大腸癌：除了開刀還應(yīng)該做些什么？

肇暉

一說起外科醫(yī)生，人們就會自然聯(lián)想到開刀。毫無疑問，不會開刀的醫(yī)生不是外科醫(yī)生，但只會開刀的醫(yī)生未必是一個好的外科醫(yī)生。蔡三軍教授就是這樣一位與眾不同的外科醫(yī)生。盡管每年完成五六百例大腸癌手術(shù)，但除了開刀，他花了大量的時間和精力在探求手術(shù)之外的防治途徑。

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，是第3位常見惡性腫瘤。在中國的城市中，結(jié)直腸癌是第3位常見惡性腫瘤，在農(nóng)村地區(qū)是第5位常見惡性腫瘤。在中國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢，是一類需要重點研究的惡性腫瘤。

如果將手術(shù)治療大腸癌看做是一個點，那么蔡三軍與同道們一起努力思考的是如何將這一個個零散的點規(guī)范起來，劃出完美的線條，并與其它學(xué)科的線條交織起來，組成一個多維立體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，共同抗擊兇險的大腸癌。

警惕陷入技術(shù)陷阱

近年來，結(jié)直腸癌在診斷方面有較大的發(fā)展，各種新技術(shù)、新理念層出不窮，對消化系統(tǒng)疾病的診治產(chǎn)生了革命性的影響，其中表現(xiàn)比較突出的就是內(nèi)鏡的應(yīng)用。內(nèi)鏡在診斷方面的應(yīng)用越來越多樣化，特別是在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、膠囊內(nèi)鏡（CE）、雙氣囊小腸鏡、顯微內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等方面發(fā)展迅速。

更為引人矚目的是它在治療領(lǐng)域的突出表現(xiàn)，在早期胃腸腫瘤治療、膽道疾病治療、胰腺疾病治療、自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）及相關(guān)配套設(shè)施發(fā)展等方面的研究成果顯著。可以說，內(nèi)鏡的發(fā)展讓內(nèi)科和外科之間的界限不再涇渭分明，這要求內(nèi)鏡外科醫(yī)師不僅應(yīng)具有傳統(tǒng)內(nèi)科醫(yī)師的全局性和邏輯性，而且還要擁有外科醫(yī)師的空間想象能力和微創(chuàng)理念。

新技術(shù)的發(fā)展也會帶來一些新問題，蔡三軍說：“比如，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該只適用于早期惡性腫瘤，如果沒有做好判斷就動手，可能會造成腫瘤細胞切除不徹底，甚至導(dǎo)致腫瘤細胞的播散。而一旦內(nèi)鏡手術(shù)失敗，由于破壞了組織，導(dǎo)致后面的補救手術(shù)難度更大。”中國消化內(nèi)鏡在新器械、新技術(shù)的應(yīng)用上基本與世界同步，但我們必須清醒地看到，目前國內(nèi)消化內(nèi)鏡水平與國際還有一定的差距：培訓(xùn)準入、規(guī)范制定和質(zhì)量控制制度等方面還很不健全，消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)落后于技術(shù)的發(fā)展，可完成復(fù)雜、高難內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師較少。如何規(guī)范開展內(nèi)鏡診療，未來仍然面臨很多挑戰(zhàn)。

隨著新器械和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)在大腸外科的應(yīng)用也越來越普及。一般來說，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間短、出血少等優(yōu)點。但任何技術(shù)都有其兩面性，創(chuàng)口小有利于康復(fù)，但也因此造成手術(shù)視野不夠開闊，醫(yī)生的操作往往不及傳統(tǒng)手術(shù)方便快捷，可能造成手術(shù)時間更長，甚至造成病灶切除不徹底。

作為外科醫(yī)生，一方面要接受新生事物，看到新技術(shù)的優(yōu)越性，但另一方面不能唯技術(shù)論，甚至對新技術(shù)設(shè)備表現(xiàn)出一種迷戀的態(tài)度，以至于不知不覺地滑入了現(xiàn)代技術(shù)的陷阱之中。我們在享受現(xiàn)代技術(shù)帶來的巨大物質(zhì)成就的同時，在選擇上也要按照規(guī)范因地制宜、有所取舍，切不可盲目陷入僅僅追求技術(shù)的漩渦。

“遵守規(guī)范很重要”，蔡三軍直言，“不說別的，都照著指南做，基本就已經(jīng)有80分，對患者而言那就是交了一份很好的成績單。美國人按照規(guī)范做可以讓5年生存率達到66%，而我們現(xiàn)在只能達到40%左右的水平，差距很大。很多地方，連規(guī)范都沒做好，還談什么精準化、個體化？”最近六七年的時間，蔡三軍一直致力于將臨床診療指南向全國進行推廣，每年130多次的宣講活動，雖然將他的行程安排得滿滿當當，但他仍然不厭其煩地在各種學(xué)術(shù)會議上強調(diào)。“我就是要說得大家都厭煩了，臉紅了，照著做了，那就是成功。”讓他感到欣慰的是，這種“洗腦”式的宣教總算是起到了一點作用，但要做到全國每家醫(yī)院都規(guī)范，還有很長一段路要走。

依靠合力突破外科天花板

談起近來最熱門的多學(xué)科綜合治療（MDT），腫瘤醫(yī)院算得上是先行者。任何事物都有其天花板效應(yīng)，大腸癌治療也是如此。20世紀90年代以前，可以說腫瘤的治療只有外科手段，但技術(shù)發(fā)展至今天，外科治療進步的空間通道變得越來越狹窄。蔡三軍說：“這就好比跳高，靠人自身的彈跳能力能跳到2米多已經(jīng)很不容易了，即使再苦練，也不可能跳到3米。但如果借助外力，穿上彈簧鞋，或進行撐桿跳，可以輕松跳到5米以上。”

現(xiàn)在臨床上，腫瘤化療、腫瘤放療均被證明了其價值。3期腸癌輔助化療可以使5年生存率提高15%～20%；直腸癌手術(shù)結(jié)合放化療治療，可以減少50%的局部復(fù)發(fā)；而直腸鱗癌，單純用放化療治療，甚至比開刀效果還好。這些不爭的事實讓醫(yī)生們意識到，抗擊腸癌，只靠手術(shù)進行“單兵作戰(zhàn)”的時代已經(jīng)漸漸離去，“協(xié)同作戰(zhàn)”才是個體化治療的最佳出路，MDT應(yīng)運而生。

然而真正能夠從形式到實質(zhì)都能做得很規(guī)范的卻不是特別多。蔡三軍認為最主要的原因是外科、放療科、化療科醫(yī)生或多或少都存在以自我為中心的問題。而在蔡三軍眼里，治療和診斷部門的醫(yī)師們應(yīng)該在大腸癌多學(xué)科綜合診治的平臺上發(fā)揚“三個臭皮匠賽過諸葛亮”的精神進行多學(xué)科協(xié)作。要實現(xiàn)這個目標，每個“作戰(zhàn)單元”需要以大局為重，多學(xué)科協(xié)作組的首席專家猶如部隊總司令，他不能“護短”，一定要站在戰(zhàn)略高度上，制定作戰(zhàn)計劃，該舍棄時要勇于放棄，只有這樣，才能有可能實現(xiàn)戰(zhàn)役的最后成功。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2005年起，成立了12個病種的多學(xué)科綜合診療協(xié)作組。自蔡三軍作為大腸癌多學(xué)科綜合診治團隊首席專家起，他便積極推動此項工作的進程和發(fā)展。總結(jié)成功的經(jīng)驗，蔡三軍認為兩個因素很重要——行政領(lǐng)導(dǎo)的支持和首席專家的影響力。

早期篩查事半功倍

蔡三軍回憶，2005年之后他就非常想把大腸癌篩查做好，而機會也剛好留給有準備的人。2007年他申請到了上海重大項目：大腸癌防治研究，其中的一個子課題，是上海閔行區(qū)七寶社區(qū)大腸癌高危患者早期篩查項目。蔡三軍帶領(lǐng)科室團隊的成員迅速投入到這個社會篩查研究項目中，從2008年起，聯(lián)合閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾控中心以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行大腸癌的早期篩查工作，把腫瘤早發(fā)現(xiàn)的戰(zhàn)場建立在社區(qū)。此項篩查工作由閔行區(qū)疾控中心負責(zé)計劃落實、實施執(zhí)行、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行活動招募、規(guī)范初篩；腫瘤醫(yī)院明確診斷、手術(shù)治療、康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)過近3年的運轉(zhuǎn)和實施，“預(yù)防、診治、康復(fù)”三位一體的良性循環(huán)機制，保證了社區(qū)大腸癌篩查工作有重點、有步驟、有計劃、有質(zhì)量地順利推行，也為腫瘤早發(fā)現(xiàn)社區(qū)模式的建立和探索積累了經(jīng)驗。

2010年項目結(jié)束，共有15 922人完成大便隱血測試，覆蓋率達到90%。其中檢測出陽性2 828人，陽性率17.76%，陽性病人中接受腸鏡檢查的為2 023人，順應(yīng)性71.53%，1 672人腸鏡檢出慢性黏膜炎1 263例，息肉567例，其他189例。隨后，項目組對567例息肉進行病理檢查，檢出癌前病變327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例。癌前期病例檢出率達到1 830/10萬，大腸癌檢出率201/10萬，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達到33%，遠遠高于上海市大腸癌平均早期診斷率11%，起到了早發(fā)現(xiàn)早治療的效果。

基于此項研究成果，促成了上海市“十二五”重大衛(wèi)生服務(wù)項目——對上海50～74歲的大腸癌高發(fā)年齡人群進行普遍篩查，而且全部由政府提供資金，目標篩查400萬人，目前完成270萬人。作為上海發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，腸癌的早期篩查將有助于早期診斷，同時提早鏟除“禍根”，達到事半功倍的效果。

蔡三軍把他的從醫(yī)之路劃分成3個階段，第一個階段是力爭在腸癌手術(shù)方式上做到極致和完美，也就是出最少的血，用最少的時間，完成最大程度的根治；第二個階段是大力推進腸癌多學(xué)科綜合診治模式的建立和推廣，從過去到現(xiàn)在，一直倡導(dǎo)呼吁全國腸癌的診治嚴守規(guī)范和標準。第三個階段就是他目前正在努力身體力行地將大腸癌早診早治從口號變?yōu)榛菝耥椖俊?