美國臨床藥師的工作職責及定位

張伶俐，張 揚，曾力楠，陳 敏，歸 舸，5，劉 丹（1.四川大學華西第二醫院藥學部，成都610041；2.四川大學華西第二醫院循證藥學中心，成都 610041；3.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041；4.四川大學華西臨床醫學院，成都 610041；5.四川大學華西藥學院，成都 610041）

·藥事管理·

美國臨床藥師的工作職責及定位

張伶俐1，2，3＊，張 揚1，2，3，4，曾力楠1，2，3，陳 敏1，2，3，歸 舸1，2，3，5，劉 丹1，2，3（1.四川大學華西第二醫院藥學部，成都610041；2.四川大學華西第二醫院循證藥學中心，成都 610041；3.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041；4.四川大學華西臨床醫學院，成都 610041；5.四川大學華西藥學院，成都 610041）

目的：簡要介紹美國臨床藥師的工作職責及定位，為我國發展臨床藥學實踐提供參考。方法：描述性介紹美國藥學服務實踐模式沿革和臨床藥師的工作職責與工作內容，并預測臨床藥師未來發展趨勢。結果與結論：美國臨床藥師自20世紀20年代初起參與為患者提供藥學服務并逐步深入藥物治療管理中，多項研究證實藥師在臨床中的參與降低了藥品不良反應發生率和患者住院風險、提高了患者的治療效果和滿意度等。其工作職責主要包括管理、臨床、教學和科研等，工作內容包括醫囑審核、患者監護與查房、用藥重整、用藥記錄、患者用藥教育以及涉及基礎、臨床與管理的科研工作。臨床藥師未來的實踐領域將由以住院部為主向門診及家庭醫療服務領域拓展。美國臨床藥師實踐模式對我國藥學服務實踐具有一定的借鑒意義。

美國；臨床藥師；工作職責；臨床藥學；藥學實踐

美國是全球臨床藥學發源地，美國臨床藥師在提高患者用藥的安全性、有效性和經濟性方面發揮了重要作用，獲得全球同行認可。美國臨床藥師在工作模式、工作成效、社會認可等諸多方面都為我國臨床藥學發展引領了方向[1]。在美國，臨床藥學實踐始于20世紀20年代初期，此時藥師作為臨床人員開始參與多學科查房[2]。20世紀90年代，美國臨床藥學學會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）通過了首版《藥物治療專家工作指導原則》，作為藥師的工作指南，該指導原則指出：藥師不再只是藥物調配人員，而應是藥物使用專家[3]。全球著名的商業市場研究和咨詢服務機構蓋洛普公司（GALLUP）調查顯示：在美國，藥師在最值得信任人群排名中位列第二，且被公認為是最值得信賴的藥學信息來源[4]。筆者以美國臨床藥師服務模式沿革、工作職責與內容及臨床藥師未來的職業定位、未來發展趨勢為主線，重點介紹臨床藥師在團隊醫療中的作用和地位，以期為我國開展類似工作提供借鑒。

1 美國臨床藥師服務模式演進

1.1 里程碑事件

1966年，加州大學舊金山分校（University of California-San Francisco，UCSF）在Moffit醫院試行建立衛星藥房即“UCSF9樓示范項目”，藥師開始直接參與對患者提供臨床服務的工作，該項目成為此后數十年美國臨床藥學發展的基礎[5]。1997年，ACCP提出并建立了合作藥物治療管理服務模式（Collaborative drug therapy management，CDTM），此后，臨床藥師不斷參與到CDTM團隊中，并在糖尿病、心血管疾病等慢性病的治療管理中發揮了積極作用[6]。2001年后，大多數州立法確認臨床藥師參與臨床的準則，美國參眾兩院都提出希望修改《社會保障法》以確認臨床藥師為醫保患者提供服務的法律地位[7]。2005年，美國臨床藥師全部要求取得藥學博士學位（Pharm.D）方可執業。截至2013年，美國130多所開設臨床藥學專業的高等院校全部實施Pharm.D教育[8]，從此臨床藥師的從業資格更加專業化。

1.2 臨床藥師價值的彰顯

臨床藥師作為醫療服務提供者（Provider status）的角色逐漸得到其他醫務工作者和公眾的認可，其工作價值也在眾多研究中得到肯定。1993年開展的波士頓2家三級醫院重癥監護病房（ICU）臨床藥師工作績效研究結果顯示，有臨床藥師參與治療組查房、完成醫囑審核、提供藥物信息、提供換藥建議、觀察藥品不良反應（ADR）等干預時，可降低66%ADR發生率，醫師對臨床藥師的醫囑干預接受度達95%[9]，顯示了醫師對藥師工作的認可。另外一項2008年的系統評價顯示，臨床藥師直接參與心力衰竭患者的監護治療可顯著降低患者住院風險[10]；2009年的Meta分析發現，臨床藥師的干預比護理干預對患者的血壓控制的影響更大，能顯著提升血壓控制成功的幾率[11]；2014年開展的研究表明，包括有1名臨床藥師參與的多學科的團隊，能提高患者的治療效果和患者滿意度，并降低整體醫療費用[12]。

由此可見，藥師的價值和重要性不斷顯現。藥師在過去的幾十年中已總結出一些患者安全策略且已在實踐中發揮了主導作用。藥師在確保患者能理解并堅持他們的藥物治療方案，按時、按量、按頻次在規定時間內服用方面作用至關重要。同時，在關鍵的治療轉換期，比如患者入院、出院以及患者的整個住院期間，臨床藥師通過為患者提供通俗易懂的藥品信息、監測ADR、提升患者的服藥依從性（Medication adherence），來防止藥品不良事件發生，并幫助患者較早識別可能會危及患者的安全問題等。

1.3 臨床藥師培訓模式的轉變

美國醫院藥師學會（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）籌辦的醫院藥師培訓項目在探索中不斷完善。隨著對臨床藥師需求的增加，培訓人數逐年上升；專業設置也從最初的通科模式逐漸發展為既有專科又有通科的模式，即一年級通科培訓（Postgraduate year one，PGY1）和二年級專科培訓（Postgraduate year two，PGY2）[13]。PGY1主要培養藥師在藥物的使用管理和優化藥物治療方案方面的一般能力，側重培養全科臨床藥師；PGY2是在完成PGY1的基礎上進行的專科培訓，注重培養的深度，側重培養專科臨床藥師，培訓學員可以選擇心臟病學、ICU、急診醫學、實體器官移植、腫瘤學、感染疾病和兒科等各專業領域進行深度學習，尤其注重訓練復雜病例的管理，旨在提高臨床藥師在藥物治療決策方面的專業水平。

2 美國臨床藥師工作職責與內容

因醫師全面掌握藥物專業知識的限制和向患者詳細解釋用藥知識時間的局限，故具藥物專業知識的臨床藥師進入臨床服務十分必要。臨床藥師在醫師與患者之間搭建起了保障患者安全、有效、經濟的使用藥物的橋梁。

美國臨床藥師集中在住院部和門/急診部開展工作。住院部臨床藥師工作主要集中在普通內科、ICU、腫瘤科、器官移植科、新生兒科等，主要從事治療藥物監測（Therapeutic drug monitoring，TDM）和藥物劑量調整等工作。急診臨床藥師承擔用藥重整（Medication reconciliation）等工作，并在急救過程中扮演重要角色，如幾乎參與所有緊急救治、在患者床旁及時為醫師提供藥品選擇和劑量等信息、配置搶救藥物并追蹤藥敏結果，且急診臨床藥師有權直接停用、更換抗生素或對劑量進行調整。門診作為一個提供持續健康監護之所，主要提供預防性治療和慢性疾病的長期治療服務。門診臨床藥師工作內容主要涉及用藥重整、患者用藥教育及用藥管理。在醫師協議授權下，臨床藥師可直接參與患者用藥方案的制訂或用藥選擇，如華法林劑量調整及部分緩解疼痛類藥物以及戒煙輔助用藥等處方全由臨床藥師完成[14]。現以內布拉斯加醫學中心（University of Nebraska Medicine Center，UNMC）為例介紹美國臨床藥師的工作職責與內容。

2.1 工作職責

2.1.1 管理職責 臨床藥師參與臨床治療團隊，與其他醫務人員合作，開展全方位的藥物治療管理，以優化患者治療效果，從而為患者提供高質量、協調一致的、以患者為中心的治療服務，并最終達到保障和提升醫療質量的目的。

2.1.2 臨床職責 ACCP要求臨床藥師要將專業的藥物治療學知識、治療經驗及藥師的判斷力融為一體，以保證患者的藥物治療效果達最佳。臨床藥師作為藥物有效信息和使用建議的第一手資料的提供者，其臨床崗位職責包括發現、解決、預防藥物相關的問題；制訂、實施、交流藥物干預措施；監測藥物治療的質量；提供藥物信息咨詢；促進用藥安全。

2.1.3 教學職責 教學是臨床藥師日常工作的重要組成部分，包括帶教藥學學生及培訓學員；同時為患者和家屬提供用藥方面的教育，改善患者及家屬藥物治療的依從性和對自身健康狀況的認識。

2.1.4 科研職責 盡管臨床藥師的作用不斷拓展，科研工作仍然是臨床藥師職業的重要組成部分。臨床藥師通過提出研究問題，具體執行或參與臨床、轉化及醫療服務研究，并以循證的方法為臨床問題生產最新證據，同時宣傳和推廣影響患者治療質量的研究結果，支持和參與科研和學術活動，促進患者健康和醫療水平的提高。通過開展相關研究，減少用藥錯誤、改善患者預后并有效利用醫療資源等，是鞏固臨床藥師地位的重要手段。

2.2 工作內容

2.2.1 醫囑審核 醫囑審核是臨床藥師的最基本工作，也是保障臨床藥師在醫院地位不可或缺的重要工作。臨床藥師審核醫囑后護士方可執行醫囑，做到事前審核。在UNMC，醫囑審核覆蓋全院科室，且提供24 h的服務。審核范圍包括新醫囑和長期醫囑，出院帶藥醫囑根據臨床科室需求，視情況決定是否需要由臨床藥師對其進行審核。需要重點審核的藥物有血液制品、抗生素等，如氟喹諾酮類、靜脈滴注免疫球蛋白等。

醫囑審核過程中，若發現問題有2種處理方法：（1）調整醫囑，如輸液速度和藥品規格問題；（2）拒絕醫囑，如藥物劑量等問題，該情況下，可以電話聯系醫師更改醫囑。需注意的是，所有修訂都應有記錄備案。

2.2.2 患者監護與查房 患者監護與查房的內容包括：（1）了解患者病情變化，主要是瀏覽病歷，包括查閱實驗室檢查的各項指標、病程記錄以及藥學記錄；（2）整理疾病相關的藥物治療的問題；（3）評估病情進展等，如既往醫療記錄、實驗室檢查指標、影像學檢驗報告等；（4）評估當前藥物治療方案，提出建議；（5）制訂藥學監護計劃，如基于血清肌酐（Scr）的劑量調整方案的患者監護，監護計劃中的監測指標包括Scr、白細胞（WBC）、體溫等。以上內容可通過患者監護表格記錄，內容包括：主訴、既往史；神經系統、呼吸系統、心血管系統、消化系統、內分泌系統、泌尿系統、血液系統情況；營養/電解質；用藥調整；深靜脈血栓的預防；感染因素；手術以及其他信息。通過患者監護表格對患者疾病與治療信息的監測有助于判斷病情進展并對治療方案作出相應調整，凸顯了藥師工作的標準與規范。

UNMC臨床藥師實施有效的查房步驟如下：首先，臨床藥師通過熟悉患者及病情變化（診斷、檢查、醫囑），針對診斷判斷是否需調整用藥，若需要調整則給出建議及理由，若不需要則制訂監護計劃；其次，事先做好準備，通過查閱指南、文獻等自信而篤定地回答來自醫療團隊中其他醫護人員以及患者和家屬的問題，預估可能面臨的問題；最后，給醫師或患者提出建議。

2.2.3 用藥重整 用藥重整是指臨床藥師在患者入院或出院護理過渡時，確認用藥歷史和當前藥物清單的準確性[15]，其內容及流程見圖1。

圖1 用藥重整內容與流程Fig 1 The contents and flowchart of medication reconciliation

用藥重整的主要作用是避免發生潛在重復用藥、藥物相互作用、不良反應等，從而達到提升醫療質量和保障患者安全的目的。其過程要求醫務人員（醫師、護士和藥師）尤其是臨床藥師詳細、準確地了解用藥史，在藥物治療不同階段，詳細全面地記錄患者所服用的藥物、過敏史等，避免患者進入下一階段治療時發生用藥錯誤。用藥重整從真正意義上踐行了“以患者為中心”的理念。

2.2.4 用藥記錄工作 臨床藥師直接在患者病歷中記錄對藥物治療方案的安全性、有效性、經濟性、適用性和依從性等內容的評估結果以優化患者治療方案。臨床藥師的記錄遵從衛生系統、衛生保健機構、門診實踐或藥師供職的藥房采用的記錄標準。在適用情況下，當記錄工作涉及電子病歷、健康信息技術和交換系統，以及電子處方時，需考慮公認標準的記錄格式[16]。

患者的用藥史和既往用藥方案等資料在記錄中必不可少，可采用SOAP（主觀資料、客觀資料、評估和計劃）標準模式來記錄。標準的記錄格式即SOAP模式如下所示。

S：Subjective，主訴、現病史、相關既往史、過敏史、家族史、社會史；O：Objective，重要生命體征、查體、實驗室檢查、藥物濃度、診斷實驗；A：Assessment，基于臨床分析，描述目前病情、當前問題和預后；P：Plan，針對每個問題和建議，提出監護和隨訪計劃。

2.2.5 患者用藥教育 患者用藥教育不局限于口頭教育，尤其當患者用藥情況復雜時，會采取書面形式進行患者用藥教育。如某一對萬古霉素過敏的肝移植患者，出院帶藥品種繁多，出院帶藥清單包括9種口服藥（混懸劑、糖漿劑）和2種注射劑。因藥物品種繁多，涉及的藥-藥相互作用復雜，存在潛在的用藥風險。針對該情況，出院帶藥清單后會附一張患者用藥教育的表格，該表格設計簡潔明了，幾乎涉及所有的用藥注意事項，包括用藥途徑、用藥劑量、用藥具體時間點、用藥禁忌以及用藥后所帶來的收益，尤其是能直觀呈現用藥途徑和劑量，有利于提升患者用藥依從性。

2.2.6 科研 UNMC的科研主要涉及3個層面：（1）基礎研究：臨床藥師參與研究藥物反應個體化差異的遺傳機制，有助于降低藥物毒性風險，明確哪些患者將會有最好的治療效果，收益程度最大，或者淘汰那些對患者療效不佳、容易出現嚴重不良反應的藥品。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準藥品的說明書中越來越多地提供了藥物基因組學方面的信息，使患者獲得最大藥物療效并面臨最小的藥品不良反應危險，這有助于實現藥物治療的個體化。（2）臨床研究：臨床藥師參與臨床診療中干預措施安全、有效、經濟等臨床價值層面的循證評價。循證的評價是臨床證據、個人經驗與患者實際情況在臨床用藥決策中的結合，在藥物療效評價中占據重要地位，因其可最大限度地降低ADR發生率，消除危險因素的同時提高治療有效性。（3）管理研究：臨床藥師通過參與衛生技術評估（Health Technology Assessment，HTA）可系統全面地評價衛生技術的技術特性、臨床安全性、有效性（效能、效果和生存質量）、經濟學特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社會適應性（社會、法律、倫理、政治），為衛生決策者提供科學信息和決策依據，從而更加合理地配置衛生資源，提高有限衛生資源的利用質量和效率。

3 臨床藥師的未來定位和發展

3.1 臨床藥師面臨的挑戰

如何在臨床、教學、科研、管理等多項工作間找到一個平衡的契合點？使各項工作有條不紊是每位臨床藥師面臨的挑戰。此外，如何保證醫師、臨床藥師、護士及其他醫療技術人員的整體協作？如何進一步完善職業晉升的標準、最大化激發工作積極性？如何應對臨床藥師培訓資源緊缺的現狀？如何明確藥事服務收費以體現藥師工作價值？以及如何使臨床藥學教育體系中的知識結構滿足臨床需求？這些都是亟需解決的問題。

3.2 臨床藥師未來的實踐領域

隨著眾多難治性慢性疾病如中風和老年癡呆等在各國疾病構成中所占比重越來越大，且鑒于門診主要提供預防性醫療服務和慢性病的長期治療服務，預計未來臨床藥師的工作模式將由以住院部為主向門診及家庭醫療服務領域拓展。家庭醫療、團隊協作醫療、門診醫療等將是臨床藥師未來的工作發展方向。臨床藥師在家庭醫療中可提供用藥咨詢與用藥教育等有效干預，從而為患者提供便捷的藥學服務。臨床藥師、其他醫務工作者和醫學信息專業技術人員跨領域協作將有助于醫療信息儲存、病例數據積累、病例統計和搜索、檢驗系統實時和過期查詢、異地會診、藥品查詢、開具電子處方等電子醫療工作的開展。

4 結語

“新醫改”形勢下，我國臨床藥學的發展機遇和挑戰并存，優質的藥學服務直接影響醫院整體效能的發揮，這符合當前“新醫改”形勢下醫療事業的發展需求。借鑒美國臨床藥學發展經驗，結合我國自身特點，開展以合理用藥為核心的臨床藥學服務模式，拓展臨床藥師在管理、臨床、教學和科研等領域的工作，確立臨床藥學在醫院的合理地位，提升醫院藥學服務專業價值與技術水平，從而促進臨床藥學學科更好發展。

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（編輯：劉 萍）

Job Responsibility and Career Anchor of Clinical Pharmacists in the United States

ZHANG Lingli1，2，3，ZHANG Yang1，2，3，4，ZENG Linan1，2，3，CHEN Min1，2，3，GUI Ge1，2，3，5，LIU Dan1，2，3（1.Dept.of Pharmacy，West China Second Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Evidence-based Pharmacy Center，West China Second Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；3.Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children，Ministry of Education，Chengdu 610041，China；4.West China Medical School，Sichuan University，Chengdu 610041，China；5.West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To introduce briefly the job responsibilities and position of clinical pharmacist in the United States and provide experiences for developing clinical pharmaceutical care practice of in China.METHODS：The evolving mode of pharmaceutical care practice in the United States were introducted descriptively，and the job responsibilities and contents of clinical pharmacists and future perspectives were described.RESULTS&CONCLUSIONS：In the United States，clinical pharmacists gradually participate in drug therapy management since they provided pharmaceutical care for patients in early 1920’s.Multiple studies confirmed that the participation of clinical pharmacists can reduce ADR and hospitalization risk，and improve therapeutic efficacy and satisfactory degree.The job responsibilities of pharmacists mainly include management，clinic，teaching and scientific research，etc.The job contents include checking the doctor’s advice，offering patient care and pharmaceutical ward round，carrying out medication reconciliation，medication record and medication education，undertaking relative research including basic medicine and clinical and management.In the future，the field of clinical pharmacists will transform from inpatient department to outpatient department and family healthcare service.The pattern of pharmacy practice in the United States can offer valuable experiences and references to pharmaceutical care in China.

United States；Clinical pharmacist；Job responsibility；Clinical pharmacy；Pharmacy practice

R95

A

1001-0408（2016）34-4753-04

2016-09-01

2016-09-28）

＊主任藥師，博士。研究方向：循證藥學。電話：028-85503716。E-mail：Zhlingli@sina.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.34.01