱、數據類型、評價時間及相應值)、統計學方法、作者結論及提取者評價。

1.3 文獻質量評價 本研究納入的文獻都是RCTs，采用澳大利亞JBI循證實踐中心采用的Jadad Scale評分標準對文獻進行評價，評價內容包括：(1)基線可比性。(2)隨機方法是否正確。(3)是否采用盲法。(4)是否做到分配隱藏。(5)是否采用意向治療分析。(6)對退出或失訪的報道，包括失訪人數和原因。基于上述標準將文獻分為三個等級：A級(低度偏倚)、B級(中度偏倚)、C級(高度偏倚)。

1.4 文獻篩選和資料提取 本研究由兩名研究者以互盲的形式閱讀文獻題目和摘要，對難以確定是否納入本研究的文獻咨詢專家并征求第三方意見解決。按統一的資料提取表提取以下資料：(1)文獻基本信息。(2)兩組患者的基線情況。(3)納入研究的方法學質量。(4)實驗組和對照組的干預措施。(5)結局指標。

1.5 統計學方法 采用國際Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析，壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入比較傳統“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入術中導管尖端異位頸內靜脈發生率合并效應量選用OR及95%CI[21-22]。首先采用Q檢驗對納入研究進行異質性檢驗，當各個研究間無異質性時(P>0.1)，采用固定效應模型進行合并分析；如統計學分析存在異質性時(P<0.1)，則采用隨機效應模型分析，用I2衡量異質性大小程度；采用漏斗圖(Funnel plot)檢驗是否有發表偏倚；若漏斗圖顯示不對稱，提示存在發表偏倚；若對稱，則不存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機和人工檢索，共檢索到公開發表的有關壓迫法阻斷頸內靜脈對比傳統“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入預防術中導管尖端異位的文獻84篇。我們閱讀了標題、摘要和全文檢索的所有文章。最后，9篇文章被納入本研究，其中1篇文獻[20]報道了兩種“壓迫法”與“偏頭法”對比，為了減少發表偏倚的可能，不予以排除，當做兩項研究處理，最終納入設計良好的隨機對照試驗10項,其中7項RCT研究來自6篇文獻，3項CCT研究來自于3篇文獻。最終試驗組1 263例，對照組1 261例PICC置管患者被納入分析。納入分析研究的文獻基本特征，見表1。文獻篩選流程圖，見圖1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的方法學質量 根據Cochrane協作網提供的偏倚風險評估方法。納入的10個研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚(見圖2和3)。7項RCT研究中均提及“隨機”，其中只有四項研究[11,13,20]描述為使用隨機數字表產生，其余末進行詳細描述。所有的研究均未報道盲法及分配方案隱藏情況(“壓迫法”和“偏頭法”盡管不可能實施術者盲法，但是可以做到患者單盲和評價者單盲)。10項研究均完整報道了研究結果，均無選擇性報道結果，根據文獻信息未能判斷是否存在其他偏倚的可能性,納入文獻的方法學質量評價結果，見表1。

圖2 偏倚風險圖：對所有納入研究產生偏倚風險的項目所占百分比的判斷

圖3 偏倚風險圖：作者對所有納入研究中每個偏倚風險項目的判斷

2.3 壓迫法阻斷頸內靜脈的具體實施方法 納入的10篇文獻均詳細描述了試驗組PICC置管患者實施壓迫法阻斷頸內靜脈的具體步驟：置管操作由兩名護士配合完成；置管過程中當操作者將導管送至鎖骨中段時，操作助手站于患者頭側，將一只手拇指向上，集其他四指力量于患者同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節中內1/2處下壓，用力按壓至最底部，操作者勻速送入導管，當插入體內大于鎖骨中段時，助手停止按壓并松手，操作者繼續勻速送入導管至預測長度。而對照組多使用傳統的“偏頭法”阻斷頸內靜脈，即當操作者將導管送至鎖骨中段時，囑患者頭轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，操作者勻速送入導管，當插入體內長度顯示大于鎖骨中段時，讓患者擺正頭部，操作者繼續勻速送入導管至預測長度。

2.4 Meta分析結果 所納入的10項研究均報道了患者PICC置管術中導管異位頸內靜脈的發生率，將患者“異位頸內靜脈發生率”作為壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC置管預防術中導管異位效果的結局指標，共納入研究對象2 524例，其中試驗組1 263例、對照組1 261例。異質性檢驗結果顯示各研究間異質性差異無統計學意義(χ2=8.14，P=0.52，I2=0%)，故采用固定效應模型進行合并分析，Meta分析結果顯示：“壓迫法”阻斷頸內靜脈配合PICC置管操作與傳統“偏頭法”配合PICC置管操作患者導管尖端異位頸內靜脈發生率差異有統計學意義，試驗組患者導管異位發生率低于傳統組[OR=0.17,95%CI(0.11,0.27)，P<0.01]，見圖4。

圖4 壓迫法阻斷頸內靜脈對PICC置管術中導管異位頸內靜脈的影響

2.5 發表偏倚分析 利用Begg’s test繪制“壓迫法”與“偏頭法”漏斗圖，結果納入的10篇研究完整地出現在圖上，且大多數研究以合并效應量OR值為中心散開分布，呈倒置漏斗型，兩邊分布稍不對稱，進一步進行Egger’ s test檢驗(P=0.001)。以上結果提示納入的10篇文獻不能排除存在發表偏倚的可能性，見圖5。

圖5 頸內靜脈阻斷法對患者PICC導管置入術中導管尖端異位納入文獻漏斗圖

2.6 敏感性分析 采用逐一排出的方法進行敏感性分析，逐一排除任一項研究后， Meta分析的總效應量在剔除前后未發生明顯變化，說明這項研究結果基本可靠。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量 本次納入的10項研究均比較了患者的性別、身高、體重、年齡、病種、置管部位等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間的基線具有可比性。納入研究的方法學質量均屬于B級，納入研究的結局測量指標比較集中，Meta分析時同質性較高。3.2 壓迫法阻斷頸內靜脈對PICC置管時導管異位的影響 頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經常處于開放狀態[27]，為導管誤入提供了解剖上的便利。袁麗等[9]在PICC導管置入手術時采用導管快到達肩關節位置時，助手指導患者做深呼吸動作，置管者觀察患者胸腹起伏情況，見患者胸腹明顯抬起時開始勻速送管，見胸腹部下降時立即停止送管，一個呼吸周期即為一個送管周期，導管尖端異位發生率為1.57%，但是導管置入手術中需要患者熟練呼吸配合，在送管期間若患者咳嗽或打噴嚏，則需立即停止送管，而且要根據患者的呼吸節奏經過若干個周期才能將導管送至預定長度，不利于危重、呼吸障礙或不適宜做深呼吸的患者。張秋艷等[10]采用在送導管至肩部位置時，穿刺側上肢向頭部靠攏呈20°～30°，導管尖端異位發生率為2.32%，并且術中需要隨著手臂位置的變化而改變原來鋪設的無菌區，不利于減少意外污染。呂玉芳等[12]在PICC導管置入手術時讓患者取半坐臥位，導管尖端異位發生率為4.4%，由于此法的原理為依靠重力的作用，增加導管向下行進的概率，以減少導管尖端異位，故僅能預防走向朝上的靜脈分支內的異位；該研究采用B超引導壓迫阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入手術，相比傳統的”偏頭法”配合PICC導管置入手術顯著地降低了導管異位頸內靜脈發生率。分析主要的原因可能為：第一，PICC導管置入前通過B超儀可直接評估血管的部位、走向、充盈度，避免了助手不熟悉頸內靜脈的解剖位置而導致按壓不到位；第二，由助手協助完成，無需患者配合，使患者處于放松狀態，更利于置管者送入導管。

Meta分析研究結果顯示：壓迫法阻斷頸內靜脈較傳統“偏頭法’阻斷頸內靜脈顯著降低了PICC置管術中導管尖端異位頸內靜脈發生率。可見壓迫法阻斷頸內靜脈配合PICC導管置入預防術中導管尖端異位有顯著的效果，有助于提高一次導管置入的成功率，避免反復送管導致靜脈炎的發生，減輕了患者的痛苦和負擔，節省了護士調整導管的時間，提高了工作效率。

3.3 研究的局限性及對未來的啟示 本組研究雖然系統科學地設計了研究方案，但仍存在一定的局限性：(1)本次研究檢索了英文文獻，但經檢索后納入的10篇為中文，0篇為英文(分析原因：可能因為“壓迫法”為近幾年國內首創，尚處于推廣階段，國外目前也無相關病例報道)。(2)統計分析中漏斗圖分布稍不對稱，不能排除納入的文獻有發表偏倚的可能性，可能影響結果的外推性。此外 ，受研究樣本量的限制及研究設計的局限性，使得對研究結果的可靠性尚需要大樣本、高質量的研究予以證實。

本Meta分析結果顯示：“壓迫法”相比“偏頭法”阻斷頸內靜脈配合PICC置管操作能夠降低患者術中導管異位頸內靜脈發生率和導管尖端總異位發生率，但鑒于本研究存在的局限性，故建議臨床推廣慎重選擇；同時，建議未來的研究者嚴格按照CONSORT標準[29]設計大樣本、高質量的研究進行進一步的論證“壓迫法”阻斷頸內靜脈配合PICC置管預防術中導管異位的有效性。

[1] Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nursing Standard，2003,17(44)：39.

[2] Pittiruti M,Emoli A,Porta P,et al.A prospective,randomized comparison of three different types of valved and non-valved peripherally inserted central catheters[J].The Journal of Vascular Access,2014,15(6):519-523.

[3] Lassen K，Christensen AH，Revhaug A，et a1．A completely nurse-driven PICC-line service in a surgical ward：A prospective audit of the implementation-phase in unselected patients[J]．Clin Nutr,2006,25(3)：541-542．

[4] Paauw JD，Borders H，Ingalls N，et a1．The incidence of PICC line-associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants[J].J Parenter Enteral Nutr,2008,32(4)：443-447．

[5] Wang D，Amesur N，Shuklal G，et al.Peripherally inserted central catheter placement with the sonic flashlight：initial clinical trial by nurses[J].JUltrasound Med，2009，28(5):651-656.

[6] Evans RS, Linford L H，Sharp JH，et al.Computer identification of sympto matic deep venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters[J].AMIA Symposium, 2007(11)：226-230.

[7] DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et aI.Tip position of long term central venous access devices used for parenteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5)：382-387．

[8] Trerotola SO，Thompson S，C hittams J，et al.Analysis of tipmalposition and correction in peripherally inserted centralcatheters placed at bedside by a dedicated nursing team[J].JVasc Interv Radiol，2007,18(4):513-518.

[9] 袁麗,陸勤美,王翠蘭,等,呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用[J],中華護理雜志,2014,49(4):498-502.

[10] 張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預防[J].解放軍護理雜志,2009,26(12B):55-56.

[11] 胡倩,宋敏,李雪玉,等.3種頸部靜脈阻斷法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J].中華護理雜志,2013,48(2):160-162.

[12] 呂玉芳,周小香,王曉珍,等.半坐臥位在預防PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志，2009,24(20):1870-1872.

[13] 雷文蘭,陳華英.超聲引導下頸內靜脈阻斷法預防經外周靜脈置入中心靜脈導管異位頸內靜脈的效果觀察[J].華西醫學,2013,28(3):447-448.

[14] 宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用[J].解放軍護理雜志，2003,20(1):50-51．

[15] 李英,胡君娥,劉江澤.數字化胃腸X光機在糾正PICC異位及定位中的應用研究[J].護理研究,2010,24(34):59-61.

[16] 萬永慧,彭剛剛,陳三妹,等.放療模擬定位機在PICC導管異位中的應用[J].醫療衛生裝備，2010,31(2):81-82.

[17] 胡君娥,龔蘭,趙東娥,等.二維及彩色多普勒超聲在糾正PICC導管異位中的應用研究[J].護理研究，2008，15(9)：68-70.

[18] Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T，et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children：initialcatheter tip position1[J].Radiology，2005，234(3)：887-892.

[19] Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[M].杭州：浙江大學出版社，2007：95-98．

[20] 丁超.危重老年患者PICC置管時的個體化體位策略[J].護士進修雜志，2013，28(20)：1891-1892.

[21] Wan GX,Cao YW,Li WQ，et al.The catechol-O-Methyltransferase Val158Met polymorphism contributes to the risk of breast cancer in the Chinese population:An updated meta- analysis[J].J Breast Cancer,2014,17(2):149-56.

[22] Wan GX,Cao YW,Li WQ，et al.Associations between TLR9 polymorphisms and cancer risk:evidence from an updated meta-analysis of 25,685subjects[J].Asian Pac J Cancer Prev.2014,15(19):8279-8285.

[23] 陳虹,成瑋,楊小紅，等.手法壓迫配合偏頭壓肩預防頸內靜脈導管異位的護理[J].當代醫學，2014,20(29):108-109.

[24] 張繼榮.改良PICC置管術在乳腺癌患者中的應用[J].中國醫藥科學，2011(1):160-162.

[25] 魯華,李霞,董元玲,等.超聲引導下傳統轉頸法和指壓法防治PICC異位效果研究[J].新疆醫學,2015,45(3):344-345.

[26] 姜曉麗,朱明芝.橫斷面按壓聯合血管超聲儀預防PICC導管異位至頸內靜脈的應用研究[J].護理研究,2014,28(5B):1734-1735.

[27] 馬金秀,陶利英.壓迫法在預防PICC導管尖端誤入頸靜脈中的應用[J].護理管理雜志，2013,13(8):603-604.

[28] 徐海萍,孫茹萍,周靖.指壓法配合轉頭低頜降低PICC置管時頸部異位[J].江蘇醫藥，2014,40(17):2089-2090.

[29] Schulz KF,Moher D,Altman DG.CONSORT 2010 Comments[J].Lancet,2010,376(9748):1222-1223

The prevention of catheter heterotopia when PICC catheter using internal jugular vein compression method:A Meta analysis

Zheng Yan, Li Li， Qin Biyong

(DepartmentofNursing,AffiliatedPeople'sHospitalofHubeiMedicalCollege,ShiyanHubei442000)

Objective To evaluate the effect of internal jugular vein compression method to prevent PICC catheter heterotopia by Meta analysis of the published literature. Method We had searched the China academic journal full-text database (CNKI),Chinese science and technology journal full-text database(VIP),Chongqing weipu database and PubMed database in both English and Chinese for the literature related to intervention strategy of internal jugular vein compression method to prevent the PICC catheter heterotopia.According to include and exclude criteria,we screened the literature,extracted the data and evaluated the quality,the Review Manager 5.3 software was taken for analysis．TheORand 95%CIwas calculated to assess the publication bias and analyze sensitivity. Result The meta-analysis included 10 eligible studies,with a total of 1263 cases by pressure method for blocking the internal jugular vein with PICC catheterization procedure and 1261 cases by traditional partial head method for blocking the internal jugular vein with PICC catheterization procedure.The meta-analysis showed that there was significant reduction in the incidence of catheter tip mal-position when pressure method was adapted to block the internal jugular vein corresponding to partial head method for blocking the internal jugular vein.[OR=0.24，95%CI(0.14，0.42)，P<0.01]. Conclusion The results of meta-analysis indicated that pressure method for blocking neck veins can reduce the incidence of catheter tip mal-position，particularly reduce the catheter tip mal-position in internal jugular vein.With the current state of knowledge，finger-pressure method for blocking neck veins can be recommended.

PICC; Pressure method; Internal jugular vein; Catheter tip displacement； Tumor chemotherapy; Meta analysis

湖北省教育廳科學技術研究基金(編號：B2016503)；湖北省教育廳人文社會科學研究基金(編號：16Y124)

鄭艷(1980-)，女，湖北十堰，碩士，主管護師，護理部副主任，研究方向：腫瘤的靜脈治療通信作者：秦碧勇，E-mail：717578625@qq.com

R472,R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.002

2016-03-08)